Модифікація методу оцінки ефективності лікування хворих із множинними лікворовмісними кістозними ураженнями головного мозку, які супроводжуються внутрішньочерепною гіпертензією, з використанням операційних нейр

Модифікація методу оцінки ефективності лікування хворих із множинними лікворовмісними кістозними ураженнями головного мозку, які супроводжуються внутрішньочерепною гіпертензією, з використанням операційних нейроендоскопів, шляхом введення повітря у окремі лікворовмісні 3 із інтратекальним введенням ренгенконтрастних речовин, які, до речі, мають високу ціну і є різними для комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Також такі дослідження можуть супроводжуватись отриманням артефіціальних даних, за рахунок розповсюдження контрастної речовини за межі ізольованого лікворного утворення через штіхт-канал пункційної голки, або в наслідок швидкого потрапляння контрастної речовини в судинне русло, через гіпертрофовані судини стінки кістозної порожнини, із послідуючим контрастуванням шлуночків мозку за рахунок секреції венозних сплетень. Тому, на цьому етапі лікування, обирається тактика очікування регресу клінічних проявів захворювання та томографічних ознак регресу об'ємного впливу патологічного вогнища на структури головного мозку. У результаті збільшується час перебування хворого у лікарні, а в разі необхідності проведення повторних операцій, з використанням інших методів, їх проведення виявляється невиправдано відстроченим. Тому пошук нових методик оцінки ефективності проведених втручань є актуальним [4]. Задачею винаходу є створення способу післяопераційного контролю досягнення мети операції, що дозволить скоротити термін лікування та своєчасно виявити випадки, які потребують повторного хірургічного втручання, при лікуванні хворих із арахноідальними, інтра-, та паравенрикулярними кістами, окклюзійною гідроцефалією, що супроводжуються внутрішньочерепною гіпертензією. Поставлена задача вирішується тим, що під час проведення ендоскопічної операції здійснюється введення повітря у лікворовмісні порожнини за допомогою шприцу через інструментальний канал ендоскопа, або через катетер, який проведено через інструментальний канал, що дозволяє використати введене повітря як контрастну речовину для післяопераційного контролю ефективності операції об'єднання ізольованих лікворовмісних порожнин, за допомогою магнітно-резонансної, або комп’ютерної томографії. Спосіб виконується наступним чином. Під час ендоскопічного оперативного втручання, після створення штучного отвору в стінці замкнутої лікворної порожнини, в порожнину, яка прилягає (шлуночок, цистерна, кістозна порожнина, або субарахноідальний простір), за допомогою шприцу, вводиться 5-20мл повітря, або через інструментальний канал ендоскопа, або, якщо розмір та розташування отвору не дозволяють провести ендоскоп, за допомогою катетера, який проведено із інструментального каналу через створений в стінці кісти отвір в прилягаючу порожнину. В післяопераційному періоді, на 1-10 добу після операції проводять магнітно-резонансну, або комп'ютерну томографію. Наявність повітря, яке легко диференціюється за допомогою обох методів, в шлуночках мозку, цистернах або в субарахноідальних просторах (в залежності від місця накладення стоми), є безумовною ознакою з'єднання ізольованої порожнини з нормальними лікворними шляхами. Повітря є інертною речовиною, введення якої в лікворовмісні шляхи в об'ємі 5-20мл не супрово 50728 4 джується будь-якими реакціями, також повітря відносно легко розповсюджується по лікворних просторах, однак елімінація його відбувається не так швидко, як елімінація водорозчинних рентгенконтрастних речовин, що дозволяє проводити томографічний контроль навіть через декілька діб. Повітря виконує роль контрасту за рахунок різниці рентгенівського та МР-сигналу між повітрям та рідиною (ліквором) і є універсальним контрастом для обох методів дослідження. Використання повітря, як контрастної речовини, не потребує залучення додаткового інструментарію, або діагностичних та лікувальних препаратів, не потребує додаткових втручань, так як здійснюється під час основного хірургічного втручання, не вливаючи на його тривалість та розвиток ускладнень. Спосіб є високоінформативним та універсальним, дозволяє проводити серії, як комп'ютерних так і МРтомографічних досліджень, оцінюючи динаміку післяопераційного періоду в різні дні, без додаткових втручань. Приклад 1. Пацієнт М, 8 років, дівчинка, була направлена на лікування в дитячу клініку Інституту нейрохірургії, в зв'язку з наявністю арахноідальної кісти супраселлярної цистерни, яка спричиняла компресію дна ІІІ-го шлуночка, та стебла гіпофіза. З особливостей клінічного перебігу важливім є та обставина, що у дівчинки були відсутні ознаки оклюзійної гідроцефалії - прохідність внутрішніх лікворних шляхів, за даними клінічного та МРТ обстежень збережена, єдиним клінічним проявом були ознаки передчасного статевого дозрівання - збільшення грудних залоз, поява овлосіння лобкової ділянки, що супроводжувалося наявністю підвищеного рівня ЛГ та ФСГ в сироватці крові. По даних МРТ супраселлярна цистерна збільшена, дно ІІІ-го шлуночка зміщено до гори, стебло гіпофіза витончено та зміщено до заду. Проведено операцію ендоскопічну вентрікулоцистерностомію дна ІІІ-го шлуночка, під час якої через катетер, якій був проведений через стому дна ІІІ-го шлуночка, в супраселлярну цистерну введено 5мл. повітря. При контрольній МР томографії, яка проведена на п'яту добу після операції, єдина зміна, яку було виявлено, в порівнянні з доопераційним дослідженням, це наявність повітря в порожнині супраселлярної цистерни. Дівчинка виписана до дому на сьому добу після операції. При контрольному огляді через шість місяців - зупинка розвитку ознак статевого дозрівання, нормалізація рівня ЛГ та ФСГ, зменшення розмірів супраселлярної цистерни, дно ІІІ-го шлуночка не зміщене. Приклад 2. Пацієнт К., 7місяців, хлопчик, знаходився на лікуванні в дитячій клініці Інституту нейрохірургії, в зв'язку з наявністю множинних пара- та інтравентрікуллярних кіст обох бокових та ІІІ-го шлуночка, з вираженою атрофією мозкової речовини, та вираженим синдромом внутрішньочерепної гіпертензії, в наслідок перенесеного бактеріального вентрікулліта, менінгоенцефаліта. Проведено ендоскопічне втручання - об'єднання кістозних порожнин правого бокового та ІІІ-го шлуночка, імплантація 5 50728 лікворошунтуючої системи ЛШС-І. Під час операції, враховуючи, спотворену анатомію шлуночкової системи і неможливість веріфікувати об'єднані порожнини, в порожнини, до яких вдалося здійснити ендоскопічний доступ із фрезьового отвору в заднє-тім'яній ділянці праворуч, через інструментальний канал ендоскопа, та за допомогою катетера, введено від 5 до 15мл повітря (всього в чотири порожнини). В післяопераційному періоді відмічено регрес ознак внутрішньочерепної гіпертензії (западіння тім'ячка, змикання швів, зменшення окружності голови на 0,5см), однак при проведені контрольного МРТ дослідження, на третю добу після операції, повітря виявлено лише в кістозних утвореннях правої півкулі та в медіанно розташованій порожнині. Виходячи с цього хворому на п'яту добу проведено повторне втручання ендоскопічне об'єднання кістозних порожнин лівої півкулі з введення в об'єднані порожнини (три) по 5-10мл повітря (при проведенні повторної операції за допомогою ендоскопа в одній з порожнин виявлено повітря, яке було введено при попередній операції). Післяопераційний МРТ контроль, на четверту добу після повторної операції, дозволив виявити повітря у всіх порожнинах, які раніше були ізольовані. При подальшому спостереженні, на протязі півтора року - стійкий регрес клінічних ознак внутрішньочерепної гіпертензії, та зменшення розміру і регрес об'ємного впливу з боку кістозних утворень. Запропонований спосіб післяопераційного контролю був апробований в дитячому відділенні ДУ "Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України". Модифіковане індукованою пневмоцефаліею МРТ та КТ обстеження проводилось 15 хворим. Для порівняння була взята група хворих із 19 пацієнтів, які раніше лікувались без застосування запропонованого способу. Застосування наведеного способу дозволило виявити чотирьох хворих, які вимагали проведення повторної операції, в строки від трьох до семи днів від первинної операції (повторні операцій проведені в строки від п'яти до десяти днів, найбільш показовими були випадки множинних лікворних кіст), в той час як в порівняльній групі повторно проведено п'ять операцій в строки від трьох тижнів до чотирьох місяців (двоє хворих були гос Комп’ютерна верстка А. Крижанівський 6 піталізовані терміново, у важкому стані). Середній термін перебування хворого після операції в досліджуваній групі склав 14 днів, в контрольній - 26 днів. В порівнянні із прототипом, запропонований спосіб має ряд переваг: - не потребує додаткових інвазивних обстежень з інтратекальним введенням контрастних речовин; - речовина, яку використовують в якості контрасту, не викликає алергічних реакцій; - можливість проведення томографічних досліджень багаторазово, після одноразового контрастування; - контрастна речовина - повітря, є універсальним контрастом для всіх видів томографічного обстеження; - дозволяє констатувати досягнення мети операції в ранньому післяопераційному періоді. Література: 1. Д.М. Ростовцев Особенности хирургического лечения арахноидальных кист головного мозга у детей // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2008 г. 2. Б.П. Симерницкий, В.Л. Петраки, А.П. Притыко О тактике хирургического вмешательства при многоуровневой окклюзионной гидроцефалии у детей. // Вопросы нейрохирургии. - 2006 - № 1 стр. 22-25. 3. Ю.А. Орлов, Шаверский А.В., Зинкевич Я.П., Плавский П.Н. Лечение супраселлярной арахноидальной кисты у детей. // Український нейрохірургічний журнал 2005 № 4 стр. 77-80. 4. HarunYildiz, Cuneyt Erdogan, Ramazan Yalcin, Zeynep Yazici, Bahattin Hakyemez, Mufit Parlak, and Ercan Tuncel Evaluation of Communication between Intracranial Arachnoid Cystsand Cisternswith Phase-Contrast Cine MRImaging // J Neuroradiol vol 26 pi 45-151, January 2005. 5. P.Spennato, G.Cinelli,. M.D., C.Ruggiero, M.D., F.Aliberti,MD,.V.Trischitta,M.D., E. Ciantinelli, M.D., and G. Maggi, M.D. Neuroscopic treatment of multylocated hydrocefalus in children. Pediatr Neurosurg V 106 P 29-35 2007. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601