Спосіб оцінки перфузійного резерву головного мозку у хворих з ішемічними ураженнями судин каротидного басейну

Винахід відноситься до медицини та, а саме - до ангіонейрохірургії, неврології. Величина гемодинамічного резерву судин головного мозку є важливим критерієм оцінки подальшого перебігу захворювання у хворих з цереброваскулярною патологією. На протязі перших тижнів після інфаркту визначаються низькі показники цереброваскулярної реактивності в наслідок ураження компенсаторного автоматизму, недостатності колатерального кровопостачання. В цьому випадку параметри гемодинамічного резерву є непостійною величиною та можуть змінюватись з часом по мірі покращання колатерального кровообігу по вілізієвому колу, офтальмічному анастомозу, тощо [1]. Вірність такого положення підтверджується результатами динамічного дослідження 98 хворих у строки 2-58 місяців (в середньому 26міс.) від моменту цереброваскулярного захворювання тим, що у половини випадків відмічено спонтанне покращання гемодинамічного резерву [2]. Прототипом винаходу є спосіб оцінки під час проведення церебральної ангіографії (АГ) стану церебральної гемодинаміки за допомогою фармаконавантаження [3]. Однак суттєвим недоліком даної методики є неможливість визначати дані про стан перфузії мозкової речовини у постраждалих, що більш інформаційне, ніж стан судинного русла. Адже судинне русло головного мозку страждає лише у випадках мікротромбоемболії та стенозування інтракраніальних артерій, що трапляється лише у 7-9%. Перфузія ж тканини головного мозку страждає у всіх випадках НМК по типу і шемії. Ще більш важливо встановити перфузійний резерв у таких хворих, що може асоціюватись з зоною "пенумбри" і мати прогностичну роль в плані перспектив ефективності подальшого лікування та регресу неврологічного дефекту, що утворився. Тому нами для визначення стану церебральної перфузії пропонується застосування однофотонної емісійної томографії (ОФЕТ) з етиленцистеїнатдимером, міченим 99мТс-пертехнетатом (99мТс-ЕЦД), що доповнюється фармаконавантаженням нітратами (нітрогліцерином). Однофотонна емісійна томографія (ОФЕТ) з перфузійними радіодіагностичними речовинами надає унікальну можливість щодо визначення гемодинамічного резерву і, на основі цих результатів, прогнозування подальшого лікування таких хворих. Відомо, що вазодилятація є основним механізмом підтримання кровотоку мозку при зниженні перфузійного тиску в разі стенозу ВСА [4], а відсутність реального збільшення церебрального кровотоку у відповідь на введення судинорозширюючих препаратів обумовлене вже існуючим компенсаторним розширенням судин і вичерпаністю перфузійного резерву [5]. Мета винаходу. Знайти спосіб виявлення та оцінки стану перфузійного резерву головного мозку у хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями судин каротидного басейну за даними ОФЕТ з перфузійними РФП для прогнозування ефективності хірургічного та консервативного лікування у таких хворих, вироблення рекомендацій щодо зміни тактики подальшого застосування ангіотропних препаратів. Дослідження проводилось на однофотонному емісійному томографі "Е.Cam" (Siemens) із застосуванням етиленцистеїнатдимера, міченого 99мТс-пертехнетатом (99мТс-ЕЦД) виробництва "Polatom" (Польща). Радіофармпрепарат активністю 555-740МБк у 5мл фізіологічного розчину вводився хворим у ліктьову вену. Через 5 хвилин проводили ОФЕТ. Кожне дослідження включало збір 64 проекцій при матриці збору 64х64. Реконструкція зрізів проводилась в аксіальній, фронтальній та сагітальній проекціях із застосуванням фільтру Low-Pass Cosine (cutoff 0,7). Повторні дослідження проводились через 3 доби після попереднього, однак радіофармпрепарат вводився через 3-4 хвилини після вживання нітрогліцерину 0,0005г сублінгвально в схожих умовах. Вперше при проведенні навантажувального тесту для визначення стану півкульного та регіонарного мозкового кровотоку в клінічній практиці нітрогліцерин використав Dahl A. et аl. [6] на добровольцях. Був показаний вплив переважно на великі інтракраніальні судини, що викликає дилятацію стовбура середньої мозкової артерії. Показники мозкового та регіонарного церебрального кровотоку при цьому у здорових піддослідних залишаються незмінними [7]. Препарати нітрогліцерину володіють швидкою міотропною та спазмолітичною дією і безпосередньо розслаблюють м'язи судин, мають, також, центральний вплив, що гальмує симпатичний судинний тонус. Дія його поширюється на коронарні, церебральні, перитонеальні судини. Серед переваг застосування цього фармпрепарату слід відмітити пероральний шлях його введення, швидкість дії (2-5 хвилин) та відсутність ускладнень при застосуванні терапевтичних доз. З метою виявлення знижень мозкової перфузії у всіх пацієнтів проводилась візуальна оцінка кожної окремо взятої емісійної томограми, а також розрахунок напівкількісного показника - коефіцієнта асиметрії (КА), який завжди розраховується, як співвідношення радіоактивності зони інтересу (в наших дослідженнях зони порушеного кровопостачання) відповідного зрізу до аналогічної зони в контрлатеральній півкулі. Приріст кровотоку менше, ніж на 5% після введення судинних дилятаторів, свідчить про вичерпність перфузійного резерву [4]. Тому саме цей критерій був прийнятий нами для оцінки ступеня збільшення перфузії. В разі збільшення рОМК не ви ще, ніж на 5%, ми розцінювали це як відсутність перфузійного резерву. Якщо ж підвищення перевищувало 5% поріг - такі дані оцінювались нами як позитивні, тобто, у цих пацієнтів перфузійний резерв судин ураженої ділянки головного мозку був збережений. Результати та їх обговорення. Дослідження проводились у пацієнтів з порушеннями кровообігу у каротидному басейна і найчастіше зниження перфузії відмічались у лобно-скроневих та лобно-тім'яних ділянках головного мозку. За даними першого, базисного, та другого, з фармаконавантаженням, обстежень хворі розподіляються на декілька груп. У першої групи хворих після навантажувального тесту відмічене помітне зростання перфузії головного мозку у зонах ураження (від 0,6 до 0,9), що свідчить про збереження наявності достатнього перфузійного резерву. На нашу думку це є важливою складовою ефективності адекватного лікування таких хворих, в першу чергу хірургічного (каротидна ендартеректомія, стентування), з подальшим комплексом відновного терапевтичного впливу та широким застосуванням медикаментозної вазодилятації. Таблиця 1 Значення показника асиметрії (ПА) у пацієнтів з різною направленістю змін перфузійного резерву до та після навантаження нітрогліцерином № Пацієнт Характер змін ПА фоновий, % ПА тестовий, % 1 Дрига Поліпшення 77 86 2 Коротченко без змін 65 65 3 Бушуев погіршення 73 65 Приклад 1. Хворий Дрига історія № 1393 надійшов через 2 тижні від моменту появи ознак гострого порушення мозкового кровопостачання за типом ішемії. За даними АКТ маються ознаки ішемії правої і лівої гемісфери перивентрикулярно. При фоновому ОФЕТ (Табл. 1) визначено показник асиметрії у 77%, тобто перфузія тканини півкулі головного мозку постраждалої від цереброваскулярної катастрофи на 23% менше ніж в інтактній. В тестовому дослідженні перфузія мозкової тканини покращилась, показник асиметрії становить 86% - дефіцит зменшився до 14% від норми. Перфузійний резерв становить 23%-14%=11% Візуально спостерігається поява зони головного мозку з покращеною перфузією (Додаток 1). У другої групи хворих після застосування нітрогліцерину за даними 99мТсГМПАО ОФЕТ не відмічалось наростання мозкової перфузії або ж воно було незначним (не більше 0,5), що свідчить про відсутність перфузійного резерву в ділянках ураження у цих пацієнтів. При цьому, не зважаючи на те, що рівень перфузії в ділянці ураження був або достатньо високий до - та після навантаження, або, навпаки, був надто низький (0,65 та 0,31), після проведення тесту з нітрогліцерином він залишився практично незмінний - 0,65 та 0,32 відповідно. Приклад 2. Хворий Коротченко (Табл.1) при базовому ОФЕТ мав коефіцієнт асиметрії церебральної перфузії він залишився незмінним - 65%. Таким чином перфузійний резерв становить 65%-65%=0%. Візуально змін не визначається (Додаток 2). Тому застосування вазодилятаторів у таких пацієнтів не має сенсу, через те, що їх вплив на зміни мозкового кровотоку мінімальний або взагалі відсутній. Прогноз гарного регресу існуючого неврологічного дефекту у цій гр упі хворих сумнівний, однак, дезоблітеруюче хірургічне втр учання потрібне для профілактики повторних церебральних інфарктів. У третьої групи хворих після застосування фармацевтичного навантаження спостерігалось парадоксальне зниження радіоактивності у зонах інтересу. Приклад 3. Хворий Бившев при базовому ОФЕТ мав коефіцієнт асиметрії церебральної перфузії 65%. За даними проведеного тестового обстеження він становив 73%. Проведене тестове обстеження зафіксувало зниження до 65%. Таким чином перфузійний резерв став негативним (65%-73%=-12%). Це свідчить про те, що застосування вазодилятаторів у таких хворих може посилити ішемізацію мозкової тканини в ураженій ділянці за рахунок синдрому обкрадання та спричинити подальші ускладнення перебігу захворювання. Візуально зона нормальної перфузією головного мозку зменшується (Додаток 3). Тому використання спазмолітиків та вазодилятаторів у таких пацієнтів повинно бути виключене із арсеналу терапевтичних засобів. Натомість у комплексі лікувальних заходів щодо таких хворих в першу чергу повинні посідати лікувальні заходи направлені на поліпшення властивостей крові та посилення тканинного метаболізму. Висновки: -99мТс-ЕЦД ОФЕТ із застосуванням терапевтичних доз нітрогліцерину високоінформативна у діагностиці змін перфузійного резерву у хворих з ішемічними ураженнями головного мозку, може прогнозувати ефект адекватного лікування хворих з і шемічним ураженням головною мозку, бути маркером до застосування спазмолітиків та вазодилятаторів у кожному окремому випадку ішемічного ураження головного мозку: у пацієнтів зі збереженим за даними ОФЕТ перфузійним резервом в ході навантаження застосування вазодилятаторів об'єктивно поліпшує кровопостачання зон ішемії; у хвори х з обмеженим перфузійним резервом (зростання перфузії менше 5% або не спостерігається після навантаження судинорозширюючих препаратів) застосування таких препаратів недоцільне; у випадках парадоксального за результатами ОФЕТ зниження кровотоку після навантажувального тесту застосування вазодилятаторів протипоказане, а подальше медикаментозне лікування повинне бути направлене на поліпшення властивостей крові та посилення тканинного метаболізму. Література 1. Coyle P., Panzenbeck M.J. Collateral development after carotid arteru occlusion // Stroke. - 1990. - V. 21. - P.316321. 2. Kleinschmidt A., Steinmetz Н., Sitzer M. et al. Magnetic resonance imaging of regional cerebral blood oxygenation changes under acetazolamide in carotid occlucive disease // Stroke. - 1995. - V.26. - P.106-110. 3. Никоненко А.С., Губка А.В., Ма терухин Α.Η., Губка Β.Α. Оценка состояния церебральной гемодинамики у больных с патологической извитостью артерий, исходящи х из дуги аорты, по данным ангиографии // Клінічна хірургія. - 2000. - № 10. - С.5-7. 4. Усов В.Ю., Плотников М.П., Шипулин В.М. Функциональная гамматомографическая оценка мозгового кровообращения при атеросклерозе брахиоцефальных артерий: радиофармпрепараты, методики, клиническое значение // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 1997. - № 3, - С.35-43. 5 Hartl W.H.J., Janssen J., Furst H. Effect of carotid endarterectomy on patterns of cerebrovaskular reactivity in patients with unilateral carotid artery stenosis // Stroke. - 1994. - V.2, - P.1952-1957. 6. Dahl A., Russell D., Nyberg-Hansen R. et al. // Stroke. - 1989. - V.20. - P.1733-1756. 7. Borissenko V.V., Vlasenko A.G. Assessment of cerebrovascular reactivity with low doses of nitroglycerim transcranian doppler and cerebral blood flow. Cerebrovasc. Dis. 1992; 2: 58-60.