Спосіб хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності

Спосіб хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності, що включає роз'єднання перитонеальних зрощень та трансназогастральну інтубацію тонкої кишки (ТК) на зонді, який відрізняється тим, що після інтубацм ТК и петлі з боків розмежовують двома зустрічними фрагмен тами поліетиленової плівки довжиною не менше 80см, шириною не менше 150см і товщиною 35 50мкм, при цьому першим фрагментом плівки відмежовують петлі ТК від черевної стінки і між собою, другим фрагментом, попередньо розрізаним на 2/3 його довжини на клапті по числу петель ТК, розмежовують ці петлі з протилежного боку, КІНЦІ обох плівок виводять назовні через два симетричних бокових розрізи черевної стінки, після чого в утворених плівкою каналах встановлюють мікроіригатори для вливання діалізату та фіксують плівку до країв цих розрізів вузловими швами, а після відновлення перистальтики ТК обидва фрагменти плівки видаляють і накладають на рани провізорні шви Винахід відноситься до медицини, зокрема до абдомінальної хірурги, і може бути використаний для хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності В структурі гострої кишкової непрохідності частка спайкової кишкової непрохідності (СКН) становить за даними різних авторів 55,4 - 71,8% [1] У 67,7 - 90% випадків виникнення СКН пов'язана з раніше виконаним оперативним втручанням на органах черевної порожнини [2] На даний час не існує ефективного способу лікування СКН Ефективність різних способів інтестіноплікацм, які донедавна широко застосовувались з метою хірургічної профілактики спайкоутворення та лікування СКН, не перевищує 64% [3] Основні сучасні засоби профілактики спайкоутворення - бережлива техніка оперування, ретельний гемостаз, ЧІТКІ показання до застосування тампонів та дренажів, правильний вибір шовного матеріалу - ефективні лише за умови відсутності перитоніту [2] В лікуванні СКН найчастіше застосовують хірургічне роз'єднання перитонеальних зрощень Але хірургічне втручання лише ліквідує непрохідність кишечнику і закономірно призводить до рецидиву захворювання кального кута, П-подібно укладають петлі ТК Першою та останньою петлею оточують всю ТК Верхівки петель ТК серозно-м'язовими швами підшивають до першої та останньої петлі Решту петель фіксують, послідовно прошиваючи їх брижу П-подібним швом Лігатуру затягують з такого розрахунку, щоб петлі ТК вільно розташувались поряд одна одної Недоліком даного способу є висока частота післяопераційних ускладнень, її виконання часто призводить до тривалих післяопераційних парезів кишечнику, перитоніту, міжкишкових нориць В 14% випадків після даного оперативного втручання виникають рецидиви СКН [3] Дане оперативне втручання не перешкоджає утворенню перитонеальних зрощень, а лише забезпечує впорядковане розташування в них петель ТК Так, відомий спосіб хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності - трансмезентеріальна штестіноплікація за Child - Poth [4] Після повного звільнення всієї тонкої кишки (ТК) від перитонеальних зрощень, просуваючись від ілеоце Найближчим аналогом (прототипом) є спосіб хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності, який передбачає трансназогастральну штубацію тонкого кишечнику на зонді [5] Після роз'єднання перитонеальних зрощень в шлунок через ніс проводять штубаційний зонд, на який послідовно нанизують тонку кишку Кінець зонда проводять на 15 - 20см дистальніше ілеоцекального переходу При цьому інтубаційний зонд одночасно є шляхом евакуації застійного кишкового вмісту та забезпечує шинування тонкої кишки, сприяючи впорядкованому розташуванню и петель в перитонеальних зрощеннях Недоліками способу є ви 5 ю 54142 сокии ступінь травмування кишечнику, недостатньо надійне шинування термінального відділу ТК Даний спосіб не запобігає утворенню перитонеальних зрощень Наслідком цього є високий ступінь ризику виникнення рецидивів СКН Задачею винаходу, що заявляється, є запобігання формуванню перитонеальних зрощень шляхом механічного роз'єднання петель тонкої кишки в ранньому післяопераційному періоді Технічний результат полягає у підвищенні ефективності хірургічного лікування спаикової хвороби, зокрема в зниженні частоти рецидивів спайкової кишкової непрохідності Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування спаикової кишкової непрохідності, що включає роз'єднання перитонеальних зрощень та трансназогастральну штубацію тонкого кишечнику на зонді, згідно винаходу, після інтубацм ТК и петлі з боків розмежовуютьдвома зустрічними фрагментами поліетиленової плівки довжиною не менше 80см, шириною не менше 150см і товщиною 35 - 50мкм, при цьому першим фрагментом плівки відмежовують петлі ТК від черевної стінки і між собою, другим фрагментом, попередньо розрізаним на 2/3 його довжини на клапті по числу петель ТК, розмежовують ці петлі з протилежного боку, КІНЦІ обох плівок виводять назовні через два симетричних бокових розрізи черевної стінки, після чого в утворених плівкою каналах встановлюють мікроіригатори для вливання діалізату та фіксують плівку до країв цих розрізів вузловими швами, а після відновлення перистальтики ТК обидва фрагменти плівки видаляють і накладають на рани провізорні шви ВІДМІННИМИ особливостями винаходу, що заявляється, є забезпечення механічного роз'єднання петель тонкої кишки плівкою з біологічно індиферентного матеріалу, що не викликає запальної реакції очеревини Комбінація внутрішнього (зондом) та зовнішнього шинування (плівкою) ТК в поєднанні з адекватною антибютикотерапією та місцевою протизапальною і фібринолітичною терапією дозволяє ефективно запобігати рецидивуванню перитонеальних зрощень За літературними даними такий спосіб хірургічного лікування спайкової кишкової непрохідності невідомий Суть винаходу пояснюється схематичним малюнком (фіг), на якому зображено взаємне розташування поліетиленових плівок та петель тонкого кишечнику в фазі завершення операції Спосіб здійснюється наступним чином Після серединної лапаротомії проводять ревізію органів черевної порожнини та роз'єднання перитонеальних зрощень Виконують трансназогастральну штубацію ТК на зонді 1, закінчуючи її на 15 - 20см дистальніше ілюцекального переходу 2 Готують два фрагменти поліетиленової плівки потрібного розміру довжиною не менше 80см, шириною не менше 150см і товщиною 35 - 50мкм Ці розміри, як показав КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД, Є адекватними для забезпечення обкутування петель ТК та дренування черевної порожнини Один з фрагментів З розкроюють вздовж на дві третини довжини на клапті по числу петель ТК Після впорядкування петель ТК в черевній порожнині, приступають до встановлення плівок Суцільним фрагментом 4 плівки відмежовують петлі ТК від черевної стінки та між собою, розташовуючи плівку у вигляді дуплікатури 5 між петлями ТК Роз'єднання петель ТК доповнюють другим зустрічним фрагментом З, встановлюючи його клапті між петлями ТК з протилежного боку Таким чином досягається повне обкутування 6 петель ТК плівкою, як зображено на схемі КІНЦІ ПЛІВОК ВИВОДЯТЬ назовні через два си метричні бокові розрізи 7 і 8, фіксуючи їх швом до країв рани Через окрему контрапертуру 9 трубчастим дренажем додатково дренують порожнину малого тазу Під фрагментами плівки встановлюють мікроірігатори в потрібній КІЛЬКОСТІ, КІНЦІ ЯКИХ виводять назовні через розрізи 7 і 8 Серединну операційну рану зашивають В післяопераційному періоді з допомогою мікроірігаторів в черевну порожнину вливають розчин, що містить 125мг гідрокортизону, 10 тисяч ОД фібринолізину в ЮОмл 0,25% розчину новокаїну Даний розчин вводять в черевну порожнину з розрахунку 100 - 150мл діалізату на добу протягом перших трьох діб, рівномірно розподіляючи його по дренажах Парентерально призначають антибіотики На 4 - 5 добу після відновлення перистальтики кишечнику виконують його екстубацію та видаляють дренаж з порожнини малого тазу Фрагменти плівки з черевної порожнини видаляють на 6 -7 добу за краї 10 На бокові розрізи накладають провізорні шви Приклад КЛІНІЧНОГО застосування способу Хвора С, 62 роки, історія хвороби №37417 Діагноз гостра спайкова кишкова непрохідність Розповсюджений серозно - фібринозний перитоніт Операція лапаротомія, розділення перитонеальних зрощень, трансназогастральна штубація кишечнику, лаваж та дренування черевної порожнини плівчастим дренажем Хвору госпіталізовано каретою швидкої медичної допомоги 14 11 2001 року о 5 40 На момент госпіталізації скаржилась на ПОСТІЙНІ інтенсивні болі в животі з періодичним переймоподібним посиленням протягом останніх 7 годин, здуття живота, затримку випорожнення та газів, нудоту, блювання В анамнезі - апендектомія, видалення кістоми правого яєчника та три оперативних втручання з приводу спаикової кишкової непрохідності Об'єктивно загальний стан хворої тяжкий, СВІДОМІСТЬ збережена Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, тургор шкіри дещо знижений Язик сухий, обкладений білим нальотом Пульс 128 ударів за хв , ритмічний, AT 110/60мм рт ст, температура тіла 37,7С° На шкірі передньої черевної стінки по середній лінії та на правій здухвинній ДІЛЯНЦІ постопераційні рубці Живіт асиметричний, здутий, в акті дихання участі не бере При поверхневій пальпації м'язова резистентність по всій поверхні живота Виражена болісність в зоні серединного рубця Симптоми подразнення очеревини позитивні по всьому животу При оглядові рентгенографії органів черевної порожнини в кишечнику численні рівні рідини 14 11 2001 року виконана операція Серединна лапаротомія Петлі тонкої кишки в спайках, відмічається підпаювання тонкого кишечнику до парієтальної очеревини в ДІЛЯНЦІ серединного післяопераційного рубця В черевній порожнині до 1л серозного випоту та відкладання фібрину на оче 54142 ревині Випіт евакуйовано, проведено роз'єднання перитонеальних зрощень, ревізія тонкого кишечнику Лаваж черевної порожнини Виконано трансназогастральну штубацію тонкої кишки на зонді Петлі тонкої кишки розмежовано за допомогою поліетиленових плівок, КІНЦІ яких виведені назовні через два симетричних розрізи в правому та лівому фланках та фіксовані вузловими швами до країв ран Встановлено мікроірігатори Через окрему котрапертуру трубчастим дренажем додатково дренована порожнина малого тазу Контроль гемостазу Пошарове ушивання серединної операційної рани В післяопераційному періоді через мікроірігатори в черевну порожнину вводили розчин наступного складу 125мг гідрокортизону, 10 тисяч ОД фібринолізину в ЮОмл 0,25% розчину новокаїну Розчин вказаного складу вводили в черевну порожнину протягом перших 3 діб післяопераційного періоду в КІЛЬКОСТІ ЮОмл на добу, рівномірно розподіляючи його по дренажах Парентерально призначені антибіотики Внутрішновенна інфузійна терапія Перистальтика почала відновлюватись на З добу На 5-ту добу післяопераційного періоду проведено екстубацію кишечнику та видалено дренаж з малого тазу Плівки видалені з черевної порожнини на 7-му добу 29 11 2001 року (15 доба з моменту госпіталізації) хвору в задовільному стані виписано на амбулаторне лікування Оглянута через 6 МІСЯЦІВ, болі в животі не відмічаються, рецидиви спайкової кишкової непрохідності відсутні Спосіб, що заявляється, апробовано в хірургічному відділенні №2 МКЛ №4 м Києва в період з 2000 по 2002 роки Дана методика була застосована в процесі оперативного лікування 14 хворих з гострою спаиковою кишковою непрохідністю на фоні розповсюдженого перитоніту Рецидивів спайкової кишкової непрохідності у віддаленому післяопераційному періоді у хворих, які були прооперовані за даною методикою не спостерігалось Частота рецидивів спайкової кишкової непрохідності при застосуванні способу-прототипу становила за даними літератури 7,3%, що зумовлено порушеннями фіксації термінального відділу тонкої кишки на зонді [1] Обробка результатів КЛІНІЧНОГО застосування способу з використанням критерія Стьюдента доводить статистичне достовірне зниження відсотка рецидивів спайкової кишкової непрохідності в порівнянні з прототипом (р < 0,05) Це досягається за рахунок запобігання формуванню перитонеальних зрощень шляхом розмежування петель тонкої кишки поліетиленовими плівками на фоні адекватної антибютикотерапм, місцевої протизапальної та фібринолітичної терапії Список використаної літератури 1 Томашук И П , Беломар И Д , Отурин Е П Ранняя спаечная непроходимость кишечника Киев, 1991, С 48, 98 2 Вахтангишвили Р Ш , Котляров В С , Беляков М В Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость Киев, 1991, С 9 3 Волков Б П , Моисеев А Ю , Прохорова Т П Шинирование тонкой кишки как способ профилактики спаечной непроходимости Вестник хирургии, 1986, 5 70-73 4 Литтманн И Оперативная хирургия Будапешт, 1981, С 485 5 Брежнев В П , Капитанов А С Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости Клиническая хирургия, 1988, 2 39-42 Фіг. ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24