Спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти

Винахід, що заявляється, стосується медицини, а саме хірургії і її розділу - судинна хірургія, а власне, хірургії черевної частини аорти та її гілок, і призначений для покращання результатів реконструктивних операцій на черевній частині аорти та ниркових артеріях. Проблема відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти виникає при оклюзійно-стенотичних ураженнях цих судин, що викликають порушення ниркового кровообігу з розвитком судинної ниркової гіпертонії (вазоренальної, реноваскулярної) [1]. Існуючі способи відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти не запобігають рецидиву захворювання через неможливість в повному об'ємі видалити атеросклеротичні бляшки з черевної частини аорти та ниркових артерій. Так, відомий спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти за допомогою трансаортальної ендартеректомії через повздовжній розріз черевної частини аорти на рівні відходження ниркових артерій [2]. При даному способі неможливо запобігти рецидиву оклюзійно-стенотичного ураження цих судин, тому що він не передбачає розширення звужених судин, та не забезпечує видалення в повному об'ємі атеросклеротичних бляшок, які заходять за межі початкових відділів ниркових артерій. Відомий також спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти за допомогою трансаортальної ендартеректомії через поперечний розріз черевної частини аорти та гирла ниркових артерій [3]. При даному способі неможливо запобігти рецидиву оклюзійно-стенотичних уражень ниркових артерій та черевного відділу аорти, тому що, як і в попередньому способі, тут не передбачається розширення звужених судин, та не в повному об'ємі видаляються атеросклеротичні бляшки черевного відділу аорти, які знаходяться дистальніше місця відходження ниркових артерій, через обмежений візуальний контроль. Найбільш близьким до способу, що заявляється, (прототипом) є спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти за допомогою ендартеректомії через поперечний розріз черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій з наступним вшиванням латки з судинного протезу "Gore-Tex" з переходом на гирло ниркових артерій [4]. Операцію виконують наступним чином. Після повної серединної лапаротомії з переходом на мечоподібний відросток кишечник виділяють в рану та відводять праворуч. Розсікають задній листок очеревини на рівні ниркової вени. Аорту виділяють з оточуючи х тканин для накладання затискачів: а) між черевним стовбуром аорти і верхньою брижовою артерією; б) на черевний стовбур аорти нижче ниркових артерій. Таким самим стандартним доступом виділяють початкові відділи ниркових артерій, мобілізуючи їх по переднім стінкам на 15мм дистальніше бляшок, де артерії беруть на тримачі. Бокові стінки аорти на рівні верхньої брижової артерії мобілізують тупим шляхом (пальцем). Далі оцінюють ступінь та довжину стенозу виділених артерій. Після цього затискач вводять між пальцями та стінкою аорти до хребта. Виконують пробне перетискання аорти до зникнення її пульсація нижче місця перетискання. Після введення 5000ОД гепарину аорту перетискають у вищевказаних місцях, далі перетискають обидві ниркові та верхню брижову артерії. При даному способі розрізають поперечно стінку аорти з переходом на ниркові артерії дистальніше звужених ділянок. Далі виконують ендартеректомію. В гирлі ниркової артерії лопаткою для ендартеректомії відшаровують бокові ділянки бляшки від середньої оболонки (медії) судини. Задню частину бляшки відшаровують за допомогою невеликого гострого дисектора. Відшаровану інтиму аорти з бляшкою відсікають ножицями на відстані 5-8мм від гирла ниркової артерії. Інтиму захоплюють пінцетом та, тягнучи за неї, лопаткою продовжують відшаровува ти бляшку в нирковій артерії до переходу в незмінену інтиму. В цьому місці бляшка легко відривається, або інтиму перерізають мікроножицями. Нефіксовані ділянки інтими та медії, особливо в дистальних відділах ниркової артерії, зрізають мікроножицями. Таку ж маніпуляцію виконують на протилежній нирковій артерії. В розріз аорти та початкові відділи ниркових артерій вшивають ромбовидну латку з судинного протезу „Gore-Tex", після чого пошарово ушивають рану. Період ішемії ниркових артерій 40хв. Тривалість операції - 320хв. Спосіб-прототип має наступні недоліки: при цьому способі неможливо запобігти рецидиву оклюзійностенотичних уражень ниркових артерій та черевного відділу аорти, тому що з черевного відділу аорти неможливо видалити атеросклеротичні бляшки в повному об'ємі, коли вони розповсюджуються дистальніше місця відходження ниркових артерій, тим більше не можна гарантувати якість ендартеректомії через обмежений візуальний контроль. Задача, що вирішується, полягає у забезпеченні відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти шляхом забезпечення кращого доступу до звужених ділянок цих судин через хрестоподібний розріз та подальше їх розширення за рахунок латки, яка відповідає формі розрізу. Технічним результатом нової методики буде зменшення частоти рецидивів оклюзійно-стенотичних уражень черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділу аорти, який включає виділення черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій стандартним доступом, оцінку ступеня і довжини стенозу, розріз стінки аорти з переходом на ниркові артерії дистальніше звужених ділянок, ендартеректомію та вшивання у розріз латки з судинного протезу, згідно винаходу, розріз стінки аорти з переходом на ниркові артерії дистальніше звужених ділянок виконують хрестоподібне таким чином, щоб точка пересічення повздовжньої та поперечної ліній розрізу припадала на черевну частину аорти на рівні відходження від неї ниркових артерій, а у розріз вшивають латку хрестоподібної форми. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є забезпечення кращого доступу до звужених ділянок судин через хрестоподібний розріз, який проходить через черевний відділ аорти та початкові відділи ниркових артерій. Точкою пересічення повздовжньої та поперечної ліній розрізу є місце черевної частини аорти на рівні відходження від неї ниркових артерій. Розріз продовжують дистальніше звужених ділянок судин. Це дозволяє одночасно в повному об'ємі видалити атеросклеротичні бляшки з черевної частини аорти та початкових відділів ниркових артерій під контролем зору, що гарантує якість виконання ендартеректомії. Наступне вшивання латки відповідної (хрестоподібної) форми запобігає рецидиву оклюзійно-стенотичних уражень черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій. За доступними літературними даними такий спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти не відомий. Сутність винаходу ілюстр ується схематичним малюнком, на якому на Фіг. зображене місце відновлення кровотоку в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти і латка відповідної форми, вшита в хрестоподібний розріз, що проходить через черевний відділ аорти та початкові відділи ниркових артерій. Спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях і черевному відділі аорти, що заявляється, виконується наступним чином. Виконують повну серединну лапаротомію з переходом на мечоподібний відросток. Кишечник виділяють в рану та відводять праворуч. Розтинають задній листок очеревини на рівні ниркової вени. Черевний відділ аорти 1 виділяють з оточуючи х тканин для накладання затискачів: а) між черевним стовбуром і верхньою брижовою артерією; б) нижче ниркових артерій. Ниркові артерії 2 мобілізують по переднім стінкам на 15мм дистальніше бляшок, де артерії беруть на тримачі. Бокові стінки аорти на рівні верхньої брижової артерії 3 мобілізують тупим шляхом (пальцем). Оцінюють ступінь та довжину стенозу виділених артерій. Затискач вводять між пальцями та стінкою аорти до хребта. Виконують пробне перетискання аорти - при цьому повинна зникнути її пульсація нижче місця перетискання. Після введення 5000ОД гепарину аорту перетискають у вищевказаних місцях, далі перетискають обидві ниркові та верхню брижову артерії. Виконують хрестоподібний розріз, який проходить через черевний відділ аорти та початкові відділи ниркових артерій. Точкою пересічення повздовжньої та поперечної лінії розрізу є місце черевної частини аорти на рівні відходження від неї ниркових артерій. Розрізи продовжують дистальніше звужених ділянок судин. Це дозволяє одночасно і в повному об'ємі видалити атеросклеротичні бляшки з черевної частини аорти та початкових відділів ниркових артерій під контролем зору, що гарантує якість виконання ендартеректомії. Далі видаляють інтиму разом з атеросклеротичними бляшками з вищевказаних ділянок судин та ушивають хрестоподібний розріз за допомогою латки 4 відповідної (хрестоподібної) форми з протезу ПТФЕ. Вшивання латки в розріз відповідної (хрестоподібної) форми запобігає рецидиву оклюзійно-стенотичних уражень черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій. Після цього етапу затискачі знімають, кровотік відновлюється і рану пошарово ушивають. Період перетискання черевного відділу аорти та ниркових артерій - 40хв. Тривалість операції - 210хв. Конкретний приклад застосування Хворий К., 60р., поступив з діагнозом: Мультифокальний атеросклероз з ураженням черевного відділу аорти, ниркових артерій та нижніх кінцівок; субтотальний стеноз обох ниркових артерій, вазоренальна гіпертонія. Діагноз підтверджений на УЗД. Під час операції, після повної серединної лапаротомії з переходом на мечоподібний відросток, розсікли задній листок очеревини на рівні ниркової вени. Кишечник відвели праворуч. Аорта діаметром 12мм виділена на рівні ниркових артерій та дистальніше для накладання затискачів: а) між черевним стовбуром і верхньою брижовою артерією; б) нижче ниркових артерій. Далі оцінили ступінь та довжину стенозу: відмічається ущільнення аорти на рівні ниркових артерій, останні діаметром 4мм з ущільненням в гирлі та початкових відділах. В вену введено 5000ОД гепарину. Після перетискання аорти та ниркових артерій виконали хрестоподібний розріз, який пройшов через черевний відділ аорти та початкові відділи ниркових артерій. Точкою пересічення повздовжньої та поперечної лінії розрізу є місце черевної частини аорти на рівні відходження від неї ниркових артерій. Розрізи продовжили дистальніше звужених ділянок судин. Далі виконали ендартеректомію: видалили інтиму разом з атеросклеротичними бляшками з вищевказаних ділянок судин стандартним способом та ушили хрестоподібний розріз за допомогою латки, відповідної (хрестоподібної) форми з протезу ПТФЕ. Після цього етапу затискачі зняли, пульсація аорти та ниркових артерій задовільна. Рану пошарово ушили. Період перетискання черевного відділу аорти та ниркових артерій - 40хв. Тривалість операції -210хв. Післяопераційний період без ускладнень. Одночасне відновлення кровотоку при даному способі забезпечує зниження артеріального тиску хворого на операційному столі. В період з 1999 по 2000р. у відділенні ССХ ЦМКЛ за способом, що заявляється, проліковано 8 хворих. За час спостереження після операцій (протягом 3-х років) ускладнень не було. При ретроспективному аналізі прооперованих хворих за способом-прототипом встановлено, що ускладнення у вигляді рецидивів оклюзійностенотичних уражень черевного відділу аорти та початкових відділів ниркових артерій спостерігаються у 60% хворих [5]. Враховуючи все ви щевказане можна зробити висновок про ефективність способу, що заявляється. Додатковою перевагою способу є зниження артеріального тиску хворого на операційному столі після одночасного відновлення кровотоку в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти. Література : 1. Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипертензией. - М., 1994. С. 120-140. 2. Шалимов А.А, Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - К.: Здоров’я, 1979. - С. 158. 3. Шалимов А.А, Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - К.: Здоров’я, 1979. - С. 159. 4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: Деново, 2000. – С. 157-164. 5. Lansont P.M., Shearman С.P., Scott J.A. Vascular surgery. - Oxford University Press, 2000. - Р. 75.