Спосіб комплексного лікування посттравматичного остеомієліту кісток кінцівок

Винахід відноситься до медицини, зокрема травматології та хірургії, і може бути використаний при лікуванні гнійно-некротичних пошкоджень кінцівок. Відомі способи лікування посттравматичного остеомієліту засновуються на комплексному підході, який включає в себе хірургічну санацію остеомієлітичного осередку, проведення раціональної антибактеріальної терапії, імунокорекції, нормалізації порушень гомеостазу та застосування фізіотерапевтичних засобів [1-8]. Недоліком цього підходу є те, що він не враховує наявність та вираженість порушень кровообігу, які розгортаються у сегменті, пошкодженому остеомієлітичним процесом. У якості прототипу був покладений спосіб комплексного лікування посттравматичного остеомієліту кінцівок М.П. Грицая [9]. Сутність його полягає у тому, що поряд з хірургічною санацією остеомієлітичного осередку, антибактеріальною терапією та імунокорекцією проводять корекцію гомеостатичних порушень. Для корекції гомеостазу застосовують гіперволемічну гемодилюцію, яка проводиться під час оперативного лікування, та форсируваний диурез протягом декількох найближчих днів після операції. Разом з корекцією гомеостазу цей спосіб опосредковано покращує кровообіг в пошкодженому остеомієлітичним процесом сегменті. Недоліком цього способу є те, що гіперволемічна гемодилюція та форсируваний диурез, як засіб корекції гомеостазу та периферичного кровообігу, застосовується без урахування клінічного перебігу остеомієлітичного процесу та вираженості порушень кровообігу в пошкодженому сегменті. В основу винаходу покладено задачу створення способу комплексного лікування посттравматичного остеомієліту кінцівок, який забезпечує підвищення ефективності лікування завдяки проведення медикаментозної корекції порушень кровообігу в пошкодженому сегменті. Поставлену задачу вирішують тим що в спосіб комплексного лікування посттравматичного остеомієліту кісток кінцівок, який складається з хірургічної санації осередку, антибактеріальної та імунокорегуючої терапії, згідно винаходу, додатково проводять корекції порушень кровообігу у пошкодженому сегменті шляхом введення медикаментозних препаратів фібринолітичної, антикоагулянтної, спазмолітичної та десенсибілізуючої дії, причому корекцію порушень периферійного кровообігу проводять до хірургічної санації осередку і після її. Спосіб здійснюють таким чином При госпіталізації хворого здійснюють предопераційну підготовку, у процесі якої уточнюють протяжність остеомієлітичного пошкодження кістки, встановлюють мікробіологічний склад гнійного віділяємого та його чутливість до антибіотиків, проводять загальнокліничні дослідження крові та сечі, біохімічні та імунологічні дослідження крові, оцінюють стан кровообігу в пошкодженому сегменті. Оцінку стану кісткової тканини у місті остеомієлітичного осередку здійснюють за допомогою рентгенологічного обстеження. Встановлення видового складу мікрофлори, її чутливість до антибіотиків, загальноклінічні, біохімічні та імунологічні дослідження здійснюють загальноприйнятими методиками. Оцінку стану кровообігу в пошкодженому сегменті здійснюють за допомогою реовазографічного дослідження. За 2 дні до оперативного лікування починають проведення медикаментозної корекції порушень периферійного кровообігу. Для цього щоденно один раз на добу здійснюють внутрішньовенне крапельне введення 5,0 тренталу, 4,0 папаверину гідрохлориду 2%, 2,0 тавегілу, розчиненого у 200,0 (400,0) ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориді, та 4,0 кислоти аскорбінової 5% та 4,0 кислоти нікотинової 1%, розчинених у 200,0 (400,0) ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориду. Через рік призначають ескузан 20 по 1 табл. 3 рази на добу. У день операції медикаментозну корекцію порушень кровообігу в пошкодженому сегменті проводять через 2-3 години після операції. Проведення антибактеріальної терапії починають за 40-60 хвилин до операції та продовжують протягом 7-10 днів. Для підвищення захисних сил організму проводять неспецифічну імунотерапію полібіалином. Препарат призначають за 2-3 дні до операції. Введення полібіаліну здійснюють внутрішньом'язово по одній дозі на добу протягом 10 діб. Хірургічн у санацію остеомієлітичного осередку здійснюють при сучасному анестезиологічному забезпечені. Після обробки операційного поля у свищ вводять 2% спиртовій розчин бриліантової зелені, що дозволяє ефективно та детально зафарбувати сви щові ходи, кісткові порожнини, некротизовані участки кісткової та м'якої тканин. Операцію виконують з накладенням лінточного жгуту проксимально від гнійно-некротичного осередку. Оперативний доступ виконують через свищ. Після здійснення оперативного доступу до гнійно-некротичного осередку оцінюють протяжність пошкодження кісткової тканини та встановлюють об'їм фістулсеквестрнекректомії. В залежності від об'єму пошкодження кістки виконують чи пристінкову, чи сегментарну резекцію кістки. При остеомієлитичному ушкодженні кістки менш ніж одна третина її диаметру на фоні зрозшогося перелому, здійснюють пристінкову резекцію. При ураженні більш ніж третини діаметру кістки, відсутності консолідації відламків, наявності несправжнього суглобу та поперечного дефекту виконують резекцію пошкодженої кістки на протязі (сегментарна резекція). Заміщення кісткового дефекту після сегментарної резекції здійснюють за методикою Іллізарова. Проведення медикаментозної корекції порушень кровообігу в пошкодженому сегменті на наступний день після операції здійснюють одним з трьох варіантів за таким принципом , як і до оперативного лікування (табл. 1). Додатково до перелікованих медикаментів на наступний день після операції підшкірно в околопуповинну область вводять гепарин (див. табл. 1). Таблиця 1 Варіанти медикаментозної корекції периферійних гемодинамічних порушень на слідуючий день після оперативної санації остеомієлітичного осередку Медикаментозні препарати перший дозування тривалість, діб Варіант другий дозування тривалість, діб третій тривалість, дозування діб 5,0 Трентал, мл 8 4 5 10,0 5,0 10,0 15,0 10,0 5,0 3 4 3 4 S=14 S=9 Папаверин у гідрохлорид 2%, мл Гепарин, тис. ME 8 6,0 9 6,0 14 10 5 3 5 20 2,0 6 5 15-20 10 5 40 2,0 2 2 4 6 7 20-30 10 5 60 2,0-4,0 2 2 5 5 10 4,0 8 4,0-6,0 9 4,0-6,0 14 4,0 8 4,0-6,0 9 6,0-8,0 14 1 чи: Клексан, мг/добу Тавегил, мл Кислота аскорбінова 5%, мл Кислота нікотинова 1%, мл 4,0 3 рази у добу -2 тижня 1 3 рази у добу -2-3 тижня 2 Ескузан 20 (табл.) 3 рази у добу - 2-3 тижня Вибір варіанту медикаментозної корекції здійснюють за критеріями, які ураховують клінічний перебіг остеомієлітичного процесу та вираженість порушень кровообігу в пошкодженому сегменті (табл. 2). Таблиця 2 Критерії вибору варіантів медикаментозної корекції порушень периферійного кровообігу Протяжність гнійно-некротичного ушкодження кісткової тканини Варіанти Перший Другий Третій перелом, що перелом, що зрісся не зрісся До 5см Порожнина, що не потребує пластичного поповнення Від 5 до 7см Порожнина, що потребує пластичного поповнення Більш 7см Порожнина, що потребує пластичного поповнення Стан м'яких тканин сегменту Асиметрія окружності Сегментів, % Коефіцієнти асиметрії одного з РВГ показників Слабо виражені трофічні порушення До 5 30-35%, ознаки венозного застою Виражені трофічні порушення чи наявність гнійної рани розміром до 6,0´6,0см Виражені трофічні порушення чи наявність гнійної рани розміром більш 6,0´6,0 см Від 5 до 10 Більш 10 35-45%, наявність венозного застою Більш 45%, значний венозний застой Наводимо конкретні приклади: 1. Хворий М., 53 років, і.х. №22562, інвалід II групи, поступив 17.05.2000р з діагнозом: «Хронічний посттравматичний остеомієліт правої гомілки, свищова форма, загострення, зрізшийся перелом верхньої третини правої великогомілкової кістки». При надходженні до відділення: по внутрішній поверхні верхньої третини правої гомілки атрофічний рубець зі свищевим отвором та гнійним відділянням. Набряк та ціаноз м'яких тканин гомілки, асиметрія окружності сегментів 12%, коефіцієнти асиметрії реовазграфічної (РВГ) показників більш ніж 45% (Кас А2 - 47,3%; Кас ДКИ -51,2%; Кас ДСИ - 45,9%), наявність венозної гіперемії. Рентгенологічно: у вер хній третині великогомілкової кістки порожнина 4´2см з секвестрами, краєвий дефект кістки на протязі 4см. За 2 дні до оперативного втручання почали проведення медикаментозної корекції. Зроблена пристінкова резекція кістки з міопластикою кісткової порожнини. Права нижня кінцівка імобілізована гіпсовою лангетною пов'язкою. Після операції медикаментозна корекція продовжена по третьому варіанту. На 14 добу після операції асиметрія сегментів зменшилась до 2%, а реовазографічний коефіцієнт до 18,3% (A2), 23,5% (ДКИ) і 27,7% (ДСИ). Трубчасті дренажі видалені на 8 добу з подальшим підтриманням оттоку із порожнини до 15 доби. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягненням, шви зняті на 14 добу, імобілізація - на 22 добу. Асиметрія окружності сегментів нівеліровалась к кінцю третього тижня післяопераційного періоду, РВГ коефіцієнти асиметрії в цей час 15,4% (А2), 17,5% (ДКИ) і 19,6% (ДСИ). Свищ закрився на 18 добу після операції. Виписан на 25 добу. При огляді через 1 рік жалоб не пред'являє, загострень остеомієлітичного процесу не було. Під час переосвідоцтва на МСЕК встановлено III гр упу інвалідності, працює. 2. Хворий X., 26 років, і.х. №16024, інвалід II гр упи, надійшов у відділення 4.06.1998р з діагнозом: «Посттравматичний остеомієліт правої великогомілкової кістки. Свищова форма. Несправжній суглоб правої великогомілкової кістки». У місті остеомієлитичного осередку - ціаноз тканин, асиметрія окружності гомілки більш ніж 18%, порушення периферійного кровообігу за даними реовазографії більш ніж 45% (Кас А2 - 46,8%; Кас ДКИ 52,1%; Кас ДСИ - 46,2%). За 2 дні до оперативного лікування почали проведення медикаментозної корекції порушень перифериного кровообігу. Виконана сегментарна резекція участку великогомілкової кістки з фіксацією фрагментів апаратом спицестержневого типу. Дефект кістки понад 8см заміщували за методикою Іллізарова. Після операції корекцію продовжували по третьому варианту. На 14 після початку медикаментозної корекції асиметрія окружності сегментів зменшилась до 9,5%, на 21 - до 6,2% і повністю ліквідувалась на конці сьомого тижня. Післяопераційна рана загоїлась первинним натяжінням. Свищ закрився на 18 добу. Апарат демонтовано наприкінці 4міс. після відкритого зіставлення кісткових фрагментів. Загальний термін лікування склав 8міс. Контрольний огляд через 2 роки. Функціональний стан кінцівки задовільний. Загострення остеомієлітичного процесу не було. У хворого знята інвалідність, працює охоронцем. Перевага даного способу лікування полягає в тому що впровадження медикаментозної корекції порушень периферійного кровообігу в комплексному лікуванні хворих на посттравматичний остеомієліт кінцівок дозволяє на 18,29% покращити результати лікування посттравматичного остеомієліту кісток гомілки, добитися стійкого купірування остеомієлітичного процесу у 93,33% хворих та на 12,09% підвищити кількість хворих з відновленою працездатністю. Джерела інформації: 1. Агаджанян В.В., Калашников В.Д., Усиков В.Д. Комплексное лечение гнойных процессов костей и суставов // Советская медицина, - 1986. - №10. - С.75-78. 2. Амиросланов Ю.А., Светухин A.M., Мити ш В.А., Борисов И.В. Лечение обширного посттравматического остеомиелита длинных костей // Хирургия. - 1993. - №4. - С.51-57. 3. Бідненко C.I. Збудники кістково-гнійної інфекції, сучасна хіміотерапія та хіміопрофілактика // Посібник з актуальних проблем кістково-гнійної хірургії та методів консервативного лікування. - 2-е видання. - К., 1999. С.296-357. 4. Бодулин В.В., Воротников А.А., Хералов А.К. и др. Восполнение дефектов трубчатых костей в комплексе радикального лечения посттравматического остеомиелита // Удлинение конечностей и замещение дефектов костей. - Ялта. - 1996. - С.23-24. 5. Веклич В. В. Восстановительное лечение инвалидов с дефектами бедра и голени, осложненных хроническим остеомиелитом // Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации. Республиканская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - Киев. - 1990.-С.44-46. 6. Вернигора І.П., Бідненко C.I., Ісаев С.Г. та ін. Гнійно-запальні і некротичні ускладнення відкритих переломів довгих кісток, їх частота і тактика лікування // Теоретичні та практичні клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції / Київська міська науково-практична конференція травматологів-ортопедів. Тези доповідей. Київ 26-27 листопада 1992р. - Київ. - 1992. - С.3-5. 7. Грицай Н.П. Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей // Автореф. дис. ... док. мед. наук, 14.00.22 / Киев. НИИ травм, и ортопед. - Киев. - 1992. - 39с. 8. Житницкий Р.Е., Виноградов В.Г., Шанурма Д.Г. Хронический травматический остеомиелит длинных костей. - Иркутск, изд-во Ирк. ун-та, 1989. - 108с. 9. Грицай Н.П. Хирургическое лечение больных хроническим свищевым остеомиелитом бедра с применением метода гемодилюции // Дис. ... канд. мед. наук, 14.00.22 / Киев НИИ травм, и ортопед. - Киев. 1983. - 197с.