Спосіб відеолапароскопічної поперекової симпатектомії

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до ендоскопічної і судинної хірургії і може бути використана для покращення результатів лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок. Як прототип обрано спосіб відеолапароскопічної поперекової симпатектомії [Патент Украйни LJA 25252 А Хірургічний спосіб лікування захворювання артерій нижніх кінцівок / Чемодуров М.Т., За харьян А.Л., Мі хальчевський П.С., Летюк B.I., Яковенко В.А., Потапенков М.О. від 30.10.98], який заключається в тому, що після типового накладення карбоксиперитонеуму хворому придають положення Тренделенбурга, потім установлюють лапароскоп через пупковий 10 мм порт і п'ять 5 мм троакарів, а введеними затискачами зміщують великий сальник, поперечну кишку, брижу тонкої кишки, після чого гачком-коагулятором розсікають парієтальну очеревину кореня брижи тонкої кишки на довжину 5-7 см, розділяють тупо і гостро заочеревину клітковину до люмбальної фасції, виділяють ділянку симпатичного стовбура, захоплюють його затискачем і пересікають коагулятором вище другого і нижче третього поперекових гангліїв, а відсічену ділянку видаляють і установлюють поліхлорвініловий дренаж в заочеревинний простір. Ознаками, які співпадають з істотними онаками запропонованого способу, є: оголення заднього листка парієтальної очеревини, розділення заочеревинної клітковини справа, відсікання другого і третього поперекових гангліїв правого симпатичного стовбура. Причинами, що перешкоджають досягненню очікуваного технічного результату (підвищення ефективності лікування), є: проведення доступу до др угого і третього поперекових гангліїв правого симпатичного стовбура через корінь брижи тонкої кишки зумовлюють трудность їх виділення, що може ускладнитися гематомою брижи і парезом тонкого кишечника. В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу відеолапароскопічної поперекової симпатектомії шляхом використання для доступа до правого симпатичного стовбура розсікання парієтальної очеревини по зовнішньому краю дванадцятипалої кишки, що дозволяє добитися очікуваного технічного результату при використанні корисної моделі. Поставлена задача вирішується тим, що в способі відеолапароскопічної поперекової симпатектомії, який включає оголення заднього листка парієтальної очеревини, розділення заочеревинної клітковини справа, відсікання другого і третього поперекових гангліїв правого симпатичного стовбура, згідно корисної моделі, застосовують для доступа до правого симпатичного стовбура розсікання парієтальної очеревини по зовнішньому краю дванадцятипалої кишки. Між сукупністю істотних ознак запропонованого способу та очікуваним технічним результатом, який може бути досягнутий, проявляється наступний причинно- наслідковий зв'язок: використання для відеолапароскопічної поперекової симпатектомії розсікання парієтальної очеревини по зовнішньому краю дванадцятипалої кишки, дозволяє надійно виділити та відсікти другий і третій поперековий ганглій правого симпатичного стовбура, що, зменшуючи складність відеолапароскопічної поперекової симпатектомії справа, підвищує якість лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок. Запропонований спосіб відеолапароскопічної поперекової симпатектомії ілюстрований наступними графічними зображеннями. На фіг. 1 показані точки введення троакарів; на фіг. 2 представлена лінія розсікання заднього листка парієтальної очеревини; на фіг. 3 представлено рівень розсікання гангліїв правого симпатичного стовбура, де 1 точка введення першого троакара, 2 - точка введення другого троакара, 3 - точка введення третього троакара, 4 точка введення четвертого троакара, 5 - точка введення п'ятого троакара, 6 - точка введення шостого троакара, 7 - пупок, 8 - печінка, 9 - лінія розсікання заднього листка парієтальної очеревини, 10 - дванадцятипала кишка, 11 нижня порожня вена, 12 -поперечно-ободова кишка, 13 - перший поперековий хребець, 14 -другий поперековий хребець, 15 - третій поперековий хребець, 16 - права ниркова вена, 17 - симпатичний ганглій, 18 - лопаткаретрактор Суть заявляемого способу заключається в наступному. Хворого вкладають на операційному столі з припіднятим головним кінцем, поворотом тулуба вліво і розведеними в сторону ногами. Хірург розташовується між ногами хворого. Перший і другий асистент розташовуються справа від хірурга, операційна сестра стоїть зліва і виконує функції третього асистента. Відеоендоскопічну стойку установлюють справа від голови хворого. Під ендотрахеальним наркозом над пупком 7 виконують поперековий розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною до 2 см. Оголюють апоневроз, захоплюють у верхнього краю пупкового кільця затискачем Микулича, розсікають по білій лінії на довжину 1 см і, підтягуючи затискач вгору, установлюють 10 мм троакар для відеокамери через точку 1. Накладають карбоксиперитонеум з тиском 15 мм рт. ст. Після проведення оглядової лапароскопії установлюють 5 мм троакари для ендоскопічних інструментів. Другий троакар через точку 2 установлюється по середині між першим і четвертим троакарами, а третій троакар - через точку 3, на 4-5 см нижче реберної дуги, по латеральному краю піхви правого прямого м'язу живота. Вони використовуються хірургом для введення затискачів, ножиьц, гачка-коагулятора, відсмоктувача. Четвертий троакар через точку 4 вводиться по білій лінії на 1-2 см нижче мечовидного відростка, медіальніше серпоподібної зв'язки, а п'ятий троакар через точку 5 установлюється в лівій боковій області, симетрично третього троакара. Вони використовуються другим асистентом для введення затискачів і лопатки-ретрактора, якими відводять печінку 8, дванадцятипалу кишку 10, нижню порожню вену 11. По linea biiliaka по зовнішньому краю піхви правого прямого м'язу живота вводять 5 мм шостий троакар через точку 6, через який операційна сестра зсуває затискачем поперечно-ободову кишку 12 вниз. Після установки троакарів розділяють зрощення і виділяють підпечінковий простір. Потім, піднімаючи вгору печінку 8 лопаткою через четвертий троакар і зміщуючи вниз поперечно-ободову кишку 12 затискачем через п'ятий троакар, захоплюють затискачем через третій троакар задній листок парієтальної очеревини і розсікають її гачком-коагулятором через другий троакар по зовнішньому краю 9 дванадцятипалої кишки 10. Розкривши заочеревинний простір, зміщають медіальне лопаткоюретрактором 18 через п'ятий троакар дванадцятипалу кишку 10, при цьому стає добре видна нижня порожня вена 11. По зовнішньому краю нижньої порожньої вени 11 розділяють заочеревинну клітковину до поперекових м'язів. Верхньою границею, що обмежує зону втр учання в заочеревинний простір, є права ниркова вена 16, яка впадає в нижню порожню вену 11 на рівні міжхребтового хряща між першим 13 і другим 14 поперековими хребцями. Нижню границю - визначають нависаюча поперечно-ободова кишка 12, яку максимально відводять вниз затискачем, введеним через шостий троакар. Велику мобільність поперечно-ободовій кишці надає розсікання парієтальної очеревини по верхньому краю кишки. Виділивши поперекові м'язи, створюють умови для пошуку і видалення гангліїв поперекового стовбура 17. Для цього затискачем через четвертий троакар зсувають заочеревинну клітковину латеральне, оскільки печінка 8 на цьому етапі вже не заважає, її можна відпустити, лопаткою-ретрактором 18 через п'ятий троакар зміщають дванадцятипалу кишку 10 і нижню порожню вену 11 медіальне, а поперечно-ободову кишку відводять вниз затискачем через шостий троакар. Після цього, по зовнішньому краю хребта, поздовню розсікають люмбальну фасцію і на фоні м'язової тканини добре візуалізується симпатичний стовбур 17. Його захоплюють затискачем, мобілізують, коагулюючи бокові симпатичні гілки, і пересікають вище другого і нижче третього гангліїв - рівень третього поперекового хребця 15. Кровотечі в ході втр учання, як правило, не буває, при необхідності гемостаз проводять біполярним коагулятором. Операція завершується установкою поліхлорвінілового дренажу в заочеревинний простір. Рана пупкового порта ушивається шарами, на решту проколів накладають шкірні шви. Запропонований спосіб ілюструється наступними прикладами його виконання. Приклад 1 Хворий К., 1967 р.н., перебував на лікуванні в ендохірургічному відділенні з діагнозом: Основний: облітеруючий ендартеріїт судин нижніх кінцівок. Хронічна артеріальна недостатність 2-3 ступеня. Ускладнення: Трофічна виразка першого пальця правої ступні Була виконана операція: відеолапароскопічна поперекова симпатектомія справа по запропонованому способу. Приклад 2 Хворий В., 1939 р.н., перебував на лікуванні в ендохірургічному відділенні з діагнозом: Основний: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Хронічна артеріальна недостатність 3 ступеня. Ускладнення: Суха гангрена 2-5 пальців правої ступні. Була виконана операція: відеолапароскопічна поперекова симпатектомія справа по запропонованому способу. Наведені приклади підтверджують ефективність запропонованого способу. Заявляємий спосіб відеолапароскопічної поперекової симпатектомії застосовано в лікуванні 55 хворих з облітеруючими захворюваннями артерій правої нижньої кінцівки. Вік хворих становив від 25 до 65 років. Ускладнень не було. Наступного день після операції дренаж із черевної порожнини витягували, хворі самостійно ходили, приймали їжу. Порушень функцій органів черевної порожнини не було. Хворі не потребували наркотичних анальгетиках, складних перев'язках. Клінічний ефект операції виражався у зникненні або зменшенні болю в правій нижній кінцівці, підвищенні шкірної температури, сприятливому перебігу гнійно-деструктивних процесів пальців і ступні. При гістологічному дослідженні симпатичний стовбур був верифікований у всі х випадках. Протипоказання до відеолапароскопічної симпатектомії не виходять за рамки протипоказань до операцій в умовах напруженого карбоксиперитонеуму. Застосування запропонованого способу дозволяє технічно просто і надійно виділити та відсікти другий і третій поперековий ганглій правого симпатичного стовбура, що, зменшуючи складність відеолапароскопічної поперекової симпатектомії справа, підвищує якість лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок.