Спосіб відеохірургічної діагностичної резекції хворобливо збільшених заочеревинних лімфатичних вузлів

Спосіб відеохірургічної діагностичної резекції хворобливо збільшених заочеревинних лімфатичних вузлів, який відрізняється тим, що в ході проведення лапароскопічної операції, внаслідок того, що побільшений лімфатичний вузол має посилене кровопостачання, а в заочеревинному просторі він розміщений на великих судинах, з метою уникнення інтраопераційної кровотечі, виконують його резекцію, над лімфатичним вузлом розсікають очеревину біполярними ножицями, передню та бокові поверхні вузла виділяють дисекцією, ножицями зрізають передню половину лімфатичного вузла, яку видаляють для дослідження, поверхню зрізу залишеної частини вузла коагулюють. (19) UA (11) (21) a200802482 (22) 26.02.2008 (24) 10.08.2009 (46) 10.08.2009, Бюл.№ 15, 2009 р. (72) ІНДЕНКО ВІТАЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, ЄВСТАХЕВИЧ ІГОР ЙОСИПОВИЧ, ІНДЕНКО ФЕДІР ПАВЛОВИЧ, ВИГОВСЬКА ЯРОСЛАВА ІЛЛІВНА, ЄВСТАХЕВИЧ ЮРІЙ ЛЬВОВИЧ, СЕМЕРАК МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ, ЛЕЩУК ТАРАС ВАСИЛЬОВИЧ, ЛОГІНСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ЄВСТАХОВИЧ, НОВАК ВАСИЛЬ ЛЕОНІДОВИЧ (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ КРОВІ ТА ТРАНСФУЗІЙНОЇ МЕДИЦИНИ АМН УКРАЇНИ", ІНДЕНКО ВІТАЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, ЄВСТАХЕВИЧ ІГОР ЙОСИПОВИЧ, ІНДЕНКО ФЕДІР ПАВЛОВИЧ, ВИГОВСЬКА ЯРОСЛАВА ІЛЛІВНА, ЄВСТАХЕВИЧ ЮРІЙ ЛЬВОВИЧ, СЕМЕРАК МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ, ЛЕЩУК ТАРАС ВАСИЛЬОВИЧ, ЛОГІНСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ЄВСТАХОВИЧ, НОВАК ВАСИЛЬ ЛЕОНІДОВИЧ (56) Комаров И.Г., Леонтьев А.В., Кочоян Т.М., Волобуев А.В., Логачев А.В., Поддубная И.В. / Видеохирургические операции в диагностике злокачественных лимфом // Вестник российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. - Том 18, №3. - 2007. - С. 41-44 Фетюков А.И., Седов В.М., Балашов А.Т., Ушаков Н.Д., Мясников А.А. / Эндовидеохирургия в диаг C2 2 87774 1 3 тія. Матеріал для такого дослідження можна отримати або шляхом діагностичної пункції (аспіраційної біопсії тонкою голкою) або за допомогою хірургічної (ексцизійної) біопсії. Кожний із цих способів має свої переваги і недоліки [2], однак, ексцизійна біопсія надає ширші можливості дослідження тканини і клітин ураженого лімфатичного вузла. Проте у 10-15% хворих трапляються випадки ізольованого ураження внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, зокрема заочеревинного простору, без периферичної лімфаденопатії. Доступ до таких вузлів утруднений. Черезшкірні пункції тонкою голкою складні до виконання, небезпечні для хворого і часто малоінформативні [4, 5]. Недоліком таких пункцій є забір малої кількості матеріалу для дослідження [5, 6]. Хірургічна біопсія шляхом лапаротомії з наступною лімфаденектомією травматична для хворого, деколи супроводжується тривалим післяопераційним періодом з можливими ускладненнями, та, найголовніше, запізненим призначенням специфічної терапії до часу повного загоєння операційної рани. Запровадження методу відеохірургії для діагностичної біопсії ізольованої внутрішньочеревної і, особливо, заочеревинної лімфаденопатій дає значний позитивний ефект [4, 6, 7]: мінімальна хірургічна травма, коротка тривалість операції, швидка реабілітація пацієнта і, головно, можливість відразу після верифікації діагнозу призначити адекватну терапію. Однак, виконання і такої порівняно малотравматичної діагностичної процедури часто відбувається за умов технічних труднощів, підвищеної кровоточивості, анемії, може супроводжуватися інтраопераційною кровотечею, що призводить до невдач та вимагає конверсії (переходу на лапаротомію) у 17% випадків [8]. Запропонований винахід представляє опрацьований нами такий спосіб відеохірургічної діагностичної ексцизійної біопсії заочеревинних (ретроперитонеальних) лімфатичних вузлів, який дозволяє безпечніше отримати операційний матеріал для цитологічного, гістологічного, імунофенотипового та цитогенетичного дослідження їх тканини і клітин. Поставлена задача вирішується тим, що розроблено спосіб відеохірургічної діагностичної резекції хворобливо збільшених заочеревинних лімфатичних вузлів, який відрізняється тим, що в ході проведення відеохірургічної операції використовували троакари діаметром 10 мм, що давало змогу переставляти лапароскоп у різні троакопорти для кращої візуалізації зони операції, крім того, через такий троакар зручно забирати операційний матеріал. Лапароскоп краще використовувати із кутовою оптикою, що дозволяє поліпшити візуалізацію зони операції. Хірургічне втручання розпочинали із введення голки Вереша над пупком. Накладали карбоксиперитонеум. Туди ж вводили перший троакар, лапароскоп. Проводили огляд черевної порожнини: виконували ревізію точки введення першого троакара, оцінювали вигляд печінки, стан селезінки та розташування можливо найбільшого скупчення побільшених лімфатичних вузлів. Враховуючи результати огляду, вводили два троакари для робочих інструментів з врахуванням місцезна 87774 4 ходження лімфовузлів. Найкращим доступом для проведення біопсії парааортальних вузлів є ділянка під брижою поперечної ободової кишки. Тому для відведення великого чіпця разом із кишкою догори вводили додатковий троакар для ретрактора. Патологічно змінені заочеревинні лімфатичні вузли мали великі розміри (до 5-6см). З огляду на те, що великий лімфатичний вузол має посилене кровопостачання, а в заочеревинному просторі він розміщений на великих судинах, з метою уникнення інтраопераційної кровотечі, виконували його резекцію. Над лімфатичним вузлом розсікали очеревину біполярними ножицями, передню та бокові поверхні вузла виділяли дисекцією, ножицями зрізали передню половину лімфатичного вузла, яку видаляли для дослідження. Поверхню зрізу залишеної частини вузла коагулювали спеціально сконструйованим пристроєм для коагуляційного гемостазу. Через троакари вдавалося видаляти резековані фрагменти лімфатичних вузлів діаметром до 15мм без руйнування їхньої структури. Операцію завершували підведенням двох «сторожових» дренажних трубок до зони операції для контролю за гемостазом, котрі видаляли через 1-2 доби після операції. Інтраопераційних і післяопераційних ускладнень не спостерігали. Конверсій не було. Термін перебування у стаціонарі - 2-3 дні. У всіх пацієнтів, підданих відеохірургічній діагностичній лімфаденектомії, було визначено природу лімфаденопатії і встановлено діагноз. Відеохірургічна діагностична резекційна біопсія патологічно змінених ретроперитонеальних лімфатичних вузлів є безпечним і високоінформативним способом діагностики природи ураження лімфатичних вузлів у хворих із заочеревинною лімфаденопатією. Впровадження відеохірургічних методів діагностики у пацієнтів з гематологічними та онкологічними хворобами дає можливість прискорити та поліпшити діагностику, уникнути небажаної для хворого лапаротомії, дозволяє швидше розпочати адекватне лікування, підвищити якість життя пацієнта. Джерела інформації 1. Логінський В.Є., Лебедь Г.Б. Сучасні принципи діагностики пухлин із зрілих лімфоїдних клітин // Лаб. діагностика. - 2003. - № 3. - С. 48-54. 2. Чума В.Б. Діагностика лімфаденопатій. Львів: Афіша, 2005. - 387 с 3. Fior R., Vons С. When should peripheral lymphadenopathy be biopsied? // J. Chir. (Paris). - 2003 Vol. 140, № 5. - P. 291-294. 4. Cavaliere D., Torelli P., Casaccia M., Panaro F., Ghinolfi D., Valente U. Role of laparoscopic biopsy in the management of intra-abdominal lymphadenopathy //Chirltal.-2003.-Vol. 55, №4.-P. 511-517. 5. Yasuda I., Tsurumi H., Omar S., Iwashita Т., Kojima Y., Yamada Т., Sawada M., Takami Т., Moriwaki H., Soehendra N. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for lymphadenopathy of unknown origin // Endoscopy. - 2006. - Vol. 38, № 9. P. 919-924. 6. Casaccia M, Torelli P., Cavaliere D., Panaro F., Nardi I., Rossi E., Spriano M., Bacigalupo Α., Gentile R., Valente U. Laparoscopic lymph node biopsy in intra-abdominal lymphoma: high diagnostic accuracy 5 87774 achieved with a minimally invasive procedure // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2007. - Vol.17, № 3. - P.175-178. 7. Donohue J., Asoglu O., Porter L., Strickler L., Ugurlu M. Laparoscopy is the best method to diag Комп’ютерна верстка В. Мацело 6 nose intraabdominal lymphoma // Ann. Surg. Oncology. - 2004. -Vol. 11, Suppl. 2. - P. 1068-1072. 8. Asoglu О., Porter L., Donohue J.H., Cha S.S. Laparoscopy for the definitive diagnosis of intraabdominal lymphoma // Mayo Clin. Proc. - 2005. Vol. 80, № 5. - P.625-631. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601