Застосування композиції, яка містить біспецифічне антитіло cd19xcd3, для лікування дифузної b-крупноклітинної лімфоми

Реферат: Винахід стосується застосування композиції, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричинених дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який є резистентним до хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії та/або який знаходиться у стані рецидиву після хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії. UA 111175 C2 (12) UA 111175 C2 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ГАЛУЗЬ, ЯКОЇ СТОСУЄТЬСЯ ВИНАХІД Цей винахід пропонує засіб та способи лікування дифузної В-крупноклітинної лімфоми (DLBCL) за допомогою CD3-зв'язуючого антитіла. Зокрема, біспецифічне до CD19xCD3 антитіло, яке активує Т-клітини своїм CD3-зв'язуючим сегментом і у той же час зв'язується з CD19 на поверхні, зокрема, лімфомних клітин своїм CD19 зв'язуючим сегментом (тобто є біспецефічним активатором Т-клітин, "BiTE") застосовується при лікуванні пухлинної маси лімфоретикулярної тканини та/або екстранодальної лімфоми, які є наслідком DLBCL у хворого. ОПИС РІВНЯ ТЕХНІКИ Лімфома - це рак лімфоцитів. Існують два основних типи лімфоми: лімфома Ходжкіна (HL) та неходжкінська лімфома (NHL). Найпоширенішим типом є неходжкінська лімфома (NHL). Хоча існує більше 30 різновидів NHL, найчастіше зустрічається дифузна В-крупноклітинна лімфома (DLBCL), на яку припадає біля 30 відсотків усіх захворювань лімфомою. У США DLBCL щороку вражає 7 осіб з кожних 100,000. Дифузна В-крупноклітинна лімфома - це агресивна лімфома, її іноді називають лімфомою високого або проміжного ступеню. Це означає, що лімфома швидко зростає й може швидко поширюватися на різні частини тіла. Дифузна В-крупноклітинна лімфома здебільшого вражає людей після 50 років, хоча може з'явитися у будь-якому віці. Чоловіків вона вражає частіше, ніж жінок. У 2/3 хворих на дифузну В-крупноклітинну лімфому на момент діагностування вона була вже поширена на різні частини тіла. У приблизно половини пацієнтів хвороба вражає частини тіла за межами лімфатичних вузлів (це називається "екстранодальною" хворобою). Кістковий мозок вражається у 10-20 % хворих. DLBCL має фатальний кінець, якщо її не лікувати. При DLBCL аномальні В-клітинні лімфоцити більше нормальних, і вони припиняють реагувати на сигнали, які звичайно обмежують зростання та розмноження клітин. DLBCL може або розвитися з менш агресивної форми лімфоми, або бути початковим проявом лімфоми (це називається de novo). Першою ознакою DLBCL часто є швидкоростуча, неболісна маса у лімфатичному вузлі на шиї, у пахвині або черевній порожнині. Хворі можуть також відчувати лихоманку, втрату маси, потіння уві сні або інші симптоми. Приблизно у 40 відсотках випадків рак розпочинається не у лімфатичних вузлах, а в інших місцях. Це називається екстранодальним захворюванням. Частіше за все, екстранодальні прояви з'являються у шлунку або шлунково-кишковому тракті, але враженою може стати по суті будь-яка тканина. У більшості хворих (біля 60 відсотків) DLBCL не діагностується доки хвороба значно не розвинеться (III або IV стадія). У решти 40 відсотків захворювання обмежується однією стороною діафрагми (вище або нижче неї). Це називається локалізованою хворобою. Як правило, лімфома діагностується біопсією лімфатичного вузла. Після підтвердження діагнозу роблять додаткові обстеження, щоб виявити, наскільки хвороба поширилася у тілі. Цей процес називається визначенням стадії хвороби. Результати такого обстеження допомагають визначити найбільш ефективний курс лікування. При розгляді схем лікування хворих на дифузну В-крупноклітинну лімфому зручно поділити на 3 групи: тих, у кого хвороба локалізована, тих, у кого хвороба розповсюджена, і тих, у кого має місце рецидив після ремісії. Стандартним лікуванням прогресивної стадії досі залишається хіміотерапія, основана на CHOP. CHOP - це сукупність чотирьох хіміотерапевтичних препаратів: Циклофосфаміду (також називається Цитоксан/Неосар), Доксорубіцину (також називається Гідроксідаунорубіцин або Адріаміцин), Вінкристину (Онковін) та Преднізолону. Однак, хоча лікування CHOP було та досі залишається повсюдно звичайно використовуваним, повідомлялося про розробку нових режимів лікування, зокрема, M-BACOD (метотрексат, блеоміцин, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин та дексаметазон), MACOPB (метотрексат, блеоміцин, лейковорин, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, преднізолон та блеоміцін) та ProMACE/CytaBOM (циклофосфамід, доксорубіцин, етопозид, цитосар, блеомцін, вінкристин, метотрексат, преднізолон), які нібито досягають набагато кращих результатів, ніж ті, що спостерігаються при застосуванні CHOP. Ці так звані режими третього покоління знаменували серйозний крок уперед у терапії, доки міжгрупові випробування у США не довели, що вони нічим не перевершують CHOP. Тим не менш терапія CHOP була розширена до комбінації хіміотерапії та імунотерапії - RCHOP. R-CHOP- це комбінація препаратів, що використовуються для хіміотерапії агресивних неходжкінських лімфом (NHL). У ній препарат Рітуксімаб - моноклональне антитіло проти CD20 додається до стандартного набору CHOP. Звичайно режим лікування R-CHOP застосовується наступним чином: Рітуксімаб вводять інфузіно протягом кількох годин у перший день лікування, а наступного дня починають вводити 1 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 препарати CHOP. Повний курс повторюють кожні три тижні за 6-8 циклів. Перші три хіміопрепарати CHOP вводять шляхом ін'єкції або інфузії до вен за один день, а преднізолон у вигляді таблеток приймають протягом п'яти днів. Кожний цикл повторюють кожні три тижні 6-8 разів. Хіміотерапія CHOP використовується для багатьох поширених типів неходжкінських лімфом, у тому числі для дифузної В-крупноклітинної лімфоми (DLBCL). Зараз R-CHOP можна вважати стандартним первинним режимом лікування для хворих на DLBCL. Інша комбінація хіміотерапевтичних препаратів - DHAP - іноді використовується для лікування DLBCL. Хіміотерапія DHAP включає: Дексаметазон, цитарабін, який іноді називають Ара-С, та цисплатин, який містить платину. DHAP також можна комбінувати з Рітуксімабом (торгівельна назва Rituxan®), це режим R-DHAP. Ще одна комбінація хіміотерапевтичних препаратів - ICE - іноді використовується для лікування DLBCL. Вона називається за першими літерами застосованих хіміотерапевтичних препаратів - Іфосамід, Карбоплатин та Етопозид. R-ICE також включає препарат моноклональних антитіл Рітуксімаб. Однак, незважаючи на ці серйозні терапевтичні досягнення, значна частина хворих зазнає рецидивів або не піддаються виліковуванню початковою хіміоімунотерапією. Відповідно, існує потреба у створенні альтернативної та/або додаткової терапії для лікування агресивних або швидкоростучих об'ємних пухлинних мас, спричинених DLBCL. Відповідно, цей винахід спрямований на технічне рішення цієї проблеми. СУТНІСТЬ ВИНАХОДУ Цей винахід дає відповідь на зазначену потребу і пропонує для вирішення технічної проблеми різні варіанти, що стосуються засобу та способів його вживання при лікуванні пухлинної маси у тканині лімфатичного вузла та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) в організмі хворого за рахунок застосування композиції, що містить біспецифічне до CD19xCD3 антитіло(надалі в тексті "біспецифічне антитіло CD19xCD3"). Прикладом біспецифічного (одноланцюгового) антитіла CD19xCD3 є Блінатумомаб (MT103). Блінатумомаб - це націлене на лімфому рекомбінантне біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке зв'язується з CD19 на поверхні майже всіх В-клітин та пухлинних Вклітин і водночас може активувати Т-клітини, тим самим спонукаючи Т-клітину вбивати цільову В-клітину або пухлинну В-клітину. Це є так зване антитіло BiTE® (біспецефічний активатор Тклітин). Блінатумомаб складається з чотирьох імуноглобулінових варіабельних доменів, зібраних в один поліпептидний ланцюг. Два варіабельні домени утворюють сайт зв'язування CD19 - поверхневого клітинного антигену, експресованого на більшості В-клітин та пухлинних Вклітин. Інші двоє варіабельних доменів утворюють сайт зв'язування CD3-епсилон комплексу CD3 на Т-клітинах. Блінатумомаб створений для того, щоб спрямовувати цитотоксичні, тобто ті, що знищують клітини, Т-клітини організму проти пухлинних клітин, і зараз він проходить клінічні випробування. Хоча у WO 2007/068354 згадується, що біспецифічне CD19xCD3 антитіло може використовуватися проти різних В-клітинних неходжкінських лімфом, для лікування DLBCL, з цього документу не можна зробити чіткого висновку щодо реальної наявності терапевтичної дії або якогось фармакологічного ефекту, який прямо та однозначно підтверджував би прокламоване терапевтичне застосування біспецифічного антитіла CD19xCD3. Це навіть більш справедливо, коли йдеться про важку для лікування й агресивну DLBCL. Втім, автори цього винаходу несподівано виявили, що біспецифічне антитіло CD19xCD3 є корисним при лікуванні пухлинної маси лімфоретикулярної тканини (яка також називається у цьому описі тканиною лімфатичного вузла), та/або при лікуванні екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого. Дійсно, під час клінічних випробувань виявилося, що біспецифічне антитіло CD19xCD3 дає вражаючі результати при лікуванні хворих на DLBCL, причому у деяких пацієнтів стрімке скорочення пухлинної маси спостерігається вже за кілька тижнів прийому. Треба зазначити, що хворі, яких лікували біспецифічним антитілом CD19xCD3, до того одержували інтенсивну терапію комбінацією різних хіміопрепаратів, або цими препаратами разом з специфічним до CD20 антитілом Рітуксімаб. Однак імунотерапія біспецифічним антитілом CD19xCD3 як єдиним лікарським засобом у хворих на DLBCL приводила до часткової і навіть повної ремісії (див. додані приклади, зокрема, хворих 153-001, 135-001 та 109-038). У цілому, на вражаючі результати, одержані авторами цього винаходу у клінічних випробуваннях, не можна було очікувати, бо у лікуванні раку, зокрема, лімфом, не існує панацеї ("магічної кулі"), через що у будь-яких клінічних випробуваннях не буває розумних підстав сподіватися на успіх, і досвідчений лікар поводиться дуже обережно і не стане просто так 2 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 випробувати експериментальні ліки на хворій людині. Тим не менш автори винаходу, маючи глибокі знання та дані доклінічних досліджень щодо біспецифічного антитіла CD19xCD3, взяли на себе ризик лікувати хворих на DLBCL, які у більшому або меншому ступені не піддавалися лікуванню, й досягли успіху. Отже, біспецифічне антитіло CD19xCD3 може прокласти шлях до нової методики лікування DLBCL. Цей винахід має наступні відмінні ознаки: 1. Композиція, що містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною Вкрупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого. Також спосіб лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої DLBCL, згідно з яким хворому, враженому DLBCL, вводять ефективну кількість біспецифічного антитіла CD19xCD3. 2. Композиція за п.1, у якому пухлинна маса відрізняється тим, що пухлина має розміри більше 10 × 10 мм. 3. Композиція або спосіб за пп.1 або 2, у яких тканина лімфатичного вузла включає лімфатичний вузол та/або селезінку. 4. Композиція або спосіб за пп.1 або 2, у яких екстранодальна лімфома включає центральну нервову систему (ЦНС), шкірну тканину, груди, легені, печінку, шлунково-кишковий тракт, сечостатевий тракт, очну тканину, кістковий мозок та/або кості. 5. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких першу дозу композиції вводять у перший період часу, після чого другу дозу композиції вводять у другий період часу, причому друга доза перебільшує першу. 6. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначений перший період часу перевищує 3 дні. 7. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів. 8. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначений другий період часу перевищує 18 днів. 9. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня, краще від 21 до 49 днів. 10. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня. 11. Композиція або спосіб за п.10, у яких зазначений перший період часу становить 7 днів, а зазначений другий період часу становить від 21 до 49 днів. 12. Композиція за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначена перша доза становить 2 2 від 1 до 15 мкг/м /добу, краще 5, 10 або 15 мкг/м /добу. 13. Композиція за будь-яким з попередніх пунктів, у яких зазначена друга доза становить від 2 2 15 до 60 мкг/м /добу, краще 60 мкг/м /добу. 14. Композиція або спосіб за п.5, у яких після введення першої та другої доз протягом першого та другого періодів часу вводять третю дозу композиції протягом третього періоду часу. 15. Композиція або спосіб за п.14, у яких третій період часу перевищує перший та другий періоди часу, причому зазначена друга доза перебільшує зазначену першу дозу. 16. Композиція або спосіб за пп.14-15, у яких третя доза перебільшує першу та другу дози. 17. Композиція або спосіб за пп.14-16, у яких зазначений перший період часу перевищує 3 дні. 18. Композиція або спосіб за пп.14-17, у яких зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, краще 7 днів. 19. Композиція або спосіб за п.14, у яких зазначений другий період часу перевищує 3 дні. 20. Композиція або спосіб за пп.14-19, у яких зазначений другий період часу становить від 3 до 10 днів, краще 7 днів. 21. Композиція або спосіб за п.14, у яких зазначений третій період часу перевищує 8 днів. 22. Композиція або спосіб за пп.14-21, у яких зазначений третій період часу становить від 8 до 78 днів, краще від 14 до 42 днів. 23. Композиція або спосіб за пп.14-22, у яких зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, зазначений другий період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений третій період часу становить від 8 до 78 днів. 24. Композиція або спосіб за п.23, у яких зазначений перший період часу становить 7 днів, зазначений другий період часу становить 7 днів, а зазначений третій період часу становить від 14 до 42 днів. 3 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 25. Композиція або спосіб за пп.14-24, у яких зазначена перша доза становить від 1 до 15 2 2 мкг/м /добу, краще 5 мкг/м /добу. 26. Композиція або спосіб за пп.14-25, у яких зазначена друга доза становить від 1 до 15 2 2 мкг/м /добу, краще 15 мкг/м /добу. 27. Композиція або спосіб за пп.14-26, у яких зазначена третя доза становить від 15 до 60 2 2 2 2 мкг/м /добу, або від 15 до 90 мкг/м /добу, або від 15 до 120 мкг/м /добу, краще 60 мкг/м /добу. 28. Композиція або спосіб за будь-яким з попередніх пунктів, у яких композиція також містить принаймні один хіміотерапевтичний препарат. 29. Композиція за будь-яким з попередніх пунктів для застосування у способі лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який цього потребує, шляхом введення терапевтично ефективної кількості композиції хворому, який цього потребує. 30. Фармацевтичний комплект для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який містить композицію за будь-яким з попередніх пунктів і, за бажанням, інструкцію. 31. Застосування композиції за будь-яким з попередніх пунктів для виготовлення фармацевтичної композиції для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL). 32. Фармацевтичний комплект або набір, який містить першу дозу та другу дозу за будьяким з попередніх пунктів. 33. Фармацевтичний комплект або набір за п.32, який містить також третю дозу за будь-яким з попередніх пунктів. 34. Фармацевтичний комплект або набір за пп.32 або 33, який містить також засіб для введення хворому першої, та/або другої, та/або третьої дози. Якщо не зазначено інакше, всі професійні терміни, позначення та інші наукова термінологія, що застосовується тут, мають значення, загально прийняті серед фахівців, яких стосується цей винахід. У деяких випадках терміни із загально прийнятими значеннями пояснюються тут для ясності та/або для зручності посилань, і включення сюди таких визначень не обов'язково суттєво відрізняється від тих, що звичайно визнаються серед фахівців. Багато прийомів та процедур, що описуються тут, є добре відомі й широко застосовуються фахівцями при використанні звичайних методик. Процедури, пов'язані з використанням наявних на ринку лікарських засобів та реагентів, як правило, виконуються згідно з протоколами та/або параметрами, вказаними виробником, якщо не зазначено інакше. Загальні методики розглядаються тут лише для ілюстрації. Інші альтернативні методики та варіанти стануть очевидні для фахівців при ознайомленні з цим описом. Групу об'єктів, з'єднаних сполучником "або", не треба розуміти як взаємовиключні об'єкти, і це "або" можна також читати як "та/або", якщо чітко не зазначено протилежне. Також треба зазначити, що слова, які вживаються тут в однині, означають також множину, якщо інше не витікає однозначно з контексту. Наприклад, під "реагентом" розуміються один або кілька реагентів, а посилання на "методику" стосується також еквівалентних заходів та методик, відомих звичайним фахівцям, що ними можна модифікувати або заміняти методики, описані у тексті. Усі публікації та патенти, що згадуються у цьому описі, цілком включаються до його складу як посилання. У тому ступені, у якому матеріал, включений як посилання, суперечить або не згоджується з цим описом, перевагу у порівнянні з таким матеріалом має опис. Якщо не зазначено інакше, вираз "принаймні", вживаний перед низкою об'єктів, треба розуміти як такий, що стосується кожного об'єкту в низці. Фахівці розпізнають або зможуть віднайти простим експериментуванням багато еквівалентів до наведених тут конкретних варіантів здійснення винаходу. Такі еквіваленти розглядаються як такі, що охоплюються обсягом винаходу. Всюди в описі та формулі винаходу, якщо з контексту не витікає інше, слово "містить" та його форми "містять", "такий, що містить" тощо, мають на увазі включення пойменованого цілого числа, або операції, або групи цілих чисел або операцій, а не виключення будь-якого цілого числа, або операції, або групи цілих чисел або операцій. У цьому описі термін "містить" можна замінити терміном "включає" або, у деяких випадках, "має". У цьому описі вираз "складається з" виключає будь-який об'єкт, операцію або компонент, не зазначений у тексті. Вираз "складається по суті з" не виключає матеріалів або операцій, які суттєво не впливають на основні та нові властивості об'єкту. У кожному випадку кожний з виразів "містить", "складається по суті з" і "складається з" можна замінити будь-яким із двох інших. 4 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 У цьому описі "кращий варіант" означає "кращий варіант здійснення цього винаходу". Подібним чином "різні варіанти" та "інший варіант" означають "різні варіанти здійснення цього винаходу" та "інший варіант здійснення цього винаходу" відповідно. У тексті цього опису цитуються кілька документів. Кожний з цитованих тут документів (включаючи всі патенти, патентні заявки, наукові публікації, матеріали виробників, інструкції тощо), як вище, так і нижче, включаються цілком як посилання. Ніщо у цьому тексті не можна розглядати як визнання, нібито новизна цього винаходу ганиться більш раннім винаходом. ДОКЛАДНИЙ ОПИС ВИНАХОДУ Загально відоме застосування хіміотерапії самої по собі або у комбінації з імунотерапією для лікування DLBCL. Однак антитіло, наприклад, Рітуксімаб (CD20-специфічне антитіло) звичайно не буває єдиним засобом лікування DLBCL, скоріш за все, тому, що DLBCL - це агресивна, швидко ростуча лімфома, й немає підстав очікувати, що лише одне антитіло, яке потребує імунних (ефекторних) клітин, щоб здійснити комплементзалежну цитотоксичність та/або опосередковану антитілами клітинну цитотоксичність, здатне на ефективну монотерапію. Відповідно Рітуксімаб звичайно вживають у комбінації з хіміопрепаратами. Крім того, показано, що Рітуксімаб може не вчинити бажаної терапевтичної дії, якщо В-клітини не є Bcl-2позитивними (Armitage (2007), Blood 110(1):29-36). Отже, терапевтичні можливості Рітуксімабу у певних обставинах дещо обмежені. Більш того, часто DLBCL являє собою об'ємну пухлинну масу, і є всі підстави вважати, що звичайне Ig антитіло не зможе ефективно проникнути у цю масу, а відтак не зможе приваблювати за собою ефекторні клітини, здатні знищувати пухлинні клітини. Це відбувається тому, що, наприклад, Рітуксімаб потребує ефекторних клітин імунної системи, яких може просто не виявитися у достатній кількості або належної якості, бо, оскільки хворих перед тим піддають інтенсивній хіміотерапії, яка також вражає імунні клітини. Отже, бажано було б мати таке антитіло, що здатне ефективно привертати (активувати) імунні клітини, які вбивають пухлинні клітини. Цей винахід передбачає таке антитіло, а саме біспецифічне (одноланцюгове) антитіло CD19xCD3. Під час клінічних випробувань автори цього винаходу несподівано виявили, що біспецифічне (одноланцюгове) антитіло CD19xCD3 у ролі єдиного лікарського засобу успішно знищує пухлинну масу тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальну лімфому, спричинену DLBCL. Навіть пухлини розміром до 63 × 47 мм й більше зменшувалися й навіть повністю зникали. Такий видатний результат був неочікуваним, бо, наприклад, Рітуксімаб не застосовується як єдиний лікувальний засіб. Його завжди вживали у комбінації з хіміопрепаратами. Перед авторами цього винаходу стояло завдання не лише лікувати агресивну, швидко ростучу лімфому у хворих, які пройшли попередній інтенсивний курс хіміотерапії або комбінації хіміотерапії з імунотерапією (навіть з сильнодієвим CD20-специфічним антитілом) і страждали, принаймні частково, від важкої пухлини перед тим, як до них застосували біспецифічне антитіло CD19xCD3 у ролі єдиного лікарського засобу, але й послабляти, а краще попереджувати несприятливі ефекти, які раніше спостерігалися з біспецифічним антитілом. Інакше кажучи, автори, з одного боку, мали звертати увагу на розвиток і навіть початок поширення пухлини після попередньої (імуно)хіміотерапії у хворих на DLBCL (хворі проходили хіміотерапію та імунохіміотерапію), а з другого боку, мали звертати увагу на дози з оглядом на токсичність. Як зазначалося, наприклад, у WO 99/54440, у попередніх дослідженнях з антитілом CD19xCD3 Блінатумомаб спостерігалися небажані явища (його вводили кількома разовими вливаннями хворому на спричинену В-клітинами хронічну лімфатичну лейкемію (B-CLL). Зокрема, у клінічних випробуваннях у 7 з 22 пацієнтів мала місце рання неврологічна/психіатрична реакція, яка виражалася, наприклад, у розгубленості, атаксії, розладі мови або втраті орієнтації. У намаганні краще контролювати ці небажані бічні явища було змінено спосіб введення біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 - замість разового вливання застосовують безперервне внутрішньовенне введення протягом тривалого часу. Однак у ході цього клінічного випробування й надалі мали місце неврологічні/психіатричні реакції. Отже, для клінічних досліджень у зв'язку із застосуванням біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої DLBCL, автори цього винаходу мали розробити режим лікування, який був би ефективним і водночас переносним для більшості хворих. З цією метою автори вжили ступінчастий режим введення біспецифічного одноланцюгового антитіла 2 CD19xCD3 дозами 5/15/60 мкг/м /добу. Таким чином можна зменшити, пом'якшити або навіть запобігти небажаних явищ, зокрема, неврологічних/психіатричних проявів. Також при ступінчастому введенні біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 випробувався 5 UA 111175 C2 2 5 10 15 20 25 30 35 2 2 двохдозовий режим, наприклад, 5/15 мкг/м /добу, 5/60 мкг/м /добу або 15/60 мкг/м /добу протягом курсу лікування хворого. Відповідну дозу може підібрати лікар на підставі ефективності, стерпності та безпеки з мінімальними несприятливими явищами у хворого. Але автори також розглядали лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої DLBCL, шляхом безперервного введення однакової дози, яку далі не збільшували. Наприклад, цей режим лікування полягає у введенні доз 5 2 2 2 мкг/м /добу, 15 мкг/м /добу або 60 мкг/м /добу біспецифічного одноланцюгового антитіла до закінчення курсу лікування до 8 тижнів (56 днів) з доброю стерпністю, без несприятливих ефектів і навіть довшого курсу, якщо був визначений безпечним та ефективним. Також мається на увазі, що цей винахід відрізняється також введенням глюкокортикоїду. Останній вводять до або за бажанням одночасно із введенням біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 хворому на DLBCL. Таке супутнє введення може відбуватися протягом одного або кількох днів поспіль після введення антитіла, а за бажанням під час лікування антитілом, яке продовжується. Як показано у прикладах, встановлено, що глюкокортикоїди пом'якшують та/або запобігають неврологічним реакціям у ході лікування згідно з цим винаходом. Отже, передбачається, що способи за цим винаходом (а відтак режими дозування за цим винаходом) також відрізняються можливим введенням принаймні одного глюкокортикоїду. Зазначене введення краще відбувається до першого приймання антитіла, а потім водночас з ним другого і третього дня після початку курсу, а також може повторюватися у ході подальшого лікування у разі небажаних неврологічних проявів. Якщо режим лікування передбачає збільшення дози за наведеною тут схемою, то глюкокортикоїд приймають перед кожним збільшенням дози та другого і третього дня після початку введення збільшеної дози, а за потреби у додаткові дні у разі небажаних неврологічних проявів. Глюкокортикоїди (GC) - це клас стероїдних гормонів, які зв'язуються з рецептором глюкокортикоїдів (GR), що наявний у клітинах майже всіх хребетних тварин, включаючи людину. Ці сполуки чинять потужну протизапальну дію, незалежно від причини запалення. Глюкокортикоїди пригнічують, між іншим, медійований клітинами імунітет, інгібуючи гени, що кодують цитокіни IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 та IFN-γ. У цьому описі під "глюкокортикоїдами" маються на увазі принаймні кортизон, кортизол, клопреднол, преднізон, преднізолон, метилпреднізолон, дефлазакорт, флуокортолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон, флустіказонпропіонат та триамцинолонацетонид. Перевага віддається дексаметазону у дозах від 6 до 40 мг. Дексаметазон має найвищу глюкокортикоїдну активність серед найбільш поширених стероїдів та найбільший термін напіввиведення (див. таблицю внизу). Але фахівець може підібрати один з інших глюкокортикоїдів, деякі з яких наведені тут, і призначити відповідну ефективну дозу, щоб пом'якшити та/або запобігти небажаним неврологічним реакціям, які можуть мати місце у ході лікування хворого на DLBCL біспецифічним одноланцюговим антитілом CD19xCD3. 40 Речовина Кортизон Гідрокортизон Преднізон Преднізолон Метилпреднізолон Дексаметазон 45 50 Приблизна еквівалентна доза, мг 25 20 5 5 5 0,75 Відносна протизапальна (глюкокортикоїдна) активність 0,8 1 4 4 5 25 Відносна мінеральнокортикоїдна + (утримування Na ) активність 0,8 1 0,8 0,8 0,5 0 Період напіввиведення, годин 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-54 Дексаметазон також чинить сприятливу дію на злоякісні хвороби центральної нервової системи (ЦНС) (наприклад, лімфому ЦНС або метастази до мозку), можливо, завдяки специфічному проникненню до ЦНС. Також йому віддається перевага перед іншими стероїдами при лікуванні набряку мозку. Хоча кортикостероїди послаблюють капілярну проникність у самій пухлині, на тваринних моделях встановлено, що дексаметазон може діяти навпаки та скорочувати набряк за рахунок масового винесення потоку з пухлини (Molnar, Lapin, & Goothuis, 1995, Neurooncol. 1995;25(1):19-28). Автори цього винаходу з метою подальшого зменшення та/або запобігання небажаних ефектів встановили, що (перемінне) введення дексаметазону при збільшенні доз 6 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 може сприяти подальшому послабленню та/або запобіганню неврологічних реакцій. Зокрема, дексаметазон вводять протягом трьох днів, коли збільшується доза біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3. Зокрема, дексаметазон дають у день 1 у дозі 24 мкг, у день 2 у дозі 16 мкг і у день 3 у дозі 8 мкг (див. також приклад 8). Хоча відомо, що дексаметазон послаблює активність імунних клітин, + + включаючи Т-клітини (CD4 та CD8 Т-клітини), оскільки це відомий імунодепресант, і можна було б очікувати, що біспецифічне антитіло CD19xCD3 виявиться нездатним активувати потентні (активні) Т-клітини, автори спостерігали протилежне явище. Насправді Т-клітини, активовані біспецифічним антитілом CD19xCD3, виявилися напрочуд могутніми, бо мало місце дивовижне скорочення пухлинної маси у хворих на DLBCL (див. приклади). З урахуванням успішного лікування пухлинної маси у хворих на DLBCL при клінічних дослідженнях біспецифічним антитілом CD19xCD3 найважливішим аспектом цього винаходу є композиція, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для застосування при лікуванні пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою. Подібним чином, як альтернативу, цей винахід пропонує композицію, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для застосування при лікуванні пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною Вкрупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який цього потребує, введення терапевтично ефективної кількості композиції хворому, який цього потребує. Також, як альтернативу, цей винахід пропонує застосування композиції, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для приготування фармацевтичної композиції для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL). Далі, як альтернативу, цей винахід пропонує спосіб лікуванні пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною Вкрупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, згідно з яким зазначеному хворому вводять терапевтично ефективну кількість біспецифічного антитіла CD19xCD3. Антитіло краще міститься у композиції, яка краще являє собою фармацевтичну композицію. DLBCL - це новоутворення тканини лімфатичних вузлів, яке розвивається з В-клітин. У клінічному, морфологічному та генетичному відношенні це гетерогенна група злоякісних ростучих великих лімфоїдних В-клітин, на яку припадає до 40 % (25000 випадків на рік) захворювань на неходжкінівську лімфому у дорослих. Розрізняють дві прогностично різні підгрупи DLBCL з різними профілями експресії генів, які є характерні або для нормальних Вклітин зародкового центру, або для активованих В-клітин пам'яті. Підгрупа з подібними до Вклітин зародкового центру (GC) корелює із значно кращим прогнозом (5-річне виживання: 76 %), ніж підгрупа з подібними до активованих В-клітинам (ABC або не-GC) (5-річний прогноз виживання: 16 %) (Alizadeh et al. (2000) Nature 403:503-51 1, Shipp et al. (2002) Nat Med 8:68-74). Першою ознакою (симптомом) DLBCL часто буває швидко ростуча, неболюча маса у лімфатичному вузлі на шиї, у паху або очерев'ї. Хворі також можуть відчувати лихоманку, втрату ваги, нічне потіння або інші симптоми. У цьому описі термін "біспецифічне антитіло CD19xCD3" (включаючи біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3 - обидва терміни вживаються як синоніми) означає одиночний поліпептидний ланцюг з двома доменами зв'язування. Такі біспецифічні одноланцюгові антитіла CD19xCD3 є найбільш придатні для способу лікування та дозування згідно з винаходом. Кожний домен зв'язування включає принаймні один варіабельний регіон від важкого ланцюга антитіла ("регіон VH або H"), де область VH першого домену зв'язування специфічно зв'язується з молекулою CD3-епсілон, а область VH другого домену зв'язування специфічно зв'язується з CD19. Два домени зв'язування можуть з'єднуватися між собою короткою поліпептидною перемичкою. Одним з прикладів поліпептидної перемички може бути Gly-Gly-Gly-Gly-Ser (G-G-G-G-S) та його повтори. Кожний домен зв'язування може додатково містити одну область, від легкого ланцюга антитіла (область "VL або L"), причому область VH та область VL у кожному першому та другому доменах зв'язування з'єднуються між собою поліпептидним лінкером такого типу, як описаний та заявлений у EP 623679 B1, але в усякому разі достатньо довгим, щоб область VH та область VL першого домену зв'язування і область VH та область VL другого домену зв'язування утворюють між собою пари таким чином, що разом вони здатні специфічно прив'язуватися до відповідно першого та другого зв'язувальних доменів. Такі біспецифічні одноланцюгові антитіла CD19CD3 дуже докладно описані у WO 99/54440, WO 2004/106381 та WO2008/1 19565. 7 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Термін "домен зв'язування" у зв'язку з цим винаходом характеризує домен поліпептиду, який специфічно зв'язується або взаємодіє з певною цільовою структурою/антигеном/епітопом. Отже, домен зв'язування являє собою "сайт взаємодії з антигеном". Термін "сайт взаємодії з антигеном" визначає згідно з цим винаходом мотив поліпептиду, здатного специфічно зв'язуватися з конкретним антигеном або групою антигенів, наприклад, ідентичним антигеном у різних видах. Таке зв'язування/взаємодію називають також "специфічним розпізнаванням". Термін "специфічне розпізнавання" у зв'язку з цим винаходом означає, що молекула антитіла здатна специфічно взаємодіяти та/або зв'язуватися з принаймні двома, краще принаймні з трьома, ще краще з принаймні чотирма амінокислотами антигену, наприклад, людського антигену CD3, як визначено тут. Прикладом такого зв'язування може слугувати специфічність за принципом "ключ-замок". Отже, специфічні мотиви у послідовності амінокислот домену зв'язування та антигену зв'язуються один до одного завдяки своїй первинній, вторинній або третинній структурі, а також внаслідок вторинних модифікацій зазначеної структури. Специфічна взаємодія сайту взаємодії з антигеном та його специфічного антигену може також приводити до простого зв'язування зазначеного сайту до антигену. Більш того, специфічна взаємодія домену зв'язування/ сайту взаємодії з антигеном та його специфічного антигену може також ініціювати сигнал, наприклад, внаслідок активації зміни конформації антигену, олігомеризації антигену тощо. Кращим прикладом домену зв'язування у зв'язку з цим винаходом є антитіло. Домен зв'язування може бути моноклональним чи поліклональним антитілом або бути отриманий з моноклонального чи поліклонального антитіла. Термін "антитіло" охоплює похідні або їх функціональні фрагменти, які тим не менш зберігають специфічність зв'язування. Методики продукції антитіл добре відомі фахівцям і описані, наприклад, у Harlow and Lane "Antibodies, A Laboratory Manual", Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1988 та Harlow and Lane "Using Antibodies: A Laboratory Manual" Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1999. Під "антитілами" також розуміють імуноглобуліни (Ig) різних класів (наприклад, IgA, IgG, IgM, IgD та IgE) та підкласів (як от lgG1, lgG2 тощо). Визначення терміну "антитіло" також охоплює такі різновиди, як химерні, одноланцюгові та гуманізовані антитіла, а також фрагменти антитіл, у тому числі фрагменти Fab. Ще до фрагментів або похідних антитіл належать фрагменти F(ab')2, Fv, scFv або однодоменні антитіла, антитіла з одним варіабельним доменом, або один іммуноглобуліновий варіабельний домен, що містять лише один варіабельний домен, який може бути VH або VL і специфічно зв'язується з антигеном або епітопом незалежно від інших V регіонів чи доменів (див., наприклад, цитовані вище Harlow and Lane (1988) та (1999). Такий єдиний іммуноглобуліновий варіабельний домен включає не лише ізольований поліпептид одного варіабельного домену антитіла, але й більші поліпептиди, які утворюють один або кілька мономерів поліпептидної послідовності антитіла з одним варіабельним доменом. У цьому описі CD3-епсілон - це молекула, яка експресується як частина рецептора Т-клітини й має значення, що звичайно надається їй у прототипі. У людини вона охоплює в індивідуальній або незалежно комбінованій формі всі відомі підрозділи CD3, наприклад, CD3-епсілон, CD3-дельта, CD3-гамма, CD3-дзета, CD3-альфа та CD3-бета. Зразок людської CD3-єпсілон знаходиться у Банку генів під номером NM_000733. Людський протеїн CD19 знаходиться у Банку генів під номером AAA69966. Біспецифічне антитіло, яке застосовується у способах лікування за цим винаходом, переважно має розташування доменів VL(CD19)-VH(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3). Однак спосіб згідно з винаходом можливо також здійснити з біспецифічними одноланцюговими антитілами CD19xCD3, які мають інші розташування доменів, наприклад VH(CD19)-VL(CD19)-VH(CD3)-VL(CD3), VL(CD19)-VH(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3), VH(CD19)-VL(CD19)-VL(CD3)-VH(CD3), VL(CD3)-VH(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19), VH(CD3)-VL(CD3)-VH(CD19)-VL(CD19), VL(CD3)-VH(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19) або VH(CD3)-VL(CD3)-VL(CD19)-VH(CD19). Біспецифічне антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах лікування за цим винаходом, переважно містить (a) анти-CD3 CDR (гіперваріабельні регіони) важкого ланцюга, показані як CD3 CDR-H1 у SEQ ID NO: 11 (GYTFTRYTMH), CD3 CDR-H2 у SEQ ID NO: 12 (YINPSRGYTNYNQKFKD) та CD3 CDR-H3 у SEQ ID NO: 13 (YYDDHYCLDY); та/або 8 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (b) анти-CD3 CDR (гіперваріабельні регіони) легкого ланцюга, показані як CD3 CDR-L1 у SEQ ID NO: 14 (RASSSVSYMN), CD3 CDR-L2 у SEQ ID NO: 15 (DTSKVAS) та CD3 CDR-L3 у SEQ ID NO: 16 (QQWSSNPLT); та/або (c) анти-CD19 CDR (гіперваріабельні регіони) важкого ланцюга, показані як CD19 CDR-H1 у SEQ ID NO: 17 (GYAFSSYWMN), CD19 CDR-H2 у SEQ ID NO: 18 (QIWPGDGDTNYNGKFKG) у CD19 CDR-H3 у SEQ ID NO: 19 (RETTTVGRYYYAMDY); та/або (d) анти-CD19 CDR (гіперваріабельні регіони) легкого ланцюга, показані як CD19 CDR-L1 у SEQ ID NO: 20 (KASQSVDYDGDSYLN), CD19 CDR-L2 у SEQ ID NO: 21 (DASNLVS) та CD19 CDR-L3 у SEQ ID NO: 22 (QQSTEDPWT). Бажано, щоб біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах за цим винаходом, містило гіперваріабельні регіони важкого та легкого ланцюгів що зв'язують CD3. Ще краще, щоб біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах за цим винаходом, містило гіперваріабельні регіони важкого та легкого ланцюгів що зв'язують CD3, а також гіперваріабельні регіони важкого та легкого ланцюгів що зв'язують CD19. Гіперваріабельні регіони, що згадуються тут, відповідають системі нумерації Кабата. Схема нумерації Кабата є загально прийнятим стандартом нумерації залишків у послідовній манері (Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 1991). Як альтернатива, біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах за цим винаходом, краще містить (a) варіабельний важкий ланцюг що зв'язує CD19, показаний у SEQ ID NO: 3 (послідовність нуклеотидів показана у SEQ ID NO: 4); та/або (b) варіабельний легкий ланцюг що зв'язує CD19, показаний у SEQ ID NO: 5 (послідовність нукле-отидів показана у SEQ ID NO: 6); та/або (c) варіабельний важкий ланцюг що зв'язує CD3, показаний у SEQ ID NO: 7 (послідовність нукле-отидів показана у SEQ ID NO: 8); та/або (d) варіабельний легкий ланцюг що зв'язує CD3, показаний SEQ ID NO: 9 (послідовність нуклеотидів показана у SEQ ID NO: 10). Ще краще, щоб біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах за цим винаходом, містило варіабельні важкий та легкий ланцюги що зв'язують CD19 та/або варіабельні важкий та легкий ланцюги що зв'язують CD3. У найкращому варіанті біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3, яке застосовується у способах за цим винаходом, містить варіабельні важкі та легкі ланцюги що зв'язують CD19, а також варіабельні важкі та легкі ланцюги що зв'язують CD3. Також можливо, щоб зазначене біспецифічне одноланцюгове антитіло містило послідовність амінокислот, обрану з-поміж: (a) послідовності амінокислот, зображеної у SEQ ID NO: 1; (b) послідовності амінокислот, кодованої послідовністю нуклеїнових кислот, як зображено у SEQ ID NO: 2; (c) послідовності амінокислот, кодованої послідовністю нуклеїнових кислот, яка збігається принаймні на 70 %, 80 %, 90 %, 95 % або 99 % з послідовністю нуклеїнових кислот (b), причому зазначена послідовність амінокислот здатна специфічно зв'язуватися з CD3 та CD19; (d) послідовності амінокислот, кодованої послідовністю нуклеїнових кислот, яка вироджена внаслідок генетичного коду до послідовності нуклеотидів (b), причому зазначена послідовність амінокислот здатна специфічно зв'язуватися з CD3 та CD19. Треба розуміти, що збіг послідовностей визначається в усій послідовності амінокислот. Для вирівнювання послідовностей можна використовувати, наприклад, програми Gap або BestFit (Needleman and Wunsch J. Mol. Biol. 48 (1970), 443-453; Smith and Waterman, Adv. Appl. Math 2 (1981), 482-489) з пакету програмного забезпечення GCG (Genetics Computer Group, 575 Science Drive, Madison, Wisconsin, USA 5371 1 (1991). Для фахівців буде неважко визначити та ідентифікувати послідовність амінокислот, яка збігається, наприклад, на 70 %, 80 %, 90 %, 95 %, 96 %, 97 %, 98 % або 99 % з послідовністю амінокислот описаного тут біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 (переважно MT103). Наприклад, за гіпотезою неоднозначної відповідності Кріка, 5' основа на антикодоні не так просторово обмежена, як дві інші основи, а тому можна одержати нестандартне спарювання основ. Інакше кажучи, третя позиція кодонного триплету може бути змінною таким чином, що два триплети, які розрізняються у цій третій позиції, можуть кодувати один і той самий амінокислотний залишок. Ця гіпотеза добре відома фахівцям (див., наприклад, /en.wikipedia.org/wiki/Wobble_Hypothesis; Crick, J Mol Biol 19 (1966): 548-55). Більш того, фахівцю буде не важко визначити цитотоксичну активність послідовності амінокислот, яка на, наприклад, 70 %, 80 %, 90 %, 95 %, 96 %, 97 %, 98 % або 99 % збігається з послідовностями нуклеотидів або амінокислот описаного тут 9 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3. Цитотоксичну активність біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 або конструкта антитіла, послідовність якого на, наприклад, 70 %, 80 %, 90 %, 95 %, 96 %, 97 %, 98 % або 99 % збігається з послідовностями амінокислот біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3, можна визначити методами, наведеними, наприклад, у WO 99/54440. Найкраще за все зазначене біспецифічне одноланцюгове антитіло CD19xCD3 має послідовність амінокислот, показану у SEQ ID NO:1. Також перевага віддається, зокрема, біспецифічному антитілу CD19xCD3 MT103, описаному у WO 99/54440, і біспецифічним антитілам CD19xCD3, описаним у WO 2004/106381 або WO2008/119565. Також особливо прийнятним є біспецифічне антитіло CD19xCD3, описане у WO2008/1 19565. Частина біспецифічного антитіла, що зв'язує CD3, здатна до зв'язування у людей та у нелюдських приматів, зокрема, макак та макак резус, а тому посідає міжвидову специфічну реакційну спроможність. Відповідно воно може використовуватися як у доклінічних, так і клінічних дослідженнях, що є вигідне тим, що не потрібні жодні сурогатні антитіла і що результати, одержані у доклінічних дослідженнях, можна прямо використовувати й адаптувати для досліджень на людині. Як правило, лімфома діагностується за пробою, одержаною від хворого з підозрою на розвиток та/або появу лімфоми, зокрема, DLBCL. Згідно з цим винаходом під "пробою" розуміється будь-яка одержана від пацієнта біологічна проба, яка містить полінуклеотиди, або поліпептиди, або їх частки. Біологічними пробами можуть бути середовища організму (кров, сироватка, плазма, сеча, слина, синовіальна та спинальна рідини) та зразки тканини, у яких знайдені злоякісні CD19-позитивні лімфоцити. Методи взяття біопсії тканин та проб середовищ організму добре відомі фахівцям. Як правило, кращим джерелом вважається біопроба, яка містить периферійні мононуклеарні клітини крові (PBMC), зокрема, В-клітини та Т-клітини. Переважно пробу, яка містить периферійні мононуклеарні клітини крові (PBMC), зокрема, Вклітини та Т-клітини, беруть з периферійної крові хворої людини. Також проби відбирають з цільної крові, сироватки, плазми або синовіальної рідини, краще за все з плазми або сироватки. Також краще брати у хворого пробу шляхом біопсії лімфатичного вузла. Можна виконувати ексцизійну біопсію аномального лімфатичного вузла або щадячу інцизійну біопсію даного органу. У деяких випадках потрібний зразок тканини для діагностики може дати пункційна біопсія. Можна також додатково виконати біопсію кісткового мозку. Діагноз можна доповнити профілюванням експресії генів. Краще за все діагностику робить гематолог з досвідом діагностування лімфом, зокрема, DLBCL з використанням классификації лімфоїдних новоутворень ВООЗ (див. таблицю 1 г стор. 30 публікації Armitage, Blood (2007), Vol. 1 10 (1):29-36). Іноді буває краще для підтвердження початкового діагнозу виконати імуногістохімію та вдатися до цитогенетики або флуоресцентної гібридизації in situ (FISH). Виходячи з цього, у кращому варіанті здійснення винаходу DLCBL діагностують за вищенаведеними симптомами та/або з застосуванням вищенаведених засобів та методів, а саме біопсії лімфатичного вузла, імуногістохімії, цитогенетики, профілювання генів та/або FISH. Після того, як діагноз поставлено й бажано підтверджено, краще за все виконують додаткові дослідження, наприклад, повторну біопсію для вивчення досвідченим гематопатологом та/або подальші візуалізаційні дослідження, у тому числі комп'ютерну томографію, ультразвукове обстеження та/або позитронно-емісійну томографію грудей, черева та/або тазу, щоб одержати більше інформації про поширення хвороби в організмі. Це називається дослідженням стадії хвороби. Результати цих досліджень допоможуть визначити найбільш ефективний курс лікування. Існує велика кількість досліджень стадій хвороби, які дають змогу визначити, які ділянки тіла вражені фолікулярною лімфомою. Це можуть бути: комп'ютерна томографія, аналізи крові, біопсія кісткового мозку та/або позитронно-емісійна томографія. При дослідженнях стадій хворих розділяють на групи (стадії), виходячи з того, наскільки вражена лімфатична система на момент діагнозу. За цими дослідженнями визначають прогноз для хворого та варіанти лікування. Стадії лімфоми можна визначити наступним чином: Стадія I - зачеплена область лише одного лімфатичного вузла або лише одна лімфатична структура. Стадія II - зачеплені області двох або більше лімфатичних вузлів або лімфатичних структур з одного боку діафрагми. 10 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Стадія III - зачеплені області або структури лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми. Стадія IV - поширення на велику кількість органів або тканин за межами областей або структур лімфатичних вузлів, наприклад, печінку, легені або кістковий мозок. До позначення стадії додають також літери A або B, щоб відзначити наявність лихоманки, втрати ваги або нічного потіння. "A" означає, що цих симптомів немає, "B" - наявність симптомів. Наприклад, хворий у стадії 1 B має докази раку однієї області лімфатичного вузла і має симптоми "B" (лихоманка, втрата ваги або нічне потіння). У цьому описі стадії DLBCL звичайно наводяться за критеріями, викладеними у Cheson et al. (2007), J. Clin. Oncol. 25(5):579-586. У цьому описі термін "композиція, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3" переважно стосується фармацевтичної композиції. Отже, біспецифічне антитіло CD19xCD3, як правило, існує у вигляді медичного препарату. Відповідно терміни "фармацевтична композиція" та "медичний препарат" вживаються тут як синоніми. У цьому описі термін "фармацевтичний" вживається дуже широко відносно сполук, що застосовуються для лікування DLBCL у хворого. Краще сполука, що вживається при лікуванні DLCBL, являє собою біспецифічне антитіло CD19xCD3. Відповідно фармацевтична композиція краще містить біспецифічне антитіло CD19xCD3 та, за бажанням, фармацевтично прийнятний носій. До фармацевтично прийнятних носіїв належать стерильні водні розчини або дисперсії та стерильні порошки для екстемпорального приготування стерильних розчинів або дисперсій для ін'єкцій. Застосування таких середовищ та агентів для фармацевтично активних речовин відоме в цій галузі. За винятком випадків, коли звичайні середовища або агенти несумісні з діючою речовиною, вони можуть застосовуватися у фармацевтичних композиціях згідно з винаходом. Належну текучість можна підтримувати, наприклад, доданням таких покривних матеріалів, таких як лецитин, підтриманням необхідного розміру часток у разі дисперсій та застосуванням поверхнево активних речовин. Фармацевтичні композиції на основі антитіл можуть містити фармацевтично прийнятні антиоксиданти, наприклад, (1) водорозчинні антиоксиданти, як от аскорбінова кислота, цистеїн гідрохлорид, бісульфат натрію, піросульфіт натрію, сульфіт натрію тощо; (2) жиророзчинні антиоксиданти, як аскорбілпальмитат, бутильований гідроксіанізол (BHA), бутильований гідроксітолуол (BHT), лецитин, пропилгаллат, альфа-токоферол тощо; (3) метал-хелатуючі агенти, як лимонна кислота, етилендіамінтетраоцтова кислота (EDTA), сорбітол, винна кислота, фосфорна кислота тощо. Фармацевтичні композиції за винаходом також можуть містити ізотонічні агенти, наприклад, сахари, поліспирти, як манітол, сорбітол, гліцерин або хлорид натрію. До фармацевтично прийнятних розчинників належать фізіологічний розчин та буферні водні розчини. Фармацевтичні композиції на основі антитіл також можуть містити одну чи більше добавок відповідно до обраного способу введення, наприклад, консерванти, змочуючі агенти, емульгатори, диспергатори, захисні речовини або буферні речовини, які подовжують термін зберігання або поліпшують ефективність фармацевтичної композиції. До сполук згідно з винаходом можна примішувати, наприклад, лактозу, цукрозу, порошки (наприклад, крохмаль), ефіри целюлози карбонових кислот, стеаринову кислоту, тальк, стеарат магнію, оксид магнію, солі натрію та кальцію фосфорної та сірчаної кислот, смолу акації, желатин, альгінат натрію, полівінілпіролідон та/або полівініловий спирт. Інші приклади ад'ювантних добавок - це QS21, GM-CSF, SRL-172, гістаміну дігідрохлорид, тімокартин, Tio-TEPA, композиції монофосфорилліпіду А/мікробактерій, галун, неповний ад'ювант Фрейнда, монтанид ISA, ад'ювантна система рібі, ад'ювант TiterMax, синтекс-ад'юванти, імуностимулювальні комплекси (ISCOM), ад'ювант гербу, олігодеоксінуклеотиди CpG, ліпополісахарид та поліінозин-поліцитиділова кислота. (Фармацевтична) композиція на основі біспецифічного антитіла CD19xCD3 описана, наприклад, у WO 2007/068354. Запобігти появі мікроорганізмів можна як шляхом процедур стерилізації, так і введенням різних антибактеріальних та протигрибкових агентів, наприклад, парабену, хлорбутанолу, фенолу, сорбінової кислоти тощо. Крім того, сприяти пролонгованій абсорбції ін'єкційної лікарської форми можна за допомогою агентів, які затримують абсорбцію, як от моностеарат алюмінію та желатин. Фармацевтичні композиції на основі антитіл, які містять сполуку за винаходом, можуть також включати придатну сіль. Для стабілізації сполуки за винаходом можна використовувати будь-яку придатну сіль, наприклад, сіль лужноземельного металу (буферну сіль). Це може бути хлорид натрію, сукцинат натрію, сульфат натрію, хлорид калію, хлорид магнію, сульфат магнію та хлорид кальцію. В одному з варіантів здійснення для стабілізації сполуки за винаходом у фармацевтичній композиції за винаходом використовується сіль 11 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 алюмінію, яка також може слугувати ад'ювантом при введенні такої композиції хворому. Фармацевтичні композиції на основі антитіл можуть мати різні випускні форми. Це можуть бути, наприклад, рідкі, напівтверді та тверді дозувальні форми, як от рідкі розчини (для ін'єкцій та інфузій), дисперсії або суспензії, емульсії, мікроемульсії, гелі, креми, гранули, порошки, таблетки, пілюлі, ліпосоми, дендрімери та інші наночастки (див., наприклад, Baek et al., Methods Enzymol. 362, 240-9 (2003), Nigavekar et al., Pharm Res. 21 (3), 476-83 (2004), мікрочастки та супозиторії. "Фармацевтично прийнятною сіллю" може бути будь-яка сіль, яка зберігає необхідну біологічну активність вихідної сполуки і не спричинює небажаних токсикологічних ефектів (Див., наприклад, Berge, S. M. et al., J. Pharm. Sci. 66, 1-19 (1977)). До таких солей належать кислі та основні адуктні солі. Кислі адуктні солі одержують з нетоксичних неорганічних кислот, як от соляна, азотна, фосфорна, сірчана, бромистоводнева, йодистоводнева, фосфориста кислоти й подібні, а також з нетоксичних органічних кислот, як от аліфатичні моно- та дикарбонові кислоти, фенілзаміщені карбонові кислоти, гідроксікарбонові кислоти, ароматичні кислоти, аліфатичні та ароматичні сульфокислоти тощо. Основні адуктні солі одержують з лужноземельних металів, як натрій, калій, кальцій, магній, а також з нетоксичних органічних амінів, як Ν,Ν'-дібензилетилендіамін, N-метилглюкамін, хлорпрокаїн, холін, діетаноламін, етилендіамін, прокаїн та інші. До фармацевтично прийнятних носіїв належать всі придатні розчинники, диспергатори, покривні речовини, антибактеріальні та протигрибкові агенти, ізотонічні агенти, антиоксиданти та уповільнювачі абсорбції тощо, які є фізіологічно сумісними із сполукою за цим винаходом. Приклади придатних водних та неводних носіїв, які можна використовувати у фармацевтичних композиціях за винаходом, - вода, фізіологічний розчин, фосфатно-сольовий буфер, етанол, декстроза, поліспирти (як от гліцерин, пропиленгліколь, поліетиленгліколь тощо) та їх різноманітні суміші, рослинні олії (оливкова, кукурудзяна, арахісова, бавовняна та кунжутна), колоїдні розчини карбоксіметилцелюлози, смола трагаканту та придатні до ін'єкцій органічні ефіри, як етилолеат, та/або різні буфери. Інші носії добре знайомі фахівцям-фармацевтам. Передбачається, що фармацевтична композиція за цим винаходом застосовується у спільній терапії, тобто разом з іншими медикаментами чи ліками, наприклад, іншими засобами для лікування злоякісних CD19-позитивних лімфоцитів у хворого та/або разом з будь-якими іншими терапевтичними засобами, які можуть виявитися корисними у контексті способів за цим винаходом. Як приклад спільно застосованого лікарського засобу можна навести хіміотерапевтичний засіб, як от дексаметазон. Однак, як зазначалося вище, хоча дексаметазон є відомий як засіб хіміотерапії, у цьому винаході він перш за все слугує як допоміжний засіб для послаблення та/або запобігання небажаних несприятливих ефектів, зокрема, неврологічних явищ, як описано вище. Введення "у сполученні з" одним або кількома іншими лікарськими засобами може бути одночасним або послідовним у будь-якому порядку. "Лікування" тут означає введення біспецифічного антитіла CD19xCD3 хворому або введення CD19xCD3 до ізольованої тканини або лінії клітин від хворого, який страждає від DLBCL або має ризик розвитку DLBCL, симптом DLBCL або є схильний до DLBCL, з метою виліковувати, послабити, полегшити, змінити або подіяти на DLBCL, симптоми DLBCL або схильність до DLBCL. Також під "лікуванням" розуміється введення хворому фармацевтичної композиції, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, або введення фармацевтичної композиції, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, до ізольованої тканини або лінії клітин від хворого, який страждає від цієї хвороби, або ризикує одержати хворобу, симптом хвороби або є схильний до цієї хвороби, з метою виліковувати, послабити, полегшити, змінити або подіяти на хворобу, симптоми хвороби або схильність до хвороби. Фармацевтична композиція, що застосовується у цьому винаході, краще містить "терапевтично ефективну кількість" біспецифічного антитіла CD19xCD3. "Терапевтично ефективна кількість" або "ефективна кількість" композиції у відношенні до DLBCL означає, в одному варіанті, кількість композиції, яка затримує, зменшує, полегшує, пом'якшує, стабілізує, попереджає та/або відвертає один або кілька симптомів (наприклад, клінічний симптом, біохімічний симптом тощо), пов'язаний з DLBCL, у порівнянні з відсутністю композиції. Це стосується доз та періодів часу, необхідних для досягнення бажаного терапевтичного ефекту. Термін "затримка" симптомів стосується продовження періоду часу між застосуванням біспецифічного антитіла CD19xCD3 та появою одного або кількох симптомів, як описано тут. Термін "усунення" симптомів стосується зменшення на 40, 50, 60, 70, 80, 90 ба й навіть 100 % одного або кількох симптомів, як описано тут. Терапевтично ефективною також є 12 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 така кількість, у якої терапевтично сприятливий ефект переважає токсичну або іншу несприятливу дію композиції. "Профілактично ефективна кількість" стосується кількості, яка у необхідних дозах та у період часу дозволяє досягти бажаного профілактичного результату, бо профілактична доза дається хворим ще до появи хвороби або на її найбільш ранній стадії, а тому може бути меншою за терапевтично ефективну дозу. Конкретні дози легко визначаються клінічними випробуваннями і залежать, наприклад, від шляху введення, стадії хвороби, віку, статі та ваги хворого (наприклад, міліграмів діючого засобу на кілограм ваги тіла). Профілактику можна здійснювати, наприклад, введенням біспецифічного антитіла CD19xCD3, як описано тут, хворому до початку терапії стовбуровими клітинами, краще терапії власними стовбуровими клітинами, з метою усунути (мінімізувати) експресію злоякісних клітин CD19. Дозування розглядається нижче. Конкретна доза залежить від мети лікування й легко визначається фахівцем за відомими методиками. Як відомо фахівцям і описано вище, необхідно буває враховувати вік, масу тіла, загальний стан здоров'я, стать, харчування, взаємодію з іншими ліками та складність стану, що фахівець легко робить шляхом простого експериментування. Терапевтичний ефект відповідних способів або стадій способів лікування за винаходом додатково визначається усіма відомими методами та підходами, які вказують на терапевтичний ефект. Передбачається, наприклад, що терапевтичний ефект визначається хірургічною резекцією та/або біопсією враженої тканини або органу з наступним імуногістологічним (IHC) або еквівалентним імунологічним аналізом. Або ж можливо виявляти маркери пухлини у сироватці хворого (якщо вони є), щоб встановити, чи досяг ефекту терапевтичний підхід або ні. Додатково або взамін цього можна також оцінювати зовнішні прояви хворого (бадьорість, добре самопочуття, послаблення болю, спричиненого пухлиною, тощо). Це також допоможе досвідченому клініцисту визначити, чи досягнутий терапевтичний ефект. Фахівцю відомі різні інші способи, що допомагають визначити терапевтичний ефект від сполук згідно з винаходом. "Терапевтично або профілактично ефективна доза" чи "терапевтично або профілактично ефективна кількість" означає кількість біспецифічного антитіла CD19xCD3, яка після введення спричинює позитивну терапевтичну реакцію при лікуванні хворого на DLBCL або на передраковий стан, пов'язаний з CD19-експресуючими клітинами. Належні дози детально розглядаються далі. Загалом краще, щоб композиція, що містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, давала позитивну терапевтичну реакцію при лікуванні хворого на DLBCL або на передраковий стан, пов'язаний з експресією клітин CD19. "Позитивною терапевтичною реакцією" відносно DLBCL або пов'язаного з нею передракового стану вважається поліпшення течії DLBCL або пов'язаного з нею передракового стану у зв'язку з терапевтичною активністю біспецифічного антитіла CD19xCD3, або поліпшення симптомів DLBCL або пов'язаного з нею передракового стану. Маються на увазі помітна антипроліферативна дія, недопущення подальшого зростання пухлини, зменшення розміру пухлини та/або послаблення одного чи кількох симптомів, пов'язаних з CD19-експресуючими клітинами. Так, наприклад, позитивною терапевтичною реакцією є одне або кілька таких поліпшень у течії хвороби: (1) зменшення розміру пухлини; (2) зменшення кількості ракових (тобто пухлинних) клітин; (3) збільшення смертності пухлинних клітин; (4) пригнічення виживання пухлинних клітин; (4) інгібування (тобто уповільнення у тому чи іншому ступені, а краще зупинка) зростання пухлини; (5) інгібування (тобто уповільнення у тому чи іншому ступені, а краще зупинка) проникнення ракових клітин до периферійних органів; (6)) інгібування (тобто уповільнення у тому чи іншому ступені, а краще зупинка) метастазів пухлини; (7) недопущення подальшого розростання пухлини; (8) збільшення відсотку виживання хворих; (9) послаблення у тому чи іншому ступені симптомів, пов'язаних з DLBCL. Позитивні терапевтичні реакції при будь-якому конкретному розвитку злоякісності можна визначити за стандартними критеріями, специфічними для даної злоякісності. Реакцію пухлини можна оцінити за змінами у морфології пухлини (тобто загальна маса, розмір пухлини тощо) із застосуванням скринінгових методів - магнітно-резонансної томографії (MRI), рентгеноскопії, комп'ютерної томографії (CT), томографії кісток, ендоскопії, біопсії пухлин, у тому числі пункції кісткового мозку (BMA), та підрахунку пухлинних клітин у кровообігу. Поряд з цими позитивними терапевтичними реакціями хворий, підданий лікуванню біспецифічним антитілом CD19xCD3, може відчувати поліпшення симптомів, пов'язаних із цією хворобою. Так, хворий на DLBCL може відчувати послаблення так званих В-симптомів, що описані тут, - нічного потіння, лихоманки, втрати ваги та/або кропивниці. Поліпшення у течії хвороби може бути охарактеризоване як повна реакція. Під "повною реакцією" розуміється відсутність клінічно визначуваних ознак хвороби з нормалізацією всіх до 13 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 того аномальних візуалістичних досліджень, наприклад, радіографічних. Така реакція краще триває принаймні від 4 до 8 тижнів, іноді 6-8 тижнів або більше ніж 8, 10, 12, 14, 16, 18 або 20 тижнів чи довше після лікування згідно з винаходом. Або ж поліпшення у течії хвороби можна трактувати як часткову реакцію. Під "частковою реакцією" можна розуміти зменшення принаймні на 50 % пухлинної маси, що піддається вимірюванню (тобто кількості злоякісних клітин, наявних у хворого, або виміряного обсягу пухлинних мас) при відсутності нових патологічних змін, яке триває принаймні від 4 до 8 тижнів, іноді 6-8 тижнів або більше ніж 8, 10, 12, 14, 16, 18 або 20 тижнів чи довше. Однак "повна реакція" не обов'язково означає, що DLBCL вилікувана, оскільки можливий рецидив. Втім, у такому випадку хворий може знову пройти курс лікування композицією, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, як описаного тут. Детальні дані про ремісію та визначення реакцій для хворих на неходжкінську лімфому наводяться у відповідності до Cheson et al., 1999, J. Clin. Oncol. Apr; 17(4): 1244. У деяких варіантах здійснення винаходу хворий попередньо проходить курс лікування, краще хіміотерапією за методиками CHOP або DHAP, експериментальною хіміотерапією та/або імунохіміотерапією за методиками R-CHOP, R-DHAP, R-ICE, R-VIPE, R-Treo/Flud або терапією власними стовбуровими клітинами (SCT). "Попередньо лікувалися" або "попереднє лікування" означає, що хворий одержував одну або більше інших терапій DLBCL (тобто принаймні одну іншу терапію) до лікування композицією, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3. Хворі, які "попередньо лікувалися", одержували принаймні одну іншу терапію DLBCL протягом 2 років, 1,5 років, 1 року, 6 місяців, 2 місяців, 6 тижнів, 1 місяця, 4 тижнів, 3 тижнів, 2 тижнів, 1 тижня, 6 діб, 5 діб, 4 діб, 3 діб, 2 діб ба й навіть 1 доби до початку лікування композицією, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3. Не обов'язково, щоб хворий демонстрував реакцію на попереднє лікування DLBCL. Отже, хворий, який одержує композицію, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, міг давати або не давати реакцію (тобто DLBCL була резистентною) на попередню терапію DLBCL або на одну чи кілька попередніх терапій DLBCL, якщо попереднє лікування було комплексним. Більш того, в інших варіантах здійсненні винаходу хворого лікують засобами та способами згідно з цим винаходом, перш ніж піддати його терапії SCT. У деяких варіантах хворий був несприятливий до хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії та/або мав рецидив після хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії. У деяких попередніх варіантах хворий виявлявся стійким до стандартних методів хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії. "Хворий" - це особа, яка проходить або буде піддана лікуванню біспецифічним антитілом CD19xCD3. Згідно з цим винаходом хворий підозрюється або в нього вже визнана наявність злоякісних CD19-позитивних лімфоцитів (зокрема, В-клітин). В останньому випадку у зазначеного хворого вже діагностована (краще описаними вище методами) наявність таких клітин, а відтак DLBCL. Ці злоякісні CD19-позитивні лімфоцити (зокрема, В-клітини) присутні в організмі хворого, у якого розвивається або вже розвилася DLBCL. У відповідності до цього винаходу такий хворий потребує лікування від злоякісних CD19-позитивних лімфоцитів. "Злоякісними" є лімфоцити (зокрема, В-клітини), які роблять внесок у прогресуюче погіршення хвороби, зокрема, DLBCL. Цей термін є найбільш поширеним при описі раку, у даному разі DLCBL. Злоякісні CD19-позитивні лімфоцити (зокрема, В-клітини) не обмежені у зростанні, можуть вдиратися до сусідніх тканин і здатні поширюватися на віддалені тканини (здатні до метастазування). "Злоякісний" у цьому описі є синонім "ракового". Однак, оскільки "нормальні" (не злоякісні) лімфоцити (зокрема, В-клітини) також мають експресію CD19, можна очікувати, що біспецифічне антитіло CD19xCD3 почне зв'язувати ці нормальні лімфоцити (зокрема, В-клітини) й, активувавши цитотоксичні Т-клітини (завдяки другій специфічності біспецифічного антитіла), знищить ці нормальні В-клітини. Втім, вважається, що популяція цих нормальних В-клітин відновиться у відсутності біспецифічного антитіла CD19xCD3. Це помітили Леандро з співавторами; після вичерпання анти-CD20 антитілами В-клітини у хворих на ревматоїдний артрит відновилися (Arthritis Rheum. 2006 Feb;54(2):613-20). Оскільки CD20, як і CD19, має експресію на майже всіх В-клітинах, можна очікувати, що В-клітини після вичерпання біспецифічним антитілом CD19xCD3 теж відновляться. Термін "введення" в усіх граматичних формах означає введення біспецифічного антитіла CD19xCD3 (у вигляді фармацевтичної композиції) як єдиного лікарського засобу або у сполученні з іншим лікарським засобом. Відповідно у цьому винаході "введення біспецифічного антитіла CD19xCD3" в усіх граматичних формах має на увазі, що антитіло CD19xCD3 знаходиться у вигляді композиції, краще фармацевтичної композиції, яка також може містити фармацевтично прийнятний носій. 14 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Відповідно треба розуміти, що композицію, переважно фармацевтичну композицію, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, вводять хворій людині. Хворому краще вводять терапевтично ефективну дозу композиції, що містить біспецифічне антитіло CD19xCD3. Відповідно фармацевтична композиція за винаходом бажано містить "терапевтично ефективну кількість" або "профілактично ефективну кількість" біспецифічного антитіла CD19xCD3. Подібним чином композиція, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, краще має протипухлинну активність. Під "протипухлинною активністю" розуміється скорочення швидкості поширення або накопичення злоякісних клітин з експресією CD19, а відтак зменшення зростання існуючої пухлини або пухлини, що з'являється під час лікування, та/або руйнування існуючих новоутворених (пухлинних) клітин, а відтак зменшення розмірів пухлини під час лікування. Лікування принаймні одним біспецифічним антитілом CD19xCD3 спричинює фізіологічну реакцію, яка є сприятливою для лікування хворобливих станів. "Пухлина" тут відноситься до росту всіх неопластичних клітин та проліферації злоякісних CD19-експресуючих В-клітин, а також усі передракові та ракові В-клітини та тканини, які породжують DLBCL. З пухлини розвивається пухлинна маса, зокрема, пухлинна маса тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальна лімфома, спричинені DLBCL. "Новоутворенням" тут називається будь-яка форма нерегульованого або дерегульованого зростання клітин, що приводить до аномального розростання тканини. Отже, "пухлинні клітини" включають злоякісні В-клітини, які ростуть дерегульовано чи нерегульовано. Терміни "рак" та "раковий" стосуються фізіологічного стану хворого, який звичайно характеризується нерегульованим зростанням клітин. У контексті цього винаходу раком є перш за все DLBCL. Пухлинна маса тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальна лімфома, спричинені DLBCL, здебільшого характеризуються розмірами пухлини більше 10 × 10 мм, частіше 15 × 15 мм, а те й більше 20 × 20 мм і навіть ще більше. У трьох вимірах пухлинна маса тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальна лімфома, спричинені DLBCL, здебільшого характеризуються розмірами пухлини більше 10 × 10 × 10 мм, частіше 15 × 15 × 15 мм, а те й більше 20 × 20 × 20 мм і навіть ще більше. Тканина лімфатичного вузла звичайно включає лімфатичні вузли (у тому числі області та/або структури лімфатичного вузла) та селезінку. Область лімфатичного вузла визначається як лімфатичний вузол з оточуючими тканинами. Приклади: шийний вузол на шиї, пахвові вузли під пахвами, пахові вузли у паху та/або середостінні вузли у грудині. Лімфатичні структури - це органи або структури, які становлять частини лімфатичної системи, наприклад, лімфатичні вузли, селезінка та тимус. Відповідно у деяких наведених вище варіантах здійснення винаходу хворий має принаймні один, два, три, чотири, п'ять або більше збільшених лімфатичних вузлів. "Екстранодальною" лімфома вважається тоді, коли після визначення стадій хвороби вузли не вражені або вражені мінімально, а клінічно "домінує" екстранодальна складова, на яку й має бути головним чином спрямоване лікування. Як правило, екстранодальна лімфома зачіпає центральну нервову систему (ЦНС), шкіряну тканину, груди, легені, печінку, шлунково-кишковий тракт, сечостатевий тракт, очну тканину, кістковий мозок та/або кістки. Фармацевтичну композицію, зазначену тут, переважно вводять внутрішньовенно. Це введення може бути безперервним (тривалим). Безперервним називається введення, яке здійснюється по суті без перерви. "По суті без перерви" включає тривале введення, звичайно без суцільного потоку або просторового подовження. У переважному варіанті здійснення винаходу першу дозу (фармацевтичної) композиції вводять протягом першого періоду часу, після чого другу дозу композиції вводять протягом другого періоду часу, причому друга доза перебільшує першу дозу. Термін "перебільшує" означає, що другий період часу є принаймні на один день довшим, ніж перший період часу. Треба зазначити, що наведені тут дози або добові інтервали показані приростами на один, два, три, чотири або п'ять. Однак ці інтервали у разі приростів більше одного охоплюють також менші прирости, наприклад, прирости на один (інтервал від 10 до 30 включає, наприклад, 10, 11, 12, 13 і так далі аж до 30), або ще менші прирости, наприклад, на дрібні частки цілого числа. В іншому кращому варіанті здійснення винаходу передбачається, що зазначений перший період часу становить принаймні 3 дні, причому не виключені довші періоди часу, наприклад, 8, 9, 10, 11, 12, 13 або 14 днів. "Довший" тут стосується не лише (одного) повного дня, й найменшою одиницею часу може бути ½ доби або навіть цілі години. Однак краще вважати найменшою одиницею часу одну повну добу. 15 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Відповідно зазначений перший період часу перевищує 3 доби. Краще зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, оптимально 7 днів. У цьому описі проміжок часу "від X до Y" дорівнює проміжку часу "між X та Y". Обидва проміжки часу включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що проміжок часу "від 3 до 10 днів" або "між 3 та 10 днями" охоплює періоди часу один, два, три, чотири, п'ять, шість, сім та/або вісім днів. Тривалість першого періоду часу та другого періоду часу може змінюватися у залежності від, наприклад, віку, статі, маси тіла тощо хворої людини. Відповідно в іншому кращому варіанті здійснення винаходу передбачається, що зазначений другий період часу становить принаймні 18 днів, причому не виключені довші періоди часу, наприклад, 19, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 49, 50, 55, 60, 65, 60, 65, 70, 75, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88 або 90 днів. "Довший" тут стосується не лише (одного) повного дня, й найменшою одиницею часу може бути ½ доби або навіть цілі години. Однак краще вважати найменшою одиницею часу одну повну добу. Відповідно зазначений другий період часу перевищує 18 днів. Краще зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня, оптимально від 21 до 49 днів. У цьому описі проміжок часу "від X до Y" дорівнює проміжку часу "між X та Y". Обидва проміжки часу включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що проміжок часу "від 18 до 81 дня" або "між 18 та 81 днями" охоплює періоди часу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62, 63 та/або 64 дні. У ще кращому варіанті здійснення цього винаходу зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня. У найкращому варіанті здійснення винаходу зазначений перший період часу становить 7 днів, а зазначений другий період часу становить від 21 до 49 днів. Відповідно у подальшому кращому варіанті здійснення способу/режиму дозування згідно з 2 цим винаходом зазначена перша доза становить від 1 до 15 мкг/м /добу, тобто 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 2 2 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м /добу. Перевага віддається дозі від 5 до 15 мкг/м /добу. У цьому описі інтервал доз "між X та Y" дорівнює інтервалу доз "від X до Y". Обидва інтервали доз включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що інтервал доз "між 2 1 та 15" або "від 1 до 15" включає дози 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м /добу. В іншому варіанті здійснення цей винахід передбачає неперервне введення фіксованої дози 2 2 антитіла без її подальшого збільшення. Наприклад, вводять дозу 60 мкг/м /добу, 15 мкг/м /добу 2 або 5 мкг/м /добу біспецифічного одноланцюгового антитіла до закінчення курсу лікування протягом до 8 тижнів (56 днів) та довше, якщо ця доза визнана безпечною та ефективною. 2 "Доба" означає одну добу. "м " означає один квадратний метр поверхні тіла хворого (BSA). 2 "Нормальна" середня BSA звичайно приймається для дорослого біля 1,73 м , для 2 2 2 новонародженого біля 0,25 м , для 2-річної дитини біля 0,5 м , для 9-річної дитини біля 1,07 м , 2 2 2 для 10-річної дитини біля 1,14 м , для 12-13-річної дитини біля 1,33 м , для чоловіків біля 1,9 м і 2 для жінок біля 1,6 м . Однак BSA можна точніше розрахувати за однією з наступних формул (кожна з цих формул є придатною для розрахунку BSA): - Формула Мостеллера (Mosteller, N Engl J Med 1987 Oct 22; 317(17): 1098); BSA (м2) = ([зріст(см) x вагу(кг)] / 3600) ½ або у дюймах та фунтах: 2 ½ BSA (м ) = ([зріст(дюймів) x вагу(фунтів)]/3131) - Формула Дюбуа (DuBois, Arch Int Med 1916 17:863-871): 2 0,725 0,425 BSA (м ) = 0,007184 x зріст(см) x вагу(кг) - Формула Хейкока (Haycock, The Journal of Pediatrics 1978 93:1: 62-66): 2 0,3964 0,5378 BSA (м ) = 0,024265 x зріст(см) x вагу(кг) - Формула Гехана (Gehan, Cancer Chemother Rep 1970 54:225-35): 2 0,42246 0,51456 BSA (м ) = 0,0235 x зріст(см) x вагу(кг) - Формула Бойда (Boyd, University of Minnesota Press, 1935) 2 0,3 (0,7285 - (0,0188 x log10(г) BSA (м ) = 0,0003207 x зріст(см) x вагу(г) 2 У цілому краще переводити наведені тут дози з величини мкг/м /добу у величину мкг/добу, помножуючи відповідну дозу на коефіцієнт 1,9. Відповідно кожну наведену тут дозу можна застосовувати у способах за винаходом, помножуючи її на коефіцієнт 1,9. Наприклад, доза 5 2 2 2 мкг/м /добу стає дозою 9,5 мкг/добу, доза 15 мкг/м /добу стає дозою 28,5 мкг/м , а доза 60 2 2 мкг/м /добу стає дозою 114 мкг/м . Дробові результати множення на коефіцієнт краще округляти у бік зменшення або збільшення до цілого числа. Наприклад, дозу 9,5 мкг/добу округляють до 9 16 UA 111175 C2 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 мкг/добу, а дозу 28,5 мкг/м - до 28 мкг/добу. Подібним чином можна округлити дозу 9,5 мкг/добу 2 до 10 мкг/добу, а дозу 28,5 мкг/м - до 29 мкг/добу. Величина у "мкг" включає "мкг препарату біспецифічного антитіла CD19xCD3". Бажано, щоб не більше 10 % препарату зазначеного біспецифічного антитіла CD19xCD3 мали некоректний фолдінг. Отже, у кращому варіанті здійснення винаходу 90 %, 91 %, 92 %, 93 %, 94 % ба й навіть 95 % біспецифічного антитіла CD19xCD3 мають правильний фолдінг (див., наприклад, WO 2005/052004). Також препарат антитіла за бажанням може містити інші компоненти, наприклад, ліопротектор, поверхнево активну речовину, наповнювач, в'яжуче та/або обсяговий наповнювач тощо. Кількість таких добавок бажано не враховується у величині "мкг", коли йдеться про дози та або методики (режими дозування) згідно з винаходом. 2 Доза, наприклад, 1 мкг/м /добу означає, що 1 мкг біспецифічного антитіла CD19xCD3 рівномірно або безперервно вводяться протягом доби на квадратний метр поверхні тіла хворого. "Безперервно протягом доби" стосується інфузії, яка відбувається постійно без перерви. У кращому варіанті здійснення винаходу зазначена друга доза становить від 15 до 60 2 2 мкг/м /добу, тобто 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 та 60 мкг/м /добу. Найкраща величина дози 2 60 мкг/м /добу. Зазначена друга доза є терапевтично активною. У кращому варіанті здійснення винаходу зазначена перша доза становить від 5 до 15 2 2 мкг/м /добу, а зазначена друга доза - від 15 до 60 мкг/м /добу. У цьому описі інтервал доз "між X та Y" дорівнює інтервалу доз "від X до Y". Обидва інтервали доз включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що інтервал доз "між 15 та 60" або "від 15 до 60" включає дози 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 2 57, 58, 59 та/або 60 мкг/м /добу. Треба зазначити, що наведені тут дози або добові інтервали показані приростами по п'ять. Однак ці інтервали у разі приростів більше одного охоплюють також менші прирости, наприклад, прирости на один (інтервал від 10 до 30 включає, наприклад, 10, 11, 12, 13 і так далі аж до 30), або ще менші прирости, наприклад, на дрібні частки цілого числа. Краще не включені до способів та застосувань цього винаходу відносно біспецифічного антитіла CD19xCD3 наступні схеми його введення: 2 2 (i) 5 мкг/м біспецифічного антитіла у перший день, після того 15 мкг/м кожної доби решти періоду (другий та всі наступні дні) та/або 2 2 (ii) 15 мкг/м біспецифічного антитіла у перший день, після того вводять 45 мкг/м кожної доби решти періоду (другий та всі наступні дні) та/або 2 2 (iii) 5 мкг/м біспецифічного антитіла у перший день, після того вводять 15 мкг/м на другий 2 дань, а далі вводять 45 мкг/м кожної доби решти періоду (третій та всі наступні дні) та/або 2 (iv) менш ніж 10-80 мкг/м біспецифічного антитіла у перший день, після того вводять дозу 2 10-80 мкг/м кожної доби (другий та всі наступні дні) та/або 2 (v) менш ніж 10-80 мкг/м біспецифічного антитіла у перший день, після того вводять дозу 2 2 менш ніж 10-80 мкг/м на другий день, а далі вводять менш ніж 10-80 мкг/м кожної доби (третій та всі наступні дні). В іншому кращому варіанті здійснення винаходу вводять третю дозу зазначеного антитіла протягом третього періоду часу після введення першої та другої доз протягом першого та другого періодів часу. Відповідно цей винахід передбачає трьохстадійну (трьохступінчасту) схему введення (режим дозування) для описаних тут застосувань та методик. Зазначену третю дозу краще вводять внутрішньовенно. Це введення бажано здійснювати безперервно. У кращому варіанті здійснення винаходу зазначений третій період часу перевищує зазначені перший та другий періоди часу. Термін "перевищує" означає, що третій період часу триває принаймні на один день довше, ніж перший та другий періоди часу. Як і з першим та другим періодами часу, тривалість третього періоду часу може змінюватися у залежності від, наприклад, віку, статі, маси тіла тощо хворої людини. При трьохступінчастому режимі введення згідно з цим винаходом передбачається, що зазначений перший період часу становить принаймні 3 дні, причому не виключені довші періоди часу, наприклад, 8, 9, 10, 11, 12, 13 або 14 днів. "Довший" тут стосується не лише (одного) повного дня, й найменшою одиницею часу може бути ½ доби або навіть цілі години. Однак краще вважати найменшою одиницею часу одну повну добу. Відповідно зазначений перший період часу перевищує 3 доби. Краще зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, оптимально 7 днів. 17 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 У цьому описі проміжок часу "від X до Y" дорівнює проміжку часу "між X та Y". Обидва проміжки часу включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що проміжок часу "від 3 до 10 днів" або "між 3 та 10 днями" охоплює періоди часу один, два, три, чотири, п'ять, шість, сім та/або вісім днів. У трьохступінчастій схемі введення згідно з цим винаходом передбачається, що зазначений другий період часу становить принаймні 3 дні, причому не виключені довші періоди часу, наприклад, 8, 9, 10, 11, 12, 13 або 14 днів. "Довший" тут стосується не лише (одного) повного дня, й найменшою одиницею часу може бути ½ доби або навіть цілі години. Однак краще вважати найменшою одиницею часу одну повну добу. Відповідно зазначений перший період часу перевищує 3 доби. Краще зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, оптимально 7 днів. У цьому описі проміжок часу "від X до Y" дорівнює проміжку часу "між X та Y". Обидва проміжки часу включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що проміжок часу "від 3 до 10 днів" або "між 3 та 10 днями" охоплює періоди часу один, два, три, чотири, п'ять, шість, сім та/або вісім днів. У трьохступінчастій схемі введення згідно з цим винаходом передбачається, що зазначений третій період часу становить принаймні 8 днів, причому не виключені довші періоди часу, наприклад 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 та/або 71 день. "Довший" тут стосується не лише (одного) повного дня, й найменшою одиницею часу може бути ½ доби або навіть цілі години. Однак краще вважати найменшою одиницею часу одну повну добу. Відповідно зазначений перший період часу перевищує 8 днів. Краще зазначений перший період часу становить від 8 до 78 днів, оптимально від 14 до 42 днів. У цьому описі проміжок часу "від X до Y" дорівнює проміжку часу "між X та Y". Обидва проміжки часу включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що проміжок часу "від 18 до 78 днів" або "між 18 та 78 днями" охоплює періоди часу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 61, 62 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 та/або 71 день. У найкращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим винаходом зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, зазначений другий період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений третій період часу становить від 8 до 78 днів. В оптимальному варіанті зазначений перший період часу становить 7 днів, зазначений другий період часу становить 7 днів, а зазначений третій період часу становить від 14 до 42 днів. У кращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим винаходом зазначена третя доза перевищує зазначені першу та другу дози. Зазначені друга та третя дози бажано є терапевтично активними. При цьому зазначена друга доза перевищує зазначену першу дозу. Відповідно в іншому кращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим 2 винаходом зазначена третя доза становить від 1 до 15 мкг/м /добу, краще від 5 до 15 2 2 мкг/м /добу, тобто 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м /добу. Оптимальною є доза 2 від 5 до 10 мкг/м /добу. Ще в одному кращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим винаходом 2 2 зазначена друга доза становить від 1 до 15 мкг/м /добу, краще від 5 до 15 мкг/м /добу, тобто 1, 2 2 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м /добу. Оптимальною є доза 15 мкг/м /добу. У цьому описі інтервал доз "між X та Y" дорівнює інтервалу доз "від X до Y". Обидва інтервали доз включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що інтервал доз "між 2 1 та 15" або "від 1 до 15" включає дози 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 мкг/м /добу. У подальшому кращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим винаходом 2 2 зазначена третя доза становить від 15 до 120 мкг/м /добу, краще від 15 до 90 мкг/м /добу, тобто 2 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85 та 90 мкг/м /добу, ще краще зазначена 2 2 третя доза становить від 15 до 60 мкг/м /добу, найкраще від 20 до 60 мкг/м /добу, тобто 15, 20, 2 2 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 та 60 мкг/м /добу. Оптимальною є доза 60 або 90 мкг/м /добу. У кращому варіанті трьохступінчастої схеми введення згідно з цим винаходом зазначена 2 перша доза становить від 1 до 15 мкг/м /добу, зазначена друга доза становить від 1 до 15 2 2 мкг/м /добу, а зазначена третя доза становить від 15 до 60 мкг/м /добу, або від 15 до 90 2 2 мкг/м /добу, або від 15 до 120 мкг/м /добу. 2 Оптимально зазначена перша доза становить 5 мкг/м /добу, зазначена друга доза становить 2 2 15 мкг/м /добу, а зазначена третя доза становить 60 або 90 мкг/м /добу. 18 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 У цьому описі інтервал доз "між X та Y" дорівнює інтервалу доз "від X до Y". Обидва інтервали доз включають верхню та нижню межу. Це означає, наприклад, що інтервал доз "між 15 та 60" або "від 15 до 60" включає дози 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 2 57, 58, 59 та/або 60 мкг/м /добу. Подібним чином це означає, наприклад, що інтервал доз "між 15 та 90" або "від 15 до 90" включає дози 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 2 84, 85, 86, 86, 87, 88, 89 або 90 мкг/м /добу. У кращому варіанті здійснення винаходу разом з біспецифічним антитілом CD19xCD3 вводять дексаметазон. Зокрема, передбачаються одна або кілька попередніх стадій лікування дексаметазоном перед введенням біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3. У трьохступінчастій схемі введення дексаметазон вводять до першої дози і до початку вживання збільшених другої та/або третьої дози біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3. Далі, дексаметазон можна також вводити протягом 1-2 днів після початку приймання першої дози та після кожного наступного збільшення дози. Як зазначалося вище, встановлено, що лікування дексаметазоном послаблює або вгамовує (небажані) неврологічні явища/реакції, як от розгубленість, атаксія, втрата орієнтації, дисфазія, афазія, розлад мовлення, мозочкові симптоми, дрижання, апраксія, судоми, епілептичні припадки, параліч або втрата рівноваги. Зокрема, у трьохступінчастій схемі введення дексаметазон вводять у проміжку від 6 до 48 годин до введення першої дози біспецифічного антитіла CD19xCD3, краще від 6 до 12 годин, оптимально за 12 годин до введення першої дози. Потім приблизно за 1 годину (в інтервалі від 15 хвилин до 2 годин, у тому числі за 30 хвилин, 45 хвилин, 60 хвилин, 75 хвилин, 90 хвилин) до введення першої дози антитіла хворому знову дають дозу дексаметазону. Далі дексаметазон дають протягом ще принаймні 1 дня, краще 2-3 днів, після першої дози антитіла, бажано два дні після початку прийому антитіла, і вводять протягом 2 або більше днів після кожного збільшення дози, краще два дні після початку прийому збільшеної дози антитіла. Разова доза дексаметазону краще становить від 6 до 40 мг, ще краще приблизно 20-24 мг. Проміжок часу від 6 до 48 годин включає прийом дози дексаметазону й означає, що час до першого введення антитіла становить 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 та 48 годин. Подібним чином кращий проміжок часу від 6 до 12 годин включає прийом дози дексаметазону перед першим введенням антитіла й охоплює 6, 7, 8, 9, 10, 11 та 12 годин. В іншому варіанті дексаметазон вводять протягом двох, трьох, чотирьох або п'яти днів, коли збільшується доза біспецифічного антитіла CD19xCD3. Наприклад, дексаметазон вводять у перший момент часу в дозі від 6 до 40 мг або від 6 до 48 мг, краще 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 або 48 мг, оптимально 20 або 24 мг, у другий момент часу у дозі краще 8, 12, 16, 20 або 24 мг, оптимально 16 мг, а у третій момент часу в дозі краще 2, 4, 6, 8, 10 або 12 мг, оптимально 8 мг. Його також можна вводити у четвертий момент часу та п'ятий момент часу в дозі краще 2, 4, 6, 8, 10 або 12 мг, оптимально 8 мг. Ще в одному варіанті, коли дексаметазон застосовують при збільшенні доз біспецифічного антитіла CD19xCD3 між першим та другим і між другим та третім періодами часу відповідно, як описано тут, його вводять у дні n-3, n-2, n-1, n, n+1, n+2 та/або n+3, де n - останній день першого періоду часу, а максимальна кількість днів між n-3 та n+3 дорівнює 3, 4 або 5, краще 3 або 4 дням. Наприклад, дексаметазон можна вводити від дня n-3 до n+1, тобто протягом 5 днів, або у дні від n-3 до n, тобто 4 дні, або від n-2 до n+1, тобто 4 дні, або від n-1 до n+1, тобто 3 дні. Відповідно, якщо давати дексаметазон протягом 3, 4 або 5 днів, передбачається, що краще застосовувати вищеописану схему: - у перший момент часу у дозі краще 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 або 48 мкг, оптимально 24 мкг (таку саме дозу можна призначати у мг замість мкг), - у другий момент часу у дозі краще 8, 12, 16, 20, або 24 мкг, оптимально 16 мкг (таку само дозу можна давати у мг замість мкг), - у третій момент часу у дозі краще 2, 4, 6, 8, 10 або 12 мкг, оптимально 8 мкг (таку само дозу можна давати у мг замість мкг), - у четвертий момент часу у дозі краще 2, 4, 6, 8, 10 або 12 мкг, оптимально 8 мкг (таку само дозу можна давати у мг замість мкг) та/або - у п'ятий момент часу у дозі краще 2, 4, 6, 8, 10 або 12 мкг, оптимально 8 мкг (таку само дозу можна давати у мг замість мкг). Або ж доза дексаметазону може бути однаковою [6-40 мг] при кожному введенні, краще 20 або 24 мг. 19 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Також передбачається, що дексаметазон вводять у будь-який день протягом першого, другого та/або третього періодів часу, коли при вживанні біспецифічного антитіла CD19xCD3 мають місце неврологічні явища. Можливо також вводити антитіло завжди в однаковій дозі без подальшого її збільшування, 2 2 як зазначалося вище. Наприклад, вводять завжди 5 мкг/м /добу, або 15 мкг/м /добу, або 60 2 мкг/м /добу біспецифічного одноланцюгового антитіла CD19xCD3 до закінчення усього курсу до 8 тижнів (56 днів) і навіть довше, якщо лікування проходить безпечно та ефективно. У цьому варіанті дексаметазон вводять у проміжку часу від 6 до 48 годин, краще від 6 до 12 годин, а потім не пізніше ніж за 1 годину (в інтервалі від 15 хвилин до 2 годин, у тому числі за 30 хвилин, 45 хвилин, 60 хвилин, 75 хвилин, 90 хвилин) до введення першої дози антитіла. Дексаметазон краще вводять ще 1 або більше днів, краще 2-3 днів, після початку прийому антитіла, а також при появі неврологічних явищ. Хоча відомо, що дексаметазон послаблює активність імунних клітин, включаючи Т-клітини + + (CD4 та CD8 Т-клітини), оскільки це відомий імунодепресант, і можна було б очікувати, що біспецифічне антитіло CD19xCD3 виявиться нездатним активувати потентні Т-клітини, автори спостерігали протилежне явище. Насправді Т-клітини, активовані біспецифічним антитілом CD19xCD3, виявилися напрочуд могутніми, бо мало місце дивовижне скорочення пухлинної маси у хворих на DLBCL (див. приклади). В іншому аспекті цей винахід стосується фармацевтичного набору для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричиненої дифузною Вкрупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який містить композицію за будь-яким з попередніх пунктів і, за бажанням, інструкцію. Ще в одному аспекті цей винахід стосується (фармацевтичного) набору або фармацевтичного комплекту, який містить першу дозу та другу дозу, як описано тут. Також цей винахід стосується (фармацевтичного) набору або фармацевтичного комплекту, який містить першу дозу та другу дозу, як описано тут, а також третю дозу, як визначено при розгляді трьохступінчастого режиму дозування/методі. Далі, (фармацевтичний) набір або фармацевтичний комплект містить всі три дози, як визначено при розгляді трьохступінчастого режиму дозування/способу, тобто першу, другу та третю дози. Зазначені першу, другу та третю дози пакують разом до фармацевтичного комплекту чи набору. Зрозуміло, що "перша доза", "друга доза" та "третя доза" включають кожна відповідну кількість разових доз, які будуть застосовані протягом даного періоду часу (першого або другого періоду часу). Це означає, що, наприклад, перша доза" або "друга доза", упаковані до фармацевтичного комплекту чи набору згідно з цим винаходом, містять, наприклад, по 7 добових доз, розділених між собою. Отже, кількість упакованих добових доз відбиває планований період часу (Х добових доз, якщо зазначений період становить Х днів, Y добових доз, якщо зазначений період становить Y днів, і так далі). У цих варіантах, (фармацевтичний) набір або фармацевтичний комплект містить в єдиній упаковці добові дози в окремих ємностях. Або ж передбачається, що плановані перша доза, та/або друга доза, та/або третя доза не діляться на відповідну кількість добових доз, а містяться цілком або частково в одній тарі (наприклад, інфузійному пакеті), у якій зберігається доза, потрібна на перший та/або другий період часу або частково (наприклад, на 1-3 дні), або цілком (тобто на весь перший або другий період часу). Це означає, що в одному сосуді знаходяться, наприклад, 7 добових доз для "першої дози", яка буде вживатися протягом першого періоду часу, і так далі. Зрозуміло, що (фармацевтичний) набір або фармацевтичний комплект згідно з цим винаходом може також містити більше або менше добових доз, ніж потрібно для відповідного періоду часу (розділених або ні). Або ж (фармацевтичний) набір або фармацевтичний комплект складають так, щоб він містив потрібну кількість добових доз (розділених або ні) для першого та другого періодів часу, як визначено тут, тобто "першу дозу", "другу дозу" та "третю дозу", в єдиному пакеті. Такий пакет ідеально підходить для повного курсу лікування хворого (включаючи перший та другий періоди часу). Частини набору та комплекту за винаходом можуть бути розфасовані індивідуально у флакони або пляшечки або разом до пакетів та багатоскладових пакетів. Набори краще виготовляють за стандартними процедурами, відомими фахівцям. Згідно з винаходом фармацевтичний комплект або набір, як описано тут, містить письмову інструкцію для послідовного вживання згідно із способом за цим винаходом. Такий фармацевтичний комплект або пакет може також містити ярлик або наддруківку, де написано, що вміст може використовуватися для лікування злоякісних CD19-позитивних лімфоцитів у 20 UA 111175 C2 5 10 15 лімфомі або лейкемії у хворої людини або для полегшення чи профілактики небажаних явищ, що спричинюються введенням хворому біспецифічного антитіла CD19xCD3. Також передбачається, що фармацевтичний набір або фармацевтичний комплект згідно з цим винаходом також містить засіб для введення хворому першої, та/або другої, та/або третьої дози, та/або буфери, флакони, тефлонові пакети або інфузійні пакети, які можуть використовуватися для вливання лікарських речовин. "Засоби" тут означають один або кілька предметів, обраних з-поміж шприців, гіподермічних голок, канюль, катетерів, інфузійних пакетів для внутрішньовенного введення, крапельниць, флаконів, буферів, стабілізаторів, письмових інструкцій, які допомагають фахівцеві у приготуванні відповідних доз та вливань за винаходом тощо. Також передбачається, що фармацевтичний набір або комплект згідно з цим винаходом містить також хіміотерапевтичний засіб. Також у фармацевтичному комплекті або наборі згідно з винаходом зазначені перша та/або друга дози розташовані так, що вони є придатні (готові) до введення у режимі дозування згідно з способом за будь-яким з попередніх пунктів. ПРИКЛАДИ Далі різні аспекти та варіанти здійснення винаходу докладно описуються на прикладах. Очевидно, різні деталі можуть бути модифіковані при збереженні обсягу винаходу. Звичайно, всі хворі дали згоду на участь у клінічних випробуваннях. 20 25 30 Скорочення Визначення стадій у хворих виконувалося згідно з Cheson et al. (2007), J. Clin. Oncol. 25(5):579-586 CR: повна ремісія CRu: повна ремісія (непідтверджена) DLT: дозолімітуюча токсичність EOS: кінець дослідження LDH: лактатдегідрогеназа PD: прогресуюча хвороба PR: часткова ремісія SAE. Важке несприятливе явище SCT: терапія стовбуровими клітинами SD: стабільна хвороба SPD: сумарний діаметр 35 21 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Приклад 1 Хвора 109-033 • Жінка, 42 роки, DLBCL із збільшенням об'єму черева • Стадія: IVBE • Співвідношення клітин B:T: 0:141 (низьке) • Попередні лікування: 1.6x R-CHOP 05/09-08/09 2.2x R-DHAP 10/09-11/09 3. l x R-ICE 12/09 • Дата останнього попереднього лікування: 12/09 • Дата початку лікування: 8.3.2010 • Основне ураження: збільшенням об'єму черева 12×10×11 см • Комп'ютерна томографія від 7 квітня: зростання пухлини із збільшенням об'єму черева — зростання з 12×10×11 см до 16×15×12 см — додаткова інфільтрація до селезінки та правої нирки з паралельною хворобою LDH → Лікування припинено • Tривалість лікування: 29+3 дні 2 • Заключна доза 60 мкг/м /добу без несприятливих неврологічних явищ • SAE: лімфопенія • DLT: не було Приклад 2 Хворий 153-001 • Чоловік, 47 років, DLBCL • Стадія: IVA • Співвідношення клітин B:T: 0: 524 (низьке) • Вперше діагностовано: 09/2009 • Попередні лікування: 1. 6x R-CHOP 2. 2x R-VIPE 3. Стан після абдомінального хірургічного видалення пухлини • Дати останнього попереднього лікування: 09/09-12/09 • Дата початку лікування: 29.3.2010 • Основне ураження: Невелике ураження в області жовчного міхура 2,3×1,7 см • Несприятливих неврологічних явищ не було • Комп'ютерна томографія через 4 тижні: гранична SD • Комп'ютерна томографія через 6 тижнів (додаткова): значне зменшення у порівнянні з КТ через 4 тижні • Комп'ютерна томографія через 8 тижнів: PR з SPD-64,9 • DLT: не було • Початок повторного курсу лікування 12.7.2010 • Низьке співвідношення BT: 0:291 • Планова комп'ютерна томографія: 11 серпня 22 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Приклад 3 Хворий 109-034 • Чоловік, 40 років, DLBCL, • Стадія: II NE • Співвідношення клітин B:T: 0:501 (низьке) • Вперше діагностовано: 06/07 • Попередні лікування: 1. 8x R-CHOEP 06-10/07 2. 2xDHAP 05-06/09 3. lxR-ICE 07/09 4. R-Treo/Flud 08/09 5. Аутологічна SCT 09/09 • Дата останнього попереднього лікування: 09/09 • Дата початку лікування: 19.4.2010 • Основне ураження: Черевна пухлина: 5,1 × 2,2 см та 4,8 × 2,2 см • Дата початку лікування: 19.4. • Несприятливих неврологічних явищ не було • SAE: нейтропенія • Комп'ютерна томографія через 4 тижні: SD/PD? (збільшення SPD 31,1 %) → Потрібне підтвердження радіолога → Суперечлива картина шлунку, потребує прояснення • Лікування продовжено внаслідок клінічної користі • Комп'ютерна томографія через 8 тижнів: PD+43,4 % • DLT: не було Приклад 4 Хвора 109-035 (1 з 3) • Жінка, 67 років, DLBCL • Стадія: IIB • Співвідношення клітин B:Т: 0:1808 • Вперше діагностовано: 09/06 • Попередні лікування: 1. 6x R-CHOP 09/06-04/07 + 2x Рітуксімаб для посилення 2. 2x R-DHAP 01/09-08/09 3. Zevalin BEAM 10/09 4. Аутологічна SCТ 11/09 • Дата останнього попереднього лікування: 11/09 • Дата початку лікування: 26.04.2010 • Основне ураження: 1. Права молочна залоза 2. права сторона паху 3. нижня частина правої ноги • На другий день явища у ЦНС 2 ступеню (CTCAE 2 ступеню) — первинна апраксія, легкий розлад мовлення → лікування припинено • через 12 годин після повного зникнення неврологічних симптомів поновлено — MRT непоказова, FACS-аналіз цереброспінальної рідини неможливий — спроба виявлення CD 19 на фіксованих пробах цереброспінальної рідини не вдалася • Хвора одержала цереброспінальну профілактику → Виявлені В-клітини у цереброспінальній рідини навряд чи здатні спричинити ускладнення • Тимчасом хвора одержувала інше лікування • Ефективність: брак даних • DLT: не було 23 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 Приклад 5 Хворий 135-001 (1 з 3) • Чоловік, 52 роки, DLBCL • Стадія: IVA • Співвідношення клітин B:T: 0:568 (низьке) • Вперше діагностовано: 1986 як FL • => Діагноз змінено на DLBCL 01/2008 • Попередні лікування: 1. R-BEAМ (BCNU, Etoposid, AraC та Melphalan зменшено до 75 %) 2. Аутологічна SCT 10/09 • Дата останнього попереднього лікування: 10/09 • Дата початку лікування: 10.5.2010 • Основне ураження: Інтрадіафрагмальне • При 5 мкг дрижання та апраксія (утруднення письма), що поновилися при стероїдній терапії. • Збільшення до 15 мкг 17 травня і до 60 мкг 24 травня → ускладнень у ЦНС не було • 4 дні після збільшення (20:00) до 60 мкг — ускладнення у ЦНС з афазією та втратою орієнтації — лікування припинено (у четвер уночі) – через 24 години події відновилися, МРТ та ЕКГ нічого не показали; хворого виписано з лікарні у суботу — у суботу вдень: псевдогалюцинації ("бачить обличчя") • псевдогалюцинації почали зникати 2 червня. • 9 червня: повне зникнення (12-1 день з появи) • CT: PR? • DLT: так • EOS: 28.6.10 30 24 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 Приклад 6 Хвора 109-038 (1 з 3) • Жінка, 65 років, DLBCL • Початкова стадія: IE • Співвідношення клітин B:T: високе: 576:863 • Вперше діагностовано: 1997 • Попередні лікування: 1. 6x CHOP 2. 2x R-DHAP 3. Ix R-Dexa-Beam 4. Велика доза Beam з аутологічною SCT • Дата останнього попереднього лікування: 09/05 • Дата початку лікування: 7.6.2010 • Основне ураження: 1. права молочна залоза 2. права пахва, ліва надключична область 3. зачерев'я та очерев'я • Дата початку лікування: 7 червня — Несприятливих неврологічних явищ при 5 мкг не було • Дозу збільшено до 15 мкг 14 червня — Несприятливих неврологічних явищ не було • Дозу збільшено до 60 мкг 21 червня — легкі неврологічні явища при лікуванні стероїдами • DLT: не було • Комп'ютерна томографія через 4 тижні: CRu • Лікування подовжено, комп'ютерна томографія через 8 тижнів планується 4 серпня • Комп'ютерна томографія через 4 тижні: - ліва надключична область: 20×13мм => 12×10мм 17×13мм => 11×7 мм 11×11мм => 9×7 мм - зачерев'я: 38×19мм => 20×9 мм - парааортальна область: 40×24мм => 20×11мм 63×47мм => 45×26мм 48×45мм =>чітко не ідентифікується Приклад 7 Зведена таблиця хворих на DLBCL, які одержували дозу 2 5/15/60 мкг/м /добу Хвор № 109033 153001 Об'єкт Розмір ураження DLBCL Стадія IVBE 60 мкг Так DLT Реакція Явища у ЦНС Ні PD Ні DLBCL IVA Статичний після видалення роздуття Так Ні Ні IINE Роздуття Так Ні 8 тиж.: PR – 64,9 % Повторний курс 12.7 BW:PD+43,4 % 109034 109035 135001 DLBCL DLBCL IIB Великий Так Ні Брак даних D2 при ступені 2 DLBCL IVA Малий, без роздуття Так Так PR 4 тижні: -59 %? DLBCL IE Екстранодальний, праві груди + пахва Так Ні КТ 4 тижні: CRu-75 % При дозах 5 та 60 Поновлено 12.7 М'які, з'являються повторно 109038 Роздуття черева 25 Ні UA 111175 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Приклад 8 MT103 (біспецифічне антитіло CD19xCD3) - дексаметазон Терапевтичне застосування дексаметазону (Dex) сприятливе (усуває неврологічні симптоми без припинення курсу лікування): • Хвора високого ризику 109-038 з DLBCL на 15-й день (при 60 мкг); зупинив дрижання • Профілактика Dex спрацювала у хворого низького ризику 135-002 з DLBCL, у якого мале місце лише легке дрижання на 2-му тижні Приклад 9 2 Хворий 135-001 з DLBCL одержував антитіло у дозі 5 мкг/м /добу перший тиждень, у дозі 15 2 2 мкг/м /добу другий тиждень і 60 мкг/м /добу ще 4 дні. Хворому давали дексаметазон для 2 усунення дрижання у дозі 5 мкг/м /добу на 3-й день (3×8 мг) і надалі дози дексаметазону, які зменшувалися, менше тижня. Після збільшення дози до 15 мкг неврологічних явищ не було, що можна пояснити профілактичною дією дексаметазону. Однак на 4-й день після збільшення дози 2 до 60 мкг/м /добу лікування довелося припинити внаслідок неврологічних явищ, які настали надто швидко, щоб застосувати дексаметазон. Приклад 10 2 Хвора 109-038 з DLBCL одержувала антитіло у дозі 5 мкг/м /добу перший тиждень, у дозі 15 2 2 мкг/м /добу другий тиждень і 60 мкг/м /добу протягом останніх 6 тижнів курсу. На 15-й день у хворої з'явилося інтенційне дрижання, яке було усунене дексаметазоном (3×8 мг внутрішньовенно протягом курсу прийому антитіла). Приклад 11 2 Хворий 135-002 з DLBCL одержував антитіло у дозі 5 мкг/м /добу перший тиждень, у дозі 15 2 2 мкг/м /добу другий тиждень і 60 мкг/м /добу протягом останніх 2 тижнів курсу, а для профілактики додатково одержував дексаметазон (доза: 3×8 мг у день початку лікування антитілом та у дні збільшення дози) Хворому не довелося припиняти курс лікування антитілом внаслідок небажаних неврологічних/психіатричних явищ. Приклад 12 Клінічні випробування фази І проводилися з хворими на різні форми неходжкінської лімфоми, включаючи DLBCL, для оцінки впливу конструкту біспецифічного антитіла CD19xCD3 на хворих на DLBCL. Хворі одержували лікування протягом 4-8 тижнів шляхом безперервного внутрішньовенного введення антитіла з наступним ступінчастим режимом дозування: у перший 2 2 2 тиждень 5 мкг/м /добу, у другий тиждень 15 мкг/м /добу і решту часу 60 мкг/м /добу. Випробування проводили на двох групах по 6 хворих на 6 DLBCL. Ці групи розрізнялися лише дозою та схемою введення глюкокортикоїду на початку вливання антитіла з метою уникнення несприятливих явищ. З дванадцяти хворих було 5 чоловіків та 7 жінок. Середній вік становив 57 років (розкид від 24 до 78 років). У середньому хворі до того проходили по 4 курси лікування (від 2 до 6). Усі одержували Рітуксімаб. Вісім з 12 хворих піддавалися аутологічній трансплантації стовбурових клітин. Міжнародний прогностичний індекс (IPI) при скринінгу становив від 1 до 3, у середньому 2. У першій групі хворим давали 100 мг преднізолону за 1 годину до початку курсу, а хворі другої групи одержували дексаметазон (3×8 мг) у перший, другий та третій дні. Перед початком курсу хворим другої групи вводили 20 мг дексаметазону за 12 годин і за 1 годину до введення конструкту біспецифічного антитіла CD19xCD3. Хоча у групі хворих на DLBCL, які одержували преднізолон, мало місце лише одне оборотне явище у ЦНС 3-го ступеню, отже, ця група вважалася безпечною, друга група, де хворі на DLBCL профілактично одержували дексаметазон (3×8 мг на початку вливання або при збільшенні дози, причому у наступні 2 дні доза зменшувалася до 3×6 мг або 3×4 мг відповідно), виявилася більш відкритою для оптимізації контролю явищ у ЦНС. Оскільки одному з перших двох хворих довелося обмежити дозу за токсичністю внаслідок оборотних явищ у ЦНС, була впроваджена схема "раннього дексаметазону" (20 мг за (-12) - (-6) та за -1 годину до початку вливання та перед збільшенням дози, 3×8 мг у наступні 2 дні), щоб дізнатися, чи може завчасне й більш інтенсивне введення дексаметазону вгамувати несприятливі явища у ЦНС. Після цього удосконалення схеми введення дексаметазону більше не доводилося коригувати дозу антитіла. Отже, як група з дексаметазоном, так і ті, що одержували "ранній дексаметазон", вважаються безпечними. Із 5 хворих на DLBCL, які одержували "ранній дексаметазон", дозу антитіла нікому не обмежували. Тому дійшли до висновку, що додаткове введення "раннього дексаметазону" є найбільш безпечним шляхом введення блінатумомабу хворим на DLBCL. Також у хворих, які одержували "ранній дексаметазон", спостерігалися об'єктивні реакції. 26 UA 111175 C2 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 1. Застосування композиції, яка містить біспецифічне антитіло CD19xCD3, для лікування пухлинної маси тканини лімфатичних вузлів та/або екстранодальної лімфоми, спричинених дифузною В-крупноклітинною лімфомою (DLBCL) у хворого, який є резистентним до хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії та/або який знаходиться у стані рецидиву після хіміотерапії або експериментальної хіміотерапії. 2. Застосування за п. 1, у якому пухлинна маса відрізняється тим, що пухлина має розміри більше 10х10 мм. 3. Застосування за п. 1 або 2, у якому тканина лімфатичного вузла включає лімфатичний вузол та/або селезінку. 4. Застосування за п. 1 або 2, у якому екстранодальна лімфома включає центральну нервову систему (ЦНС), шкірну тканину, грудину, легені, печінку, шлунково-кишковий тракт, сечостатевий тракт, очну тканину, кістковий мозок та/або кістки. 5. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому першу дозу композиції вводять у перший період часу, після чого другу дозу композиції вводять у другий період часу, причому друга доза перевищує першу. 6. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначений перший період часу перевищує 3 дні. 7. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів. 8. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначений другий період часу перевищує 18 днів. 9. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня, краще від 21 до 49 днів. 10. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений другий період часу становить від 18 до 81 дня. 11. Застосування за п. 10, у якому зазначений перший період часу становить 7 днів, а зазначений другий період часу становить від 21 до 49 днів. 12. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначена перша доза становить 2 2 від 1 до 15 мкг/м /добу, краще 5, 10 або 15 мкг/м /добу. 13. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому зазначена друга доза становить від 2 2 15 до 60 мкг/м /добу, краще 60 мкг/м /добу. 14. Застосування за п. 5, у якому після введення першої та другої доз протягом пертого та другого періодів часу вводять третю дозу композиції протягом третього періоду часу. 15. Застосування за п. 14, у якому третій період часу перевищує перший та другий періоди часу, причому зазначена друга доза перевищує зазначену першу дозу. 16. Застосування за будь-яким з пп. 14-15, у якому третя доза перебільшує першу та другу дози. 17. Застосування за будь-яким з пп. 14-16, у якому зазначений перший період часу перевищує 3 дні. 18. Застосування за будь-яким з пп. 14-17, у якому зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, краще 7 днів. 19. Застосування за п. 14, у якому зазначений другий період часу перевищує 3 дні. 20. Застосування за будь-яким з пп. 14-19, у якому зазначений другий період часу становить від 3 до 10 днів, краще 7 днів. 21. Застосування за п. 14, у якому зазначений третій період часу перевищує 8 днів. 22. Застосування за будь-яким з пп. 14-21, у якому зазначений третій період часу становить від 8 до 78 днів, краще від 14 до 42 днів. 23. Застосування за будь-яким з пп. 14-22, у якому зазначений перший період часу становить від 3 до 10 днів, зазначений другий період часу становить від 3 до 10 днів, а зазначений третій період часу становить від 8 до 78 днів. 24. Застосування за п. 23, у якому зазначений перший період часу становить 7 днів, зазначений другий період часу становить 7 днів, а зазначений третій період часу становить від 14 до 42 днів. 25. Застосування за будь-яким з пп. 14-24, у якому зазначена перша доза становить від 1 до 15 2 2 мкг/м /добу, краще 5 мкг/м /добу. 26. Застосування за будь-яким з пп. 14-25, у якому зазначена друга доза становить від 1 до 15 2 2 мкг/м /добу, краще 15 мкг/м /добу. 27 UA 111175 C2 5 10 15 20 25 27. Застосування за будь-яким з пп. 14-26, у якому зазначена третя доза становить від 15 до 60 2 2 2 2 мкг/м /добу або від 15 до 90 мкг/м /добу, або від 15 до 120 мкг/м /добу, краще мкг/м /добу. 28. Застосування за будь-яким з пп. 1-4, у якому антитіло при лікуванні вводять у постійній дозі, 2 2 2 2 вибраній з-поміж 5 мкг/м /добу, 15 мкг/м /добу або 60 мкг/м /добу, краще 60 мкг/м /добу. 29. Застосування за будь-яким з попередніх пунктів, у якому спосіб також передбачає введення принаймні одного хіміотерапевтичного препарату, краще глюкокортикоїду. 30. Застосування за п. 29, у якому глюкокортикоїд вибраний з-поміж принаймні кортизону, кортизолу, клопреднолу, преднізону, преднізолону, метилпреднізолону, дефлазакорту, флуокортолону, триамцинолону, дексаметазону, бетаметазону, флустиказонпропіонату та триамцинолонацетоніду, краще це дексаметазон. 31. Застосування за будь-яким з пп. 29-30, у якому глюкокортикоїд вводять до введення біспецифічного антитіла CD19xCD3. 32. Застосування за п. 31, у якому глюкокортикоїд вводять за 6-48 годин до введення біспецифічного антитіла CD19xCD3, краще за 6-12 годин. 33. Застосування за будь-яким з пп. 31-32, у якому глюкокортикоїд вводять приблизно за 1 годину до введення біспецифічного антитіла CD19xCD3. 34. Застосування за п. 33, у якому глюкокортикоїд вводять після введення біспецифічного антитіла CD19xCD3. 35. Застосування за п. 34, у якому біспецифічне антитіло CD19xCD3 вводять трьома дозами, причому друга доза перевищує першу дозу, а третя доза перевищує другу дозу, а глюкокортикоїд вводять після введення кожної дози біспецифічного антитіла CD19xCD3 протягом принаймні 2 днів. 36. Застосування за п. 35, у якому глюкокортикоїд вводять у дозі від 6 до 40 мг до і після 2 введення біспецифічного антитіла CD19xCD3, а антитіло вводять у першій дозі 5 мкг/м /добу, 2 2 другій дозі 15 мкг/м /добу та третій дозі 60 мкг/м /добу. Комп’ютерна верстка О. Гергіль Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 28