Спосіб лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння

1 Спосіб лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння, що включає застосування медичного препарату, який відрізняється тим, що до початку лікування визначають рівні глюкози інсуліну натщесерце та на їх основі індексу НОМА (Нотео (Homeostasis model assessment), і при відсутності ознак інсулінрезистентності (індекс НОМА менший від 2,77у о ) призначають селективний агоніст ІМІдазолінових рецепторів, моксонщин, в дозі 0,4мг на добу в один прийом, а при виявленні ознак інсулінрезистентності (перевищення індексу НОМА 2,77у о ) призначають моксонщин, в дозі 0,6 мг на добу в один прийом, до досягнення нормотензивного стану 2 Спосіб лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння, за п 1, який відрізняється тим, через 1 місяць повторно визначають рівні глюкози, інсуліну натщесерце та індексу НОМА (Homeostasis model assessment), і при виявленні відсутності зниження індексу НОМА добавляють метформін у дозі 500 амг два рази на добу Корисна модель відноситься до медицини, а саме до кардіологи і може бути застосована для лікування хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння Захворювання серцево-судинної системи займають одне з ведучих місць серед причин захворюваності і смертності у жінок в постменопаузі Важливою залишається ця проблема й для вань зростає в 3-5 разів Як відомо, зниження рівня естрогенів при природному чи хірургічному вимиканні функції яєчників служить одним з найважливіших факторів виникнення інсулінорезистентності (IP) і розвитку АГ через роботу декількох механізмів IP підвищує реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях нирок, що приводе до пперволемм і підвищення вмісту натрію і кальцію в стінках судин, підвищує активність симпатичної нервової системи, тим самим збільшуючи серцевий викид, викликає спазм судин і підсилює проліферацію гладком язевих клітин судин, звужуючи їх просвіт і підвищуючи переферичний судинний опір, що приводить до зниження ниркового кровотоку, активації ренін-анпотензин-альдостеронової системи і формування артеріальної гіпертензії З переліку всього вищезазначеного, на СЬОГОДНІШНІЙ день залишається актуальним питання призначення безпечної та ефективної антиппертензивної терапії у жінок, що знаходяться в стані естрогенного дефіциту Так, відомий спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю [Див патент України №57573, МПК 7 А61К31/04 А, 7 А61К31/06 В, дата публікації 16 06 2003, бюл №6) України, оскільки КІЛЬКІСТЬ ЖІНОК ВІКОМ більше 50 років вже перевищує 8 МІЛЬЙОНІВ осіб, більшість яких погано знайомі з особливостями плину клімактеричного періоду Клімактеричний період в житті жінки складається з пременопаузи, менопаузи та постменопаузи Окремо виділяють найбільш загрозливий щодо виникнення серцево-судинних захворювань період перименопаузи, який складається з пременопаузи та року після менопаузи (останньої самостійної метрорапі, дата якої встановлюється ретроспективно - після 12 МІСЯЦІВ відсутності метрорапі) У жінок перименопаузального віку частота розвитку артеріальної гіпертензії (АГ) збільшується до 52,4% Це, в свою чергу, підвищує ризик розвитку ІХС в 3 рази, інсультів - в 7 разів З кожним послідуючим десятиріччям життя частота смертності жінок від серцево-судинних захворю ю со який передбачає застосування препарату антигіпертензивної дії. У хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням і дисліпідемією проводиться пероральний тест на толерантність до глюкози з паралельним визначенням вмісту імунореактивного інсуліну в крові із наступним призначенням інгібітору АПФ еналаприлу в дозі 20-40мг/добу упродовж 12 місяців і більше Недоліком цього винаходу є трудомісткість та коштовність методик дослідження інсулінорезистентності (визначення вмісту імунореактивного інсуліну в трьох пробах перорального тесту на толерантність до глюкози), а також недоцільність проведення перорального тесту толерантності до глюкози частіше одного разу на півроку, що не дає змогу контролювати стан чутливості тканин до інсуліну на протязі перших місяців проведення антигіпертензивної терапії. Найбільш близьким до запропонованого є спосіб комбінованого лікування артеріальної гіпертензії з супутнім ожирінням [див. опубліковану заявку на винахід України №2002086557, МПК 7 А61К31/48, дата публікації 17.02.2003, Бюл. №2] який передбачає застосування препарату антигіпертензивної дії. Спосіб комбінованого лікування хворих на артеріальну гіпертензію з супутнім ожирінням включає призначення інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу в початковій дозі 5мг на добу з подальшим збільшенням дози до 20-40мг на добу упродовж 12 місяців і більше. Недоліком цього винаходу є те, що він не враховує можливу наявність інсулінорезистентності та її негативний вплив на ефективність лікування та стан вуглеводного обміну у цих пацієнтів. Завданням розробки є створення способу лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння в якому шляхом емпіричного відбору показників призначення лікувального препарату, визначення виду препарату та його дозування забезпечує зниження тиску та покращення вуглеводного обміну. Для вирішення цього завдання спосіб лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння, передбачає застосування медичного препарату. Новим в способі є те, що до початку лікування визначають рівні глюкози, інсуліну натщесерце та на їх підставі індексу НОМА (Homeostasis model assessment). При відсутності ознак IP (індекс НОМА менший від 2,77у.о.) призначають селективний агоніст імідазолінових рецепторів, моксонідин, в дозі 0,4мг на добу в один прийом. При виявленні IP (перевищення індексу НОМА 2,77у.о.) призначають моксонідин, в дозі 0,6мг на добу в один прийом, до досягнення нормотензивного стану. В окремих прикладах застосування способу лікування жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння може передбачати повторне, через 1 місяць, визначення рівнів глюкози, інсуліну натщесерце та індексу НОМА (Homeostasis model assessment) і при виявленні відсутності зниження індексу НОМА до нормативних показників, добавляють метформін у дозі 500мг два рази на добу. Як показують результати досліджень внаслі 10375 док застосування зазначених ознак способу забезпечується зниження тиску та покращення вуглеводного обміну (нормалізація індексу НОМА). З урахуванням того, що показник індексу НОМА має високу інформативність та легкість визначення, дослідження на початку лікування індексу НОМА дозволяє виділити групу хворих жінок на артеріальну гіпертензію, в яких існує порушення чутливості до інсуліну, що має неабияке значення на вибір, дози та результати антигіпертензивної терапії. І в цьому випадку найбільш показаним, до застосування є селективний агоніст імідазолінових рецепторів, моксонідин, який крім достатнього антигіпертензивного ефекту має властивість зменшувати прояви IP та поліпшувати показники ліпідного обміну. Крім того, визначення через 1 місяць індексу НОМА дозволяє контролювати стан чутливості тканин до інсуліну вже на початку лікування і при необхідності (збереження проявів IP) оперативно корегувати лікування. Як відомо одним з рекомендованих класів гіпотензивних препаратів є препарати центрального типу дії, в тому числі селективний агоніст імідазолінових рецепторів, моксоніин. Важливою особливістю дії моксонідина, крім його основної - антигіпертензивної, є зниження IP. Остання обумовлена тим, що даний препарат зменшує симпатичну активність, що веде до зниження гідролізу жирів, вмісту жирних кислот, скорочення частки інсулінорезистентних (тип II В) волокон в скелетних м'язах, підсилення переносу і метаболізму глюкози. Все це приводе до підвищення чутливості до інсуліну, зниженню рівня тригліцеридів і підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності. Спосіб який заявляється ілюструється прикладами. В прикладах рівні глюкози визначали загальноприйнятим способом в сироватці венозної крові натщесерце після 16 часового голодування з застосуванням автоматичного аналізатора "Express plus" №615301. Паралельно з цим досліджують рівень інсуліну в сироватці крові, що взята натщесерце за допомогою наступного центрифугування, заморожування і аналізу з застосуванням імуноферментного аналізатора "Еліза" №101529. На їх підставі визначають індекс НОМА (Homeostasis model assessment) за формулою: Індекс НОМА [інсулін натще (мЕд/мл)х глюкоза натще (ммоль/л)/22,5]. Спосіб здійснювали наступним чином. До початку лікування визначають індекс НОМА. При величинах цього показника менш 2,77у.о., хворим призначається селективний агоніст імідазолінових рецепторів, моксонідин, в дозі 0,4мг на добу в один прийом під контролем артеріального тиску до досягнення нормотензивного стану. При індексі НОМА більше 2,77у.о. призначається моксонідін, в дозі 0,6мг на добу в один прийом під контролем артеріального тиску. Через 1 місяць терапії здійснюється повторне дослідження індексу НОМА. Якщо рівень індексу НОМА продовжує перевищувати нормативні величини, то призначають метформін у дозі 500мг два рази на добу. Метод ілюструється наступними прикладами. Приклад 1 Хвора Н., 50 років, поступила в відділення з 10375 індекс НОМА 3,5у.о.; холестерин крові скаргами на слабкість, головний біль, періодично 5,9ммоль/л, тригліцериди - 1,5ммоль/л, індекс мавиникаючі підйоми артеріального тиску, порушен2 си тіла (ІМТ) - 32,5кг/м ; за даними огляду гінеконя менструального циклу. лога - клімактеричний синдром. Anamnesis morbi: Початок захворювання припадає на вересень 2001р., коли з початком меноДіагноз: Гіпертонічна хвороба, II ст. Ожиріння І паузального періоду стала відмічати підйоми арст. Порушення толерантності до глюкози. теріального тиску, максимальні цифри якого Лікування. Призначена гіпоглікемічна дієта та складали 175/105мм.рт.ст. Амбулаторно несистедієта з обмеженням добового калоража, обмеженматично приймала сечогінні препарати. ням жирів тваринного походження. Медикаментозна терапія: моксонідин 0,6мг один раз на добу. Anamnesis vitae: Про наявність порушення вуЗамісна гормональна терапія хворій гінекологом глеводного обміну до поступлення в клініку не не призначалась. Хвора госпіталізована повторно знала. Спадковість обтяжена факторами ризику через 1 місяць після призначеної терапії. У хворій ІХС: відмічалось зниження за даними добового монітобатько помер в молодому віці від інфаркту мірування AT середнього добового AT до 146/86мм окарда. рт.ст., без порушень профілю AT, але залишались Дані об'єктивного обстеження: результати тесознаки IP. Рівень глюкози та інсуліну крові натщету на велоергометрі - проба негативна; за даними серце склав - 5,0ммоль/л, і 14,ЗМОд/мл відповідЕКГ моніторування по Холтеру патологічної динано, що зумовило зростання індексу НОМА до міки сегмента ST не виявлено; за даними моніто3,2у.о. В зв'язку з тим, що у хворій зберігались рування AT - середній добовий АТ=162/94мм ознаки IP, які негативно могли би вплинути і на рт.ст., тип добового профіля AT - dipper; за даними результати антигіпертензивної терапії, хворій був огляду окуліста - гіпертонічна ангіопатія (Салюс-1); призначений метформін у дозі 500мг два рази на глюкоза крові - 4,7ммоль/л., інсулін 12,8МОд/мл., добу. індекс НОМА 2,6у.о.; холестерин крові 6,9ммоль/л, тригліцериди - 2,5ммоль/л, індекс маВідповідно до вказаного методу нами було обси тіла (ІМТ) - 31кг/м ; за даними огляду гінеколога стежено 54 хворих жінок перименопаузального періоду з артеріальною гіпертензією. У всіх обсте- фіброміома матки в пременопаузу. жених були відсутні в анамнезі свідчення про поДіагноз: Гіпертонічна хвороба, II ст. Фіброміорушення вуглеводного обміну. До початку та після ма матки в пременопаузу. Ожиріння І ст. 1 місяця лікування проводилось визначення рівнів Лікування. Призначена дієта з обмеженням інсуліну, глюкози натщесерце та індексу НОМА. добового калоражу, обмеженням жирів тваринного Були виділені 2 групи хворих: 1-а (п=24) - жінки походження. Медикаментозна терапія: селективперименопаузального періоду з артеріальною гіний агоніст імідазолінових рецепторів, моксонідін, пертензією у яких до початку лікування були діагв дозі 0,4мг в один прийом на добу. Замісна горностовані ознаки IP і призначений моксонідин в мональна терапія хворій гінекологом не призначадозі 0,6мг на добу (ГХ, МП, IP). У 7 хворих після лась. Хвора госпіталізована повторно через 6 типовторного визначення індексу НОМА та виявленжнів прийому моксонідина. У хворої відмічалося ня у них ознак IP додатково був призначений метзниження за даним добового моніторування AT формін у дозі 500мг два рази на добу та 2-а (п=30) середнього добового AT до 136/86мм рт.ст., без порушень профіля AT. Рівень глюкози та інсуліну - жінки перименопаузального періоду з артеріалькрові склав - 4,4ммоль/л., 11,ЗМОд/мл. відповідно, ною гіпертензією у яких до початку лікування не що зумовило зменшення індексу НОМА до 2,2у.о. і було ознак IP і призначений моксонідин в дозі засвідчило нормалізацію чутливості тканин до ін0,4мг один раз на добу (ГХ, МП). суліну. В нашому дослідженні продемонстровано, що у хворих 1-ої групи в порівнянні з 2-ою, при фоноПриклад 2 вому обстежені відмічались більші рівні глюкози та Хвора P., 54 років, поступила в відділення з - інсуліну крові натщесерце, що зумовило появу у скаргами на головний біль, головокружіння, підвиних IP (підвищення. НОМА індексу до 3,2±0,3у.о.). щення частоти серцевих скорочень, серцебиття. Дивись таблицю 1. Anamnesis morbi: вважає себе хворою протягом останніх 5-ти років, коли на фоні розпочатих Призначення жінкам 1-ої групи селективного порушень менструального циклу почала відмічати агоністу імідазолінових рецепторів, моксонідину, підйоми AT до 180/110мм рт.ст. До госпіталізації виявило тенденцію до поліпшення стану вуглевоприймала препарати раувольфії. дного обміну у вигляді зниження рівня глікемії та інсуліну крові, що проявилося відповідно зниженAnamnesis vitae: Спадковість обтяжена: мати ням індексу НОМА до 2,7±0,9у.о., однак він знахохворіє ожирінням, артеріальною гіпертензією та дився на верхній межі норми. У жінок 2-ї групи, цукровим діабетом. прийом моксонідину не погіршував нормальні поДані об'єктивного обстеження: результати тесказники вуглеводного обміну, та дещо знижував ту на велоергометрі - проба негативна, за даними величини індексу НОМА в порівнянні з початком ЕКГ моніторування по Холтеру патологічної диналікування. Таким чином можна стверджувати, що міки сегмента ST не виявлено; за даними монітопризначення моксонідину жінкам перименопаузарування AT - середній добовий АТ=172/98мм льного періоду з артеріальною гіпертензією та IP рт.ст., тип добового профілю AT - dipper; за данина протязі 1 місяця супроводжується поліпшенням ми огляду окуліста - гіпертонічна ангіопатія (Салюс чутливості тканин до інсуліну і зниженням проявів - 1); глікемічний профіль: 9:00 - 5,2ммоль/л; 12:00 IP, в той час як у жінок без порушення вуглеводно6,1ммоль/л; 15:00 - 8,2ммоль/л; глюкоза крові наго обміну- моксонідин проявляє метаболічну нейттщесерце - 5,2ммоль/л., інсулін - 15,1МОд/мл., 10375 ральність. Результати добового артеріального моніторування засвідчили, що приблизно однаковий антигіпертензивний ефект спостерігався в обох групах хворих, хоча більш суттєво зниження AT було в 1-ій групі. Дивись таблицю 2. Таким чином, використання методу, що пропонується, при лікуванні жінок перименопаузального періоду, хворих на гіпертонічну хворобу до 8 зволяє робити вибір медичних препаратів з урахуванням такого важливого компоненту патогенезу артеріальної гіпертензії як інсулінорезистентність та контролювати цей показник на протязі вже першого місяця лікування, а при необхідності (збереження IP після 1 місяця терапії) корегувати лікування за допомогою препаратів, що покращують чутливість тканин до інсуліну. Таблиця 1 Показники вуглеводного обміну у обстежених жінок перименопаузального періоду з артеріальною гіпертензією № групи 1 2 Назва групи ГХ, МП, IP ГХ, МП Глюкоза нат, ф Ммоль/л 4,9±1,1 4,8±1,6 Глюкоза нат, л Ммоль/л 4,8±1,0 4,7±1,3 Інсулін нат, ф МОд/мл 14,6±2,9 11,6±4,7 Інсулін нат, л МОд/мл 12,8±2,5 9,6±4,9 Індекс НОМА, фумод 3,2±0,3 2,4±0,3 Індекс НОМА, л ум од 2,7±0,9 2,1±0,8 Таблиця 2 Показники добового моніторування артеріального тиску у жінок перименопаузального періоду з артеріальною гіпертензією № Назва групи групи ССАТ, ф (мм РТ.СТ) ССАТ, л (мм ртст) СДАТ, ф (ммрт ст) СДА Т, л (мм ртст) МСАТ, ф (мм ртст) МСА Т, л (мм ртст) 1 ГХ, М П, IP 164,25+±3,39 141,10±±2,18 90,11±±3,13 84,38±±2,12 182,08±±3,06 159,01 ±±4,02 96,82 ±±3,13 80,74±±2,21 2 ГХ, МП 166,9±±3,44 148,87±±3,23 91,05±±3,83 88,45+±2,22 178,61 ±±0,85 132,32±±2,93 93,81 ±±0,74 91,79±±3,12 МДАТ, ф (мм рт ст) МДАТ, л (мм рт ст) ССАТ - середній систолічний артеріальний тиск, СДАТ - середній діастолічний артеріальний тиск, МСАТ - максимальний систолічний артеріальний тиск, МДАТ - максимальний діастолічний артеріальний тиск Комп'ютерна верстка Н. Лисенко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. К и ї в - 4 2 , 01601