Спосіб профілактики маніфестних та загрозливих тромботичних ускладнень у жінок груп ризику їх виникнення після кесарева розтину

Реферат: Винахід стосується корекції маніфестних та загрозливих тромботичних ускладнень у жінок груп ризику їх виникнення після кесарева розтину.Через 6 годин після операції жінкам підшкірно вводять Беміпарин - низькомолекулярний гепарин. В групі середнього ризику водять 2500 Од, а в групі високого та вкрай високого ризику 3500 Од 1 раз на добу протягом не менше 7-10 діб, далі навіть у домашніх умовах продовжують його ін'єкції до настання стану нормокоагуляції. UA 109929 C2 (12) UA 109929 C2 UA 109929 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до галузі медицини, а саме акушерства, і може бути застосований для корекції маніфестних та загрозливих тромботичних ускладнень у жінок груп ризику, їх виникнення після кесарева розтину. Фатальна тромбемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є однією із основних причин материнської смертності в усьому світі. Тромбоз глибоких вен (ТГВ) у вагітних виникає у 5-6 разів частіше, ніж у невагітних того самого віку, а після кесарева розтину - у 10-15 разів (0,13-0,5 на 1000 розроджених і в 0,61-1,5 на 1000 породіль) [1]. Материнську смертність в результаті ТЕЛА можна зменшити двома шляхами: - проводити активне виявлення серед вагітних груп ризику; - здійснювати профілактику венозних тромбоемболічних ускладнень у вагітних і породіль, які мають високий ризик їх розвитку. Найбільш близьким до заявленого технічного рішення є Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, в акушерстві та гінекології", в якому надана програма тромбопрофілактики в різних галузях медицини [2]. Надані категорії ризику ТЕЛА під час вагітності, після пологів та після кесарева розтину, а також рекомендації щодо їх профілактики. Однак у вказаних протоколах відсутній диференційований підхід до дозування низькомолекулярного гепарину (НМГ) в різних групах ризику, крім того, за прототипом препарат призначають 6-8 тижнів без урахування особливостей стану гемостазу конкретної породіллі, не визначаються показники згортання крові, котрі є орієнтиром гемостазу для визначення курсової дози низькомолекулярного гепарину, що призводить до надмірного навантаження на організм породіль, економічно недоцільно, а передчасна відміна тромбопрофілактики без дослідження гемостазу може привести до фатальних втрат у післяопераційному періоді. В основу винаходу поставлено задачу вдосконалення способу профілактики маніфестних та загрозливих тромботичних ускладнень у жінок груп ризику їх виникнення після кесарева розтину шляхом проведення антикоагулянтної гепаринотерапії під контролем визначення стану гемостазу, що дозволить, за рахунок визначення ступеня ризику тромбозагрози у післяопераційному періоді, скоротити термін профілактики, знизити медикаментозне навантаження на організм породіль і вартість лікування, виключити фатальні виходи. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно винаходом, відразу, через 6 годин після операції, починають підшкірне введення Беміпарину - низькомолекулярного гепарину останнього покоління - жінках груп середнього ризику 2500 Од, групам високого та вкрайвисокого ризику 3500 Од 1 раз на добу протягом не менше 7-10 діб, далі після визначення нормокоагуляції, яку встановлюють шляхом динамічного обчислення часу згортання крові, припиняють протитромботичну терапію. Спосіб виконується наступним чином. Дослідження виконано на базі Одеського обласного перинатального центру. Обстежено 100 хворих. Проаналізована динаміка показників гемостазограми, які є доступними до виконання в родопомічних установах II-III рівнів, у 100 вагітних груп середнього і високого ризику по тромбоутворенню: група середнього ризику (ГСР n=60) і група високого ризику (ГВР n=40) у віці від 21 до 41 року, які були розроджені шляхом кесарева розтину і отримували НМГ (Беміпарин); нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) у післяопераційному періоді. Контрольну групу склали 10 невагітних, практично здорових жінок у віці 25-30 років. Відмічені значні зміни показників у післяопераційному періоді, які свідчать про гіперкоагуляцію, що зберігається до 5-7 діб (дні виписки із стаціонару) і яка потребує продовження коригуючої терапії в амбулаторних умовах. Ускладнень у вигляді підвищеної кровоточивості не спостерігалося. Клінічна характеристика досліджуваних: сімейний анамнез тромбозів відмічено у 9 % (12,5 % у ГВР і 6,7 % у ГСР); у 8 % - внутріутробна загибель плода (відповідно - 17,5 % і 1,7 %); високий паритет у 15 % (ГВР - 22,5 %, ГСР - 10 %); повторніспонтанні аборти у 4 % (тільки ГВР); тривалий постільний режим у 21 % (37,5 % і 10 %); прийом під час вагітності гемостатиків у 11 % (22,5 у ГВР, 3,3 % у ГСР); антикоагулянтна терапія під час вагітності у 1 % (2,5 % у ГВР); гормональна контрацепція у 10 % (7,5 у ГВР, 11,7 % у ГСР); ожиріння у 29 % (40 % у ГВР і 21,7 % у ГСР); варикозна хвороба у 8 % (15 % у ГВР і 3,3 % у ГСР); прееклампсія у 16 % (27,5 у ГВР і 8,3 % у ГСР); серцева недостатність 2 % (5 % у ГВР); порушення ритму у 2 % (5 % у ГВР); легенева гіпертензія у 1 % (2,5 % у ГВР); сполучення: гестоз, куріння, ожиріння у 21 % в ГВР; ургентна операція в сполученні із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, куріння, інфікування - 4 % (10 % в ГВР); ургентна операція, варикозна хвороба: гестоз у 2 % (5 % в ГВР); більше 4-х факторів ризику у 7 % (17,5 % у ГВР), статистично значущі різниці 2 виявлені при порівнянні наступних факторів ризику: внутріутробна загибель плода (х =6,17, 1 UA 109929 C2 2 5 10 15 20 25 30 35 40 р=0,01), тривалий постільний режим (х =9,35, р=0,002), прийом гемостатиків підчас вагітності 2 2 2 (х =7,15, р=0,008), варикозна хвороба (х =4,96, р=0,03), гестоз (х =5,21, р=0,02), більше 4-х 2 факторів ризику (х =8,76, р=0,03). 2 В ГВР значно частіше (х =5,54, р=0,02) виконувалися ургентні операції (відповідно 505 і 2 25 %), розмирювався об'єм операцій (n=5, х =5,48, р=0,02) - у 12,5 % пацієнток. Частіше проводилися гемотрансфузії (2,5 % в ГВР і 1,7 в ГСР). В обох групах частіше зустрічалося мало- і багатоводдя (ГВР n=20-50 %, ГВР n=21-35 %), порушення кровообігу в плаценті (n=4-10 % і n=2-3,35 %), операція як травматична оцінена у 1 пацієнтки ГРВ (2,5 %) і 1 із ГСР (1,7 %). Окремо проводився статистичний аналіз у вікових групах до 30 років, 31-35, 36-40 і більше років. Відмічалося статистично значуще збільшення терміну проведення операції у пацієнток двох вікових груп 36-40 і старше 40 років. У групі пацієнток понад 40 років - статистично достовірне збільшення крововтрати. Вікова група 36-40 років і старше 40 років включена в групу високого ризику по розвитку тромболітичних ускладнень. Виходячи із значущості факторів ризику для можливих ускладнень в обох групах, для їх профілактики призначали Беміпарин - НМГ останнього покоління, який рекомендовано для післяопераційного старту. У групі середнього ризику він вводився у дозі 2500 Од, у групі високого ризику - 3500 Од. Препарат вводили 1 раз на добу протягом 5-7 діб перебування хворої в стаціонарі. У жодної пацієнтки не відмічено ускладнень репаративного процесу, виникнення тромбоемболічних ускладнень, кровотеч із рани внутрічеревних або локальних (у місці ін'єкцій), створення гематом. Виписка із стаціонару в групі високого ризику здійснюється на 7,0±0,3 добу, в групі середнього ризику 6,2±0,2 (р