Спосіб диференціальної діагностики спадкових й уроджених форм ендогенного гіперкортицизму у хворих на нейроендокринний гіпоталамічний синдром

Спосіб диференціальної діагностики спадкових й уроджених форм ендогенного гіперкортицизму у хворих на нейроендокринний гіпоталамічний синдром шляхом виявлення множинних малих аномалій розвитку з боку різних 3 28192 4 МАР являють собою морфологічні зміни або вроджену форму ендогенного органів, що виходять за межі їхньої нормальної гіперкортицизму, а відсутність цих ознак при будови й істотно не змінюють функцію [Лазюк Г.И., спільності ряду клінічних і гормональних Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные показників указує на інші варіанти синдромы множественных врождённых пороков нейроендокринного гіпоталамічного синдрому. развития// -М.: Медицина. - 1983. - 205с]. До Розвиток ендогенного гіперкортицизму у всі х формування MAP приводить мала інтенсивність хворих на НЕГС прийнято зв’язувати винятково з середовищних впливів на плід або дію їх у поразкою гіпоталамо-гіпофизарної системи. моменти, які межують з «критичними періодами». Результатом чого є збільшення синтезу АКТГ, що Виникнення МАР може бути зв’язане також із стимулює функціональну активність кори плейотропними ефектами патологічних мутантних надниркових залоз. Це служить підставою для генів, наявних у генотипі індивідуума. використання у хворих на НЕГС медикаментозних МАР є своєрідними маркерами наявності в засобів, що пригнічують АКТГ. генотипі моногенних патологічних мутацій або Однак проведені дослідження показали, що у полігенних систем, що обумовлюють схильність до хворих на генетично детерміновані форми виникнення мультифакторіальної патології. Для патології надлишкова продукція глюкокортикоїдів діагностичних цілей інформативна кількість МАР. як патогентична основа формування ендогенного У той час їхня приналежність до органів і систем гіперкортицизму є АКТГ-незалежною. Вона уважається неспецифічною й важко піддається обумовлена первинним ураженням кори інтерпретації. Емпірично визначені граничні надниркових залоз. Первинний характер ураження значення стигматизації (5, 7 МАР), перевищення кори надниркових залоз (який властивий яких у хворих на неясну по своєму генезу форму генетично детермінованим варіантам ендогенного патології може вказувати на провідну роль гіперкортицизму) підтверджений нормальним спадкоємних факторів у її походженні рівнем АКТГ крові й негативним результатом [Синдромологический анализ в клинической укороченого малого тесту з дексаметазоном. генетике: Метод, рекомендации (Сост. Гречанина Установлено також, що приблизно в 1/3 хворих із Е.Я., Песочина Э.А., Зелёный В.М.). -X.: - 1992. зазначеними варіантами НЕГС виявляється як 15с]. Таким чином, множинні MAP (MMAP) однобічне так і двостороннє збільшення розцінюються як фенотипічні маркери (гіперплазія) надниркових залоз (за результатами захворювань із генетичною детермінацією. УЗД, МРТ або КТ). При цьому відсутність Даний спосіб забезпечує діагностику різних гіперплазії надниркових залоз не виключає генетично детермінованих захворювань на основі діагноз. оцінки їхньої клінічної симптоматики й виявлення АКТГ-незалежний характер ендогенного ММАР. Спосіб не дозволяє діагностувати гіперкортицизму у хвори х на спадкоємні й спадкоємні й уроджені варіанти НЕГС, оскільки не уроджені форми НЕГС обумовлює необхідність містить вказівок на конкретні специфічні МАР, які внесення певних корективів до загальноприйнятих їх характеризують. Особливо важливе значення підходів до тактики їх лікування. Дана категорія має той факт, що ММАР найчастіше залишаються хворих потребує не пригнічення АКТГ, а поза полем зору лікарів практичної охорони призначення засобів, які блокують синтез здоров’я, які не мають достатнього досвіду стероїдів, безпосередньо в корі надниркових розпізнавання генетичної патології. залоз. В основу корисної моделі поставлене Поставлене завдання вирішується за завдання: розробити спосіб диференціальної допомогою простих клінічних прийомів, діагностики ендокринопатій, що супроводжуються спрямованих на виявлення у хворих пігментних ендогенним гіперкортицизмом у хворих на НЕГС, у плям шкіри й інших шкірних аномалій у сполученні якому за допомогою соматогенетичного з МАР з боку різних органів і систем, загальна дослідження, що передбачає виявлення ММАР, у кількість яких перевищує 5 (ММАР). тому числі змін шкіри вродженого характеру, а Спосіб здійснюють таким чином. Поряд із також додаткового гормонального обстеження традиційними підходами, що підтверджують досягається уточнення діагнозу вродженої або наявність ендогенного гіперкортицизму, спадкоємної патології, що забезпечує раннє здійснюють оцінку фенотипу, що передбачає виявлення й адекватне лікування. виявлення й аналіз МАР з боку різних органів - від Поставлена задача вирішується в способі мозкового черепа до стіп, у тому числі пігментних диференціальної діагностики спадкоємних й плям й інших аномалій шкіри. уроджених форм ендогенного гіперкортицизму у До пігментних плям шкіри віднесені пігментні хворих на нейроендокринний гіпоталамічний утворення, що не піднімаються над її поверхнею, синдром шляхом оцінки фенотипу, що передбачає кольору «кава з молоком» або більше виявлення й аналіз малих аномалій розвитку, інтенсивного забарвлення, якщо вони: згідно з корисною моделлю, додатково виявляють 1) являють собою одиничні утворення більших рівень АКТГ крові й проводять укорочений малий розмірів, округлої, овальної або неправильної тест з дексаметазоном, при виявленні множинних форми, а також не мають чітких границь; малих аномалій розвитку з боку різних органів і 2) налічуються в кількості 6 і більше, при систем, що включають пігментні плями й інші діаметрі більше 5мм в осіб препубертатного й вроджені зміни шкіри, а також нормального рівня понад 15мм - у дорослих пацієнтів; АКТГ крові й негативного результату 3) дрібні, по типу ластовиння, але займають дексаметазонового тесту діагностують спадкоємну великі поверхні - обличчя, грудь, спина й т.д. 5 28192 6 До інших змін шкіри вродженого характеру лікувальних заходів, що поліпшують якість життя відносять шкірні невуси, нейрофіброми, ангіоми, хворих. телеангіектазії, ділянки депігментації, аденоми Використання способу диференціальної сальних залоз. діагностики спадкоємних й уроджених форм Крім шкірних аномалій, серед МАР, що ендогенного гіперкортицизму пояснюємо виявляють із боку різних органів і систем, наступними прикладами. найбільш типові зміни опорно-рухового апарата й Приклад 1. Хворий К., 21 року, надійшов у черепно-мозкові дизморфії. Останні представлені клініку з передбачуваним діагнозом «ятрогенний наступними мікроаномаліями: високе піднебіння, гіперкортицизм». Уважає себе хворим протягом неправильний ріст зубів, зубна діастема, прирослі року, коли на тлі прийому дексаметазону (по 2мг у мочки вух, короткий фільтр, сінофрис. З боку день протягом 3-х місяців), призначеного із кістково-суглобної системи найчастіше приводу алергійного стану, почалося збільшення зустрічаються плоскостопість, брахіі маси тіла (за рік набрав 30кг), підвищився AT, на клінодактілія, сандалевидна щілина, вальгусна животі й стегнах з’явилися яскраві смуги деформація гомілок, гіпермобільність суглобів. розтягання. Після відміни дексаметазону протягом Додаткове обстеження хворих включає аналіз 10 місяців зберігається артеріальна гіпертензія, крові з вени в 9-00 ранку для визначення змісту прогресує ожиріння, збільшується кількість смуг АКТГ і Корт. В 23-00 того ж дня пацієнт приймає розтягання. перорально 1мг дексаметазону, в 9-00 ранку У родині хворого по лінії батька - ожиріння й наступного дня повторно беруть кров для цукровий діабет 2 типу. дослідження рівня Корт. Відсутність зміни У фенотипі: ріст - 181см, маса тіла - 107кг. На останнього, його підвищення або зниження менш шкірі живота, груди, зовнішніх і внутрішніх ніж на 50% у порівнянні з ранковим показником поверхнях гомілок - численні широкі багряні смуги розцінюється як негативний результат укороченого розтягання. На спині - безліч дрібних темномалого тесту з дексаметазоном. коричневих пігментних плям типу ластовиння. Обстежено 107 хворих (77 жінок й 30 Високе піднебіння, брахідактілія 5-х пальців чоловіків), які були госпіталізовані у клініку із кистей, плоскостопість, сандалевидна щілина, приводу НЕГС, одним із проявів якого був аномальний ріст зубів. AT 140/90мм.рт.ст. ендогенний гіперкортицизм. Типова клінічна Щитоподібна залоза дифузно збільшена до симптоматика останнього включала ожиріння, розмірів зоба І ст., е утиріоз. рожеві або рожево-червоні смуги розтягання на Клінічні аналізи крові й сечі, коагулограма, животі й стегнах, інші шкірно-трофічні зміни шкіри, ниркова проба, білкові фракції, ліпіди крові, підвищення AT, зниження толерантності до глікемія натще й оральний тест толерантності до глюкози. В осіб жіночої статі зазначені ознаки глюкози без відхилень від норми. Кортизол крові сполучалися з гірсутизмом, порушенням 463нмоль/л (норма: 138-635), пролактин менструального циклу, полікістозом яєчників. 457мМЕ/л (норма: 35-540), Тз заг. - 1,7нмоль/л Наявність гіперкортицизму підтверджена (норма: 1,0-3,0), Т4 заг. - 98нмоль/л (норма: 50підвищенням змісту в крові Корт й екскреції із 160), ТТГ - 8,98мМе/л (норма: 0,4-4,3). сечею 17-оксикортикостероїдів. Спадкоємні й УЗД надниркових залоз: візуалізація лівої уроджені форми патології діагностовано в 67 надниркової залози утр уднена через випадках. гіперпневматоз кишечнику, у його проекції Пропонований спосіб діагностики спадкоємних округле гіперехогенне утворення 47x38мм. й уроджених форм ендогенного гіперкортицизму, Комп’ютерна томографія надниркових залоз: не заснований на виявленні ММАР, що включають можна виключити дифузно-вузлову гіперплазію пігментні плями й інші шкірні аномалії, дозволяє лівої надниркової залози. виявити зазначену патологію не тільки при Дане спостереження демонструє, що у наявності розгорнутої клінічної картини. хворого з уродженою формою ендогенного Установлення діагнозу й проведення гіперкортицизму маніфестація останнього була профілактичних заходів стають можливими на спровокована прийомом дексаметазону й після більше ранніх етапах, зокрема, у допубертатний відміни препарату прояви ендогенного період, коли клінічні прояви ендокринно-обмінних гіперкортицизму прогресують. порушень відсутні або мінімальні. При цьому Приклад 2. Хвора Е., 17 років. Скарги на рання діагностика захворювання дозволяє усунути збільшення маси тіла, надлишкове оволосіння, негативний екзогенний вплив, який здатний зіграти головні болі, періодична поява судом. Народилася роль «пускового механізму» і спровокувати від другої вагі тності. Перша вагітність у матері маніфестацію захворювання. закінчилася мимовільним абортом у строку 9 Провокуючим фактором може з’явитися, тижнів. зокрема, застосування кортикостероїдів, які Місячні з 11 років, до 15 років були достатньо широко використовуються для регулярними, потім з’явилися їхні затримки до 2-3лікування алергійних, шкірних, інфекційних й інших х місяців. Головні болі відзначає з дитинства, в захворювань, що демонструє описане нижче останні 2 роки після психотравми вони спостереження (хворий К.). посилились, почалося збільшення маси тіла, Таким чином, своєчасна діагностика з’явилися судорожні стани, у зв’язку із чим спадкоємних й уроджених форм ендогенного спостерігається в психіатра. гіперкортицицзму у хвори х на НЕГС спрямована У фенотипі: ріст - 156см, маса тіла - 81кг, на проведення адекватних профілактичних і абдомінальний тип ожиріння. «Нечиста» шкіра на 7 28192 8 обличчі й грудях, симптоми «брудних ліктів» й У фенотипі хворої: ріст - 154см, маса тіла «брудної шиї». Коротка шия, порушення прикусу 82кг, абдомінальний тип ожиріння. Гіперемія зубів, високе піднебіння, брахідактілія п’ятих обличчя, безліч дрібних пігментних плям на пальців кистей, короткі пальці ніг, плоскостопість, обличчі й спині, виражена мармурність шкіри в вальгусна деформація колінних суглобів, прирослі області стегон і сідниць. Коротка шия, великий ніс, мочки вух. Нерізко виражений гірсутизм. На зубна діастема, гіпертелоризм очей, зовнішній поверхні правого плеча - пігментна плоскостопість. Виражений гірсутизм, чоловічий пляма кольори «кава з молоком» 1,0x1,5 див, на тип оволосіння чола. лівій бічній поверхні грудей - таких же кольорів Нормальні рівні глікемії натще, АКТГ крові пляма - 3,0x2,5див. Рожеві смуги розтягання на 17пкмоль/л (норма), підвищений зміст у крові нижнєбічних поверхнях живота. AT 135/85мм.рт. кортизолу (870нмоль/л) і тестостерону ст. (4,8нмоль/л). Після проби з дексаметазоном У матері пробанда - багато дрібних родимок рівень кортизолу 680нмоль/л (негативний типу ластовиння на спині. У бабусі по лінії матері результат проби). на правій щоці величезних розмірів темна На рентгенограмі черепа ознаки пігментна пляма, вона була оперована із приводу внутрічерепної гіпертензії. По даним УЗД має фіброми матки. Прабабуся пробанда по лінії місце гіперплазія обох надниркових залоз. матері вмерла від раку шлунка. Установлено діагноз: гіпоталамічний синдром За висновком клініки інституту неврології й з обмінно-ендокринними порушеннями, який був психіатрії у хворої мають місце наслідки підтверджений у Київському НДІ ендокринології й арахноенцефаліту з лікворно-гіпертензіонним обміну речовин. синдромом, частими діенцефально-стовбурними Надалі, протягом 13 років, хвора пароксизмами, вестібуло-атактичним синдромом, спостерігалася в ендокринолога й невропатолога, нейроендокринними порушеннями. Ожиріння 2 ст., проводилося симптоматичне лікування. В 39центрального генезу. літньому віці діагностовано цукровий діабет 2 На ЕЕГ реєструються помірні дифузійні зміни типу. Прогресувало ожиріння, зберігалися без локалізованої осередкової патології. Виявлено артеріальна гіпертензія й інші прояви ознаки дисфункції середніх стовбурних стр уктур. гіперкортицизму. На ЕхоЕг: лікворна гіпертензія. РЕГ - у межах В 50-літньому віці встановлений діагноз норми. хвороба Іценко-Кушинга, із приводу чого зроблена Пролактин крові - 200мме/л (норма 65-720), правостороння адреналектомія. Гістологічний естрадіол - 31пг/мол (норма 10-89), кортизол висновок: вузлова гіперплазія коркового шару 343нмоль/л (138-635), тестостерон - 5,4нмоль/л надниркової залози. (