Спосіб лікування гострого кератоконуса

Способ лечения острого кератоконуса, заключающийся в воздействии на роговую оболочку глаза температурным фактором, отличающийся 28304 ных синдромом Дауна и перенесших ДЦП плохой. Это связано с умственной отсталостью больных и невозможностью добиться их правильного поведения после операции, склонности к самотравматизации и повышенной восприимчивости к инфекциям. Наиболее близкой по технологии к предлагаемому нами методу лечения острого кератоконуса является термокератопластика (Киваев А.А., Бабич Г.А., Абугова Т.Д. и др. Термокератопластика в лечении больных кератоконусом. // Вестн. офтальмол. - 1979. - № 5. - С. 25-26), предложенная с целью уплощения роговицы, основанная на свойстве коллагеновых волокон уменьшаться в объеме под влиянием высоких температур определенного диапазона. Методика заключается в нанесении на зону кератоконуса термоаппликаций при t+130°С в количестве от 6 до 15 продолжительностью 0,10,2 сек. Однако данный метод использовался нами в клинике при лечении острого кератоконуса и он оказался неэффективным. Более того, в связи с тяжелым исходным состоянием роговой оболочки воздействие высокими температурами вызвало некротические изменения в зоне очага с последующим изъязвлением роговицы, что потребовало применения поверхностной послойной кератопластики с целью сохранения глаза как органа. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа лечения острого кератоконуса путем температурного воздействия на роговую оболочку, в котором на область кератоконуса воздействуют криоаппликаторами, охлажденными в жидком азоте до t -196°C, чем обеспечивается возникновение слличивого воспаления в области щелей, разрывов и трещин в задних стромальных слоях и десцеметовой оболочке, бессосудистое рубцевание и за счет этого уплощение и укрепление роговой оболочки. Поставленная задача решается тем, что в способе лечения острого кератоконуса, заключающемся в воздействии температурным фактором, согласно изобретению производят пункцию передней камеры с удалением 0,2-0,3 мл ее влаги, тонометрами различного веса определяют вес криоаппликатора, при котором образуется площадка сплющивания диаметром, соответствующим площади поражения роговицы, криоаппликатор такого веса, предварительно охлажденной в жидком азоте до t -196°С, накладывают на область кератококуса на 20 сек. Причинно-следственные связи: 1. Пункция передней камеры с удалением 0,20,3 мл ее влаги, использование тонометров различного веса для определения веса криоаппликатора, при котором образуется площадка соприкосновения (сплющивания) диаметром, соответствующим площади поражения роговицы, обеспечивают дозированное минимальное давление, необходимое для получения площадки соприкосновения аппликатора с пораженной частью роговицы, уменьшают риск разрыва поврежденных задних слоев роговицы и вскрытия глазного яблока в места острого кератоконуса, предотвращают возможность промораживания здоровой ткани. 2. Криоаппликатор, предварительно охлажденный в жидком азоте до t -196°C, накладывают на область кератоконуса на 20 сек. Этот признак в сочетании с весом криоаппликатора, который приводит к смыканию щелей и трещин в задних стромальных слоях и десцеметовой оболочке, обеспечивает глубокое промораживание зоны пораженая роговицы, слипчивое воспаление в слоях, ведущее к закрытию щелей и трещин в задних стромальных слоях и десцеметовой оболочке, предотвращает врастание сосудов и тем самым способствует прекращению проникновения влаги передней камеры в слои роговицы и купированию острого процесса в роговой оболочке (острого кератоконуса). Как видно из изложенного, только взаимодействие веах отличительных признаков может привести к поставленной задаче. Способ осуществляется следующим образом. После обычной подготовки глаза к операцции, акинезии век и ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина, эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина хирургическим пинцетом за конъюнктиву у лимба фиксируют глазное яблоко. На периферии роговицы производят пункцию передней камеры тонкой иглой на шприце с отсасыванием 0,2-0,3 мл ее влаги. Циркулем измеряют диаметр площади пораженной части роговицы. На контактные площадки тонометров Маклакова разного веса (5,0; 7,5; 10,0 и 15,0 г) наносят метиленовую синьку. Поочередно тонометры, начиная с меньшего веса, как при измерении внутриглазного давления, устанавливают на пораженную часть роговицы. По отпечаткам на бумаге циркулем измеряют величину площадок сплющивания и определяют, с каким весом тонометра площадка сплющивания соответствует диаметру пораженного участка роговицы. Криоаппликатор такого же веса, охлажденный в дюаре с жидким азотом до t -196°С, накладывают на область пораженной части роговицы на 20 сек. После оттаивания участка роговицы, подвергнутого действию холода, конъюнктивальную полость орошают дезинфицирующими каплями, за веки закладывают дезинфицирующую мазь. На сутки накладывают монокулярную повязку. Основанием для предлагаемого способа явились проведенные нами исследования по изучению морфологических изменений, происходящих в тканях глаза при локальном замораживании роговицы в течение 10, 20 и 30 сек. Материалом экспериментальных исследований послужили 9 кроликов (18 глаз) породы шиншилла весам от 1,5 до 3,0 кг. При изучении воздействия низкий температуры на роговую оболочку и окружающие ткани глаза (радужку, хрусталик) криоаппликатор, охлажденный в жидком азота до t -196°С), прикладывали к поверхности роговицы в парацентральной и центральной зоне с легким надавливанием. Площадь аппликатора 4,0 мм. Животные были разделены на 3 группы: в 1-й группе длительность криовоздействия на роговую оболочку 10 сек., во 2-й 20 сек. и в 3-й - 30 сек. Клинические проявления, гистоморфологические изменении со стороны переднего отдела глаза посла воздействия холодом наблюдалиь нами в динамике от одного часа до 18 суток. Глаза под 2 28304 опытных животных были удалены через один час, 1, 3, 6 и 18 суток после нанесения криоаппликаций. Проведенные клинические (осмотр на щелевой лампе) и гисто-морфологические исследования показали, что наибольшая выраженность деструктивных процессов в роговой оболочке происходит в 1-е сутки после криовоздействия: при экспозиции 10 сек. они проявились в десквамации и некрозе переднего эпителия; при экспозиции 20 и 30 сек. изменения раcпроcтранялись в виде отека на строму и эндотелий, при экспозиция 30 сек. отмечался локальный отек радужной оболочки. Деструктивные процессы сменялись активными репаративными реакциями. Через сутки область десквамации эпителия роговицы сокращалась белее чем вдвое, регенерация его заканчивалась на 2-3-й день после воздействия с экспозицией 20 и 30 сек. При экспозиции 10 сек. через сутки отмечалось полное восстановление переднего эпителия. Правильная ориентация базального слоя эпителия и отсутствие отека в роговице и радужке наблюдалась спустя 3 суток после воздействия с экспозицией 10, 20 и 30 сек. Не обнаружено изменений и в хрусталике. Через 6 и 18 суток после воздействия с экспозицией 10, 20 и 30 сек. гистологических изменений в тканях и оболочках глаза на обнаружено, за исключением локальной дистрофии радужки при экспозиции 30 сек. Окраска препаратов гематоксилин-эозином, по Ван Гизону не выявила изменений в роговей оболочке. Таким образам, наиболее щадящей и клинически оптимальной экспозицией воздействия, стимулирующей регенераторные процессы в роговой оболочке и не приводящей к изменениям в других тканях глаза, является экспозиция криовоздействия, равная 10 и 20 секундам. При этом, принимая во внимание, что глаз кролика меньше чем человека и оболочки его тоньше, для более глубокого промораживания роговицы при остром кератоконусе нами выбрана экспозиция криовоздействия, равная 20 секундам. Клинические испытания предложенного способа лечения острого кератоконуса проведены в отделении патологии и микрохирургии роговицы Института глазных болезней и тканевой терапии имени В.П. Филатова АМН Украины. Конкретный пример Больной Б., 17 лет, и.б. № 292137 поступил в отделение патологии и микрохирургии роговицы 06.06.1992 с диагнозам: Нистагм, острый субтотальный кератоконус на правом глазу, кератоконус lV степени на левом глазу. Синдром Дауна. Олигофрения ll-lll степени. Из анамнеза выяснено, что низкое зрение на обоих глазах с рождения связывали с нистагмом, аномалией рефракции, недоразвитием макулярной области. Очковая коррекция остроту зрения не улучшала. Месяц тому внезапно воспалился правый глаз, появились светобоязнь, слезотечение, боли и отек роговицы. При обращении к окулисту был диагностирован острый каратоконус и по месту жительства был произведен парацентез роговицы с частичным опорожнением передней камеры и введением в нее аутокрови. Лечение бы ло неэффективным и больной был направлен в институт. При поступлении в отделение острота зрения правого глаза - светоощущению с правильной проекцией. Острота зрения левого глаза = 0,01 не корр. Объективно: правый глаз - блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, смешанная инъекция глазного яблока. Роговица растянута и выпячена в виде глобуса, отечна во всех слоях в зоне до 7,5 мм. Передний эпителий приподнят, бугрист, в оптический зоне десквамирован с повреждением в передних субэпителиальных слоях. Поверхность роговицы интенсивно прокрашивается флюоресцеином в зоне до 7,5 мм. Снизу от лимба к эпицентру отека идут сосуды в передних слоях. При биомикроскопии оптического среза роговицы в эпицентре кератоконуса определяются трещины в десцеметовой оболочке и выраженные щелевидные пространства в средних и задних стромальных слоях. Передняя камера глубокая, равномерная, влага ее прозрачна. Радужка отечна, рисунок ее стушеван. Зрачок узкий. Глубжележащие среды и рефлекс с глазного дна не видны. 16.06.1992 на правам глазу произведена криопексия роговицы по предложенному способу: обработка операционного поля обычным методом. Акинезия век и ретробульбарная анестезия 2% раствором новокаина, эпибульбарная анестезия 0,5% раствором дикаина. Хирургическим пинцетом за конъюнктиву у лимба фиксировано глазное яблоко. На периферии роговицы соответственно 8 часам тонкой иглой на шприце произведена пункция передней камеры и отсасывание 0,3 мл ее влаги. Игла из передней камеры удалена. С помощью циркуля измерен диаметр области поражения роговицы, он оказался равным 7,5 мм. На контактные площадки тонометров Маклакова разного веса (5,0; 7,5; 10,0 и 15,0 г) нанесена метиленовая синька. Поочередно тонометры, начиная с меньшего веса, как при измерении внутриглазного давления, устанавливались на пораженную часть роговицы. По отпечаткам на бумаге циркулем измеряли величину площадок сплющивания и определяли с каким весом тонометра площадка сплющивания соответствует диаметру пораженного участка роговицы. Так, диаметр отпечатка тонометра грузом 5,0 г соответствовал 6,0 мм, грузам 7,5 г - 7,0 мм, грузом 10,0 г - 7,5 мм, а грузом 15,0 г - 8,5 мм. Таким образом был выбран криоаппликатор весом 10,0 г. Криоаппликатор, весом 10,0 г, охлажденный в дюаре с жидким азотом до t -196°С был наложен на область пораженной части роговицы на 20 сек. После оттаивания участка роговицы, подвергнутого действию холода, конъюнктивальная полость орошена 30% раствором альбуцида, за веки заложена 1% синтомициновая эмульсия. Наложена монокулярная повязка. При осмотре на щелевой лампе улучшение состояния роговицы наблюдалось уже через сутки и выражалось в репаративных процессах в роговой оболочке - резорбции отека в зоне поражения, ограничении его, уменьшении глубины и площади окрашивания поверхности роговицы флюоресцеином. На 3-и сутки исчезли светобоязнь, слезо 3 28304 течение. Поверхность роговицы стала гладкой, осталось слабое окрашивание в поверхностных слоях в зоне до 3,0 мм. Уменьшился отек в слоях по интенсивности и площади (до 4,5 мм), значительно уменьшились щелевидные полости в стромальных слоях роговицы, не дифференцировались трещины в десцеметовой оболочке. На 8-й день после криопексии больной был выписан из стационара. При выписке правый глаз почти спокоен. В центре умеренно эктазированной роговицы ограниченный отек в стромальных слоях до 3,5 мм, на остальном протяжении роговица прозрачная. Поверхность роговицы гладкая, блестящая, не окрашивается. При биомикроскопии в оптическом срезе роговицы исчезли щели в стромальных слоях и трещины в десцеметовой оболочке, определялась складчатость десцеметовой оболочки и остаточний отек в задних стромальных слоях. Передняя камера глубокая, равномерная, зрачок подвижен. Хрусталик прозрачный. Острота зрения = 0,04 не корр. При обращении через 2 месяца (28.08.1992) правый глаз спокоен. Нистагм. Роговица конусовидной формы с уплощением и ограниченным бессосудистым рубцовым помутнением до 2,5 мм на вершине. Острота зрения = 0,12 не корр. При осмотре через 3 года (27.09.1995) правый глаз спокоен. На вершине конусовидной роговицы бессосудистое рубцовое помутнение до 2,0 мм звездчатой формы с четкими границами. Окружающая роговица прозрачна. Глубжележащие среды прозрачны. Глазное дно без видимых изменений. Острота зрения = 0,14 не корр. Всего нами прооперировано 18 больных (16 глаз) с острым кератоконусом в возрасте от 11 до 38 лет из них 2 женщины; 6 больных были в возрасте от 11 до 17 лет. До обращения в институт 7 больных по месту жительства получали медикаментозное лечение в течение 3-4 недель, 2 больным безуспешно было проведено лечение в виде парацентеза передней камеры и введения в переднюю камеру аутоплазмы. Сопутствующими заболеваниями были врожденный митральный порок сердца (1), аномалия развития почек (1), синдром Дауна (4) и 4 больных с олигофренией после детского церебрального паралича (ДЦП). Состояние пораженного глаза во всех случаях характеризовалось светобоязнью, слезотечением, смешанной инъекцией глазного яблока. Резкая эктазия роговицы с выраженным отеком во всех слоях диаметром от 6,0 до 8,5 мм, трещинами и разрывами в десцеметовой оболочке и щелями в стромальных слоях, отеком и десквамацией переднего эпителия. Исходная острота зрения была от светоощущения до 0,02, коррекция не улучшена. Всем больным был применен разработанный способ лечения острого кератоконуса. Ни в одном случае нами не были отмечены какие-либо осложнения. Во всех случаях было достигнуто купирование острого кератоконуса в течение 7,04± ±1,08 дней. Необходимость в монокулярной повязке отпала на 2-й день после криопексии. Стабилизация послеоперационного эффекта наблюдалась в течение 1,0-1,5 месяцев и острота зрения без коррекции достигала 0,1 у 4-х больных, 0,12 у 3-х больных, от 0,14 до 0,3 у 4-х больных и на 5 глазах с атрофией зрительного нерва она повысилась до 0,05-0,08. Следует отметить, что с контактной коррекцией у 4 больных острота зрения достигала 0,25-0,3 и у 3 больных - 0,4-0,6. Отдаленные наблюдения от 1 года до 3 лет показали отсутствие рецидивов острого кератоконуса, стабильность послеоперационного эффекта, сохранение или улучшение зрительных функций, полученных в результате лечения. В сроки от 1 года до 1,5 лет после криопексии состояние роговицы позволило 4 больным (4 глаза) произвести частичную сквозную кератопластику с оптической целью и острота зрения у всех больных после кератопластики достигала 0,85-1,0 без коррекции. Таким образом клинические испытания показали: способ технически легко выполним, может выполняться в амбулаторных условиях, малотравматичен, безопасен, хорошо переносится глазом, не приводит к осложнениям, что способствует значительному сокращению сроков лечения (до 78 дней), обеспечивает безрецидивное купирование острого кератоконуса, повышение зрительных функций, что позволяет рекомендовать его как самостоятельный метод в детском возрасте, у больных синдромом Дауна, ДЦП и др. сопутствующими заболеваниями и как метод, предворяющий сквозную кератопластику. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 35 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4