Спосіб диференційованого лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу крона з анемічним синдромом

Спосіб диференційованого лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона з анемічним синдромом, що полягає у пероральному прийомі месалазину по 0,5-1,0г 2-4 рази 3 37551 Неспецифический язвенный колит. -М.: Медицина, 1969. -С.175]. Стероїди забезпечують швидкий і надійний результат. Це найефективніший метод лікування, що гарантує полегшення стану хворого протягом 6 тижнів, але доказова медицина не враховує тривалої перспективи. НВК та ХК продовжується не 6 тижнів, а все життя. Стало очевидним, що призначення стероїдів спричиняє за собою зміну перебігу захворювання. Принаймні третина хворих стають гормонально залежними. Застосування стероїдів може призводити до зниження імунітету, затримки в організмі натрію та прискорення виведення калію, що може підсилювати електролітні розлади, викликані основним захворюванням, сприяє прогресу остеопорозу. Описано пригнічення функції наднирників, розвиток гіперглікемії, аж до виникнення діабету. Використання стероїдів може провокувати розвиток виразок травного каналу. Відомий спосіб лікування НВК салазосульфаніламідними препаратами (сульфасалазин, салазопіридазин, салазодиметоксин), азопохідними сульфапіридину і 5-аміносаліцилової кислоти застосований при легкому перебігу загострення, дистальному розташуванні процесу, відсутності вторинної інфекції. В цьому випадку лікування обмежують одним з салазосульфаніламідних препаратів, наприклад салазопіридазином, по 0,5г 6 разів на день протягом 2-х тижнів, а потім 4 рази на день до стійкого ефекту [Масевич Ц.Г. Неспецифический язвенный колит /Новые СПб. врачеб. новости. -1999. -N4. -C.15]. Недоліками цього способу лікування є токсичність салазосульфаніламідних препаратів, обумовлена присутністю в їх складі сульфапіридину. Близько 75% сульфасалазину під дією бактеріальних азоредуктаз піддається розщепленню в товстій кишці на два компоненти - 5-аміносаліцилову кислоту (месалазин) і сульфонамідний компонент сульфапіридин, який і викликає весь спектр побічних явищ сульфасалазина (від нудоти, блювання, свербіння, запаморочення, головного болю і алергічних реакцій до агранулоцитозу, лейкопенії та імпотенції). Частота побічних ефектів при застосуванні сульфасалазину досягає за деякими даними 55%, складаючи в середньому 20-25%. Після того, як було встановлено, що єдиним активним протизапальним компонентом сульфасалазину є месалазин, або 5аміносаліциловая кислота, подальші перспективи в розробці ефективного засобу для лікування ЗЗК були пов'язані саме з цим препаратом. Відомий спосіб лікування ЗЗК протизапальними засобами нестероїдного ряду, які складаються з однієї активної речовини, - 5-аміносаліцилова кислота (месалазин). Такі препарати (салофальк) не містять сульфапіридину і, отже, позбавлені його побічних властивостей. Для лікування важких форм НВК застосовують салофальк і його аналоги у вигляді пігулок до 4-8 раз на добу (4г - перорально, 4г - ректально). При дистальних формах (проктит і проктосигмоїдит) використовують свічки і клізми [Ситкин С.И., Голофеевский В.Ю. Современные стандарты терапии воспалительных заболеваний кишечника //Сучасна гастроентерологія -2005. -№5 (25) -С.58-62]. 4 Недоліками відомого способу лікування є зниження згортуваності крові і підвищення кровоточивості, що за наявності значної ерозованої поверхні в кишці небажано, пригнічення резистентності до інфекцій, токсична дія на печінку і нирки. Крім того, всі вищеперераховані способи лікування ЗЗК не враховують анемічний стан хворого. При зниженні рівня заліза в сироватці крові необхідне включення в лікувальний комплекс препаратів заліза. В даний час запропоновані численні препарати як для застосування всередину, так і для внутрішньовенного і внутрішньом'язового введення. Препарати для введення всередину розділяють на монокомпонентні (ферроградумет, ферронал, залізне вино та ін.) і комбіновані (тардіферон, гинотардіферон, актиферрин, сорбіфер-дур улес, фенюльс, феррофол, ферровіт). До складу комбінованих препаратів, крім солей двовалентного заліза у вигляді сульфату, фумарату або глюконату, входять додаткові компоненти, зокрема, аскорбінова кислота, вітаміни, фолієва кислота, янтарна кислота та ін., сприяючи поліпшенню всмоктування заліза та захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту від подразнюючої дії заліза [Кушнир И.Э. Железодефицитное состояние в гастроэнтерологии: диагностика и подходы к терапии //Сучасна гастроентерологія. 2002, №4 (10). -С.18-21]. У пацієнтів із запальною хворобою кишечника часто зустрічаються залізодефіцитна анемія та анемія хронічного захворювання. Не дивлячись на те що при анемії хронічного захворювання кровотворення характеризується недостатньою доступністю заліза, думки про доцільність терапії залізом цих хворих неоднозначні. Одним з аргументів проти такої терапії при анемії хронічного захворювання служить той факт, що мікроорганізми, які розмножуються, і пухлинні клітини використовують залізо для свого зростання. Крім того, терапія залізом в умовах тривалої імунної активації сприяє утворенню високотоксичних гідроксильних радикалів, які можуть викликати пошкодження тканин і приводити до ендотеліальної дисфункції, підвищуючи ризик серцево-судинних захворювань [Weinberg E.D. Iron loading and disease surveillance //Emerg. Infect. Dis. -1999. -Vol.5. -P.346-352]. У основу корисної моделі, покладено завдання шляхом диференційованого лікування в залежності від виду анемії забезпечити ліквідацію анемічного синдрому та запального процесу в кишці, що приведе до відновлення функціональних можливостей кишки і всього організму. Вказане завдання досягається наступним чином: лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона проводиться диференційовано в залежності від виду анемічного синдрому, який ускладнює перебіг захворювання. Суть способу полягає в тому, що хворим на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона з залізодефіцитною анемією призначають перорально месалазин по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (салофальк, мезакол, салозинал) та додатково сульфат заліза 80мг 2-3 рази на добу та фолієву кислоту 5мг 2-3 рази на добу; хворим на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона з анемі 5 37551 єю хронічного захворювання призначають перорально месалазин по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (салофальк, мезакол, салозинал) та додатково підшкірно вводять еритропоетин-альфа 150ОД/кг на добу 3 рази в тиждень; хворим на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона зі змішаною формою анемії призначають перорально месалазин по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (салофальк, мезакол, салозинал) додатково приймають сульфат заліза 80мг 2-3 рази на добу та фолієву кислоту 5мг 2-3 рази на добу та підшкірно вводять еритропоетин-альфа 150ОД/кг на добу 3 рази в тиждень. Між сукупністю ознак корисної моделі і технічним результатом, що досягається, існує причиннонаслідковий зв'язок. Спосіб виконують наступним чином. При встановленні діагнозу та дослідженні ступеня важкості у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона проводиться диференціальна діагностика для виявлення виду анемічного синдрому, який ускладнює перебіг захворювання. Хворому на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона з залізодефіцитною анемією призначають перорально месалазин (приймають за півгодини до їжі, ковтають, не розжовуючи, і запивають водою) по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (салофальк, мезакол, салозинал) та додатково приймають сульфат заліза 80мг 2-3 рази на добу та фолієву кислоту 5мг 2-3 рази на добу (безпосередньо після прийому їжі); хворому на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона з анемією хронічного захворювання призначають перорально месалазин (приймають за півгодини до їжі, ковтають, не розжовуючи, і запивають водою) по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (салофальк, мезакол, салозинал) та додатково підшкірно вводять еритропоетин-альфа 150ОД/кг на добу 3 рази в тиждень (незалежно від прийому їжі); хворому на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона зі змішаною формою анемії призначають перорально месалазин (приймають за півгодини до їжі, ковтають, не розжовуючи, і запивають водою) по 0,5-1,0г 2-4 рази на добу (або салофальк, мезакол, салозинал), додатково приймають сульфат заліза 80мг 2-3 рази на добу та фолієву кислоту 5мг 2-3 рази на добу (безпосередньо після прийому їжі) та підшкірно вводять еритропоетин-альфа 150ОД/кг на добу 3 рази в тиждень (незалежно від прийому їжі). Замість препаратів суль фат заліза та фолієва кислота можна використовувати препарати тардиферон, актиферин, сорбіфер-дурулес, фенюльс. Приклад виконання способу Приклад 1. Хвора А., 1965р.н., госпіталізована у гастроентерологічне відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова 26.07.2006р. з діагнозом: лівобічний НВК середньої важкості. З анамнезу - хворіє 7 років. Скаржиться на часті (5-6 раз на добу) рідкі випорожнення з домішками крові і слизу, болі в лівій клубовій області, бурчання та здуття живота, нудоту, блювоту, температуру тіла до 38 градусів, виражену слабкість. Об'єктивно: стан хворої середньої тяжкості, виснажена, астенічної статури, шкірні покриви бліді, тургор їх де що 6 понижений. Визначається різка болючість і бурчання в проекції поперечно-ободової і сигмоподібної кишки. За результатами колоноскопії: в прямій, сигмоподібній і низхідній ободовій кишці виявлені множинні ерозії та виразки, що контактно кровоточать, місцями прикриті фібрином і слизом. Клінічний аналіз крові показав анемію: еритроцити 3,1´1012/л, гемоглобін 90г/л і лейкопенію: лейкоцити 3,9´109/л, ШОЕ-32мм/год., тромбоцити 230´109/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли 1%, палочкоядерні нейтрофіли 11%, сегментоядерні нейтрофіли 68%, лімфоцити 18%, моноцити 2%. Біохімічний аналіз показав: загальний білок 62г/л, білірубін загальний 16,5мкм/л, аспартатамінотрансфераза (АсАТ) 0,36ммоль/год/л, аланінамінотран-сфераза (АлАТ) 0,45ммоль/год/л. Залізо сироватки 6,7мкмоль/л; загальна залізозв'язуюча здатність плазми крові (ЗЗЗП) дорівнювала 72,8мкмоль/л; феритин - 10,4нг/мл, рівень розчинних трансферинових рецепторів становив 6,2мг/л. У хворої діагностовано залізодефіцитну анемію. Хворій А. призначено лікування згідно способу, що заявляється. Хвора приймала Салофальк по 1,0г чотири рази на добу та додатково препарат тардиферон по 1 драже два рази на добу та фолієву кислоту 5мг два рази на добу. Вже на 16 день лікування частота випорожнень зменшилась до 2 разів на добу, без домішок крові, нормалізувалася температура тіла. На 30-й день лікування - частота випорожнень - 1-2 рази на день, без домішок крові, припинилися здуття та болі по ходу кишечника. При колоноскопії - слизова оболонка на ділянці 12см. блідо-рожевого кольору, помірно набрякла, судинний малюнок збережений. Більш проксимально слизова оболонка місцями помірно гіперемована, трохи набрякла. На 40-й день відновилася маса тіла, припинилися здуття та болі за ходом товстої кишки. За даними колоноскопії ерозії і виразки епітелізувались, визначалася осередкова гіперемія слизової оболонки зі згладженим судинним малюнком. 11.09.06р. у загальному аналізі крові: еритроцити 4,2´1012/л, гемоглобін 116г/л; лейкоцити 4,9x109/л, ШОЕ - 12 мм/год., загальний білок 65г/л. Залізо сироватки 13,7мкмоль/л; феритин 18,3нг/мл. Хвора переведена на диспансерне спостереження. Приклад 2. Хворий М., 1965р.н., госпіталізований у гастроентерологічне відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова 15.07.2006р. з діагнозом: лівобічний НВК середньої важкості. Хворіє 2 роки. Скаржився на втрату 10кг ваги, часті випорожнення до 9 разів на добу, тенезми, субфебрильну температуру з періодичними підйомами до фебрильних цифр, загальну слабкість, головні болі. Відзначав болі в суглобах, перебої в роботі серця, тяжкість і болі в правому підребер'ї. При колоноскопічному дослідженні виявлені множинні виразки і ерозії, що покривають всю поверхню товстої кишки, місцями покриті гнійним нальотом, переміжні з ділянками різко гіперемованої слизової оболонки без судинного малюнка. Клінічний аналіз крові показав анемію: еритроцити 2,7´1012/л, гемоглобін 82г/л; лейкоцити 5,21´109/л, ШОЕ 7 37551 30мм/год, тромбоцити 254´109/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли 4%, палочкоядерні нейтрофіли 9%, сегменто-ядерні нейтрофіли 67%, лімфоцити 18%, моноцити 2%. Біохімічний аналіз показав: загальний білок 60г/л, білірубін загальний 18,3мкм/л, АсАТ 0,33ммоль/год/л, АлАТ 0,42ммоль/год/л. Залізо сироватки 9,7мкмоль/л; ЗЗЗП дорівнювала 35,7мкмоль/л; феритин 87,3нг/мл, рівень розчинних трансферинових рецепторів становив 1,8мг/л. У хворого діагностовано анемію хронічного захворювання. Хворому М. призначено лікування згідно способу, що заявляється. Хворий приймав Салофальк по 1,0г 4 рази на добу та підшкірно еритропоетин-альфа 9300ОД на добу 3 рази в тиждень. На 20-й день терапії у хворого М. встановився стілець 1 - 2 рази на день, без домішок крові. Через 30 діб хворому М. провели контрольне обстеження. Він додав у вазі 9,7кг, скарг не пред'являв. При колоноскопічному дослідженні виявлена осередкова гіперемія слизової оболонки зі згладженим судинним малюнком, ерозії та виразки відсутні. 18.08.06р. зроблений загальний аналіз крові: еритроцити 4,8´1012/л, гемоглобін 124г/л; лейкоцити 4,9´109/л, ШОЕ-9мм/год., загальний білок 64г/л. Залізо сироватки 14,5мкмоль/л; феритин 68,2нг/мл. Дані контрольних клінічного, біохімічного аналізів показали поліпшення стану хворого. Хворий М. знаходиться під диспансерним спостереженням. Приклад 3. Хворий М., 1950р.н., госпіталізований у гастроентерологічне відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова 10.03.2006р. з діагнозом хвороба Крона, анемія змішаного типу: анемія хронічного захворювання та залізодефіцитна анемія. Скаржився на бурчання, здуття, переймоподібні болі в животі, особливо після їжі. Спостерігаються різкі болі в правій клубовій області. Періодично спостерігається нестійкий стілець, іноді до 2-3 разів на добу, підвищена температура тіла до 38 градусів. При ентерографії: нерівномірність просвіту кишки на обмеженому протязі, незначна ригідність стінок, нерівність, місцями нечіт Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 8 кість їх контурів, складки слизової оболонки потовщені, втрачають звичайну спрямованість; поздовжні і поперечні щілиноподібні виразки на окремих ділянках створюють нерівномірно комірчасту стр уктуру вн утрішньої поверхні кишки; еластичність і перистальтична активність стінок зберігаються. Клінічний аналіз крові показав анемію: еритроцити 2,6´1012/л, гемоглобін 76г/л; лейкоцити 8,75´109/л, ШОЕ - 32мм/год., тромбоцити 256´109/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли 4%, палочкоядерні нейтрофіли 7%, сегментоядерні нейтрофіли 57%, лімфоцити 24%, моноцити 8%. Біохімічний аналіз крові показав: загальний білок 57г/л, білірубін загальний 12,4мкм/л, АсАТ 0,36ммоль/год./л, АлАТ 0,52ммоль/год/л. Залізо сироватки 6,2мкмоль/л; ЗЗЗП дорівнювала 68,1мкмоль/л; феритин - 68,7нг/мл, рівень розчинних трансферинових рецепторів становив 5,1мг/л. У хворого діагностовано анемію хронічного захворювання та залізодефіцитну анемію. Хворому М. призначено лікування згідно способу, що заявляється. Хворий приймав Салофальк по 1,0г три рази на добу та підшкірно отримував еритропоетин-альфа 8850ОД на добу три рази в тиждень, а також препарат тардиферон по 1 драже два рази на добу та фолієву кислоту 5мг два рази на добу. На 18-й день терапії у хворого М. встановився стілець 1-2 рази на день, болів, бурчання та здуття живота не відмічалось. Він додав у вазі 6,4кг, скарг не пред'являв. Через 30 діб хворий М. має випорожнення один раз на добу оформлений без патологічних домішок. По закінченню лікування провели контрольне обстеження. Зроблений загальний аналіз крові: еритроцити 4,6´1012/л, гемоглобін 118г/л; лейкоцити 6,4тис., ШОЕ - 12мм/год., загальний білок 64г/л, білірубін загальний 18,5мкм/л. Залізо сироватки 12,5мкмоль/л; феритин - 48,4нг/мл. Дані контрольних клінічного, біохімічного аналізів показали поліпшення стану хворого. Хворий М. знаходиться під диспансерним спостереженням. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601