Спосіб хірургічного лікування гострого апендициту

Спосіб хірургічного лікування гострого апендициту, що включає розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, lamina Thompsoni, апоневрозу m. oblique abdominis externi, роз'єднання тупим способом у напрямку волокон м'язового шару, який складається з внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, розрізання fascia transversa, передочеревинної клітковини, peritoneum parietale, мобілізацію червоподібного 3 бують вдосконалення з метою зниження частоти післяопераційних ускладнень. Відомий спосіб апендектомії [7], що включає доступ - косий перемінний розріз за ВолковичемДьяконовим розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, lamina Thompsonі, апоневроз т. oblique abdominis externi. Роз'єднують по змозі тупим способом у напрямку волокон м'язовий шар, який складається з внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, розрізають fascia transversa, передочеревинної клітковини, peritoneum parietale. Знаходять червоподібний відросток, виконують мобілізацію червоподібного відростка - відсікають брижу червоподібного відростка. На основу червоподібного відростка накладають затискач, знімають його і по утвореній борозні перев'язують лігатурою. На червоподібний відросток на 0,5см вище лігатури накладають затискач та пересікають відросток між затискачем і лігатурою. Куксу відростка припікають 5% спиртовим розчином йоду, виконують перитонізацію кукси червоподібного відростка окремими вузловими серозно-м'язовими швами, перитонізацію проводять кінцевим відділом здухвинної кишки, на яку попередньо наносять клейову композицію. Сліпу кишку занурюють в черевну порожнину, проводять контроль на гемостаз і пошарово зашивають стінку черевної порожнини. Недоліком цього способу є те, що даний спосіб не нормалізує та не покращує мікрофлору кишечника, а перистальтика відновлюється повноцінно лише на 4 добу, це може призвести до післяопераційних ускладнень: ранньої та пізньої злукової хвороби. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб виконання апендектомії доступом через косий перемінний розріз за Волковичем-Дьяконовим [8]. При цьому розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, lamina Thompsoni, апоневроз т. oblique abdominis externi. Роз'єднують по змозі тупим способом у напрямку волокон м'язовий шар, який складається з внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, розрізають fascia transversa, передочеревинної клітковини, peritoneum parietale. Знаходять червоподібний відросток, виконують мобілізацію червоподібного відростка - відсікають брижу червоподібного відростка. На основу червоподібного відростка накладають затискач, знімають його і по утвореній борозні перев'язують лігатурою. На червоподібний відросток на 0,5см вище лігатури накладають затискач та пересікають відросток між затискачем і лігатурою. Куксу відростка припікають 5% спиртовим розчином йоду і занурюють в стінку сліпої кишки, затягуючи кисетний шов, поверх нього накладають ще Z-подібний шов. Сліпу кишку занурюють в черевну порожнину, проводять контроль на гемостаз і пошарове зашивають стінку черевної порожнини. Однак цей спосіб має свої недоліки: одна лише операція апендектомії не веде до нормалізації товстокишкового мікробіоценозу, а перистальтика кишечнику відновлюється в середньому лише на 3-4 добу післяопераційного періоду. А саме парез кишечнику в післяопераційному періоді може при 41341 4 звести до розвитку ранньої та пізньої злукової хвороби. В основу корисної моделі, що заявляється, поставлена задача підвищення ефективності хірургічного лікування гострого апендициту шляхом стабілізації товстокишкового мікробіоценозу. Технічний результат, що досягається, полягає у зниженні тяжкості перебігу післяопераційного періоду та частоти післяопераційних ускладнень, а саме зниженні кількості септичних ускладнень, скороченні строків загоювання післяопераційної рани, зменшенні строків перебування хворих у стаціонарі, зниженні частоти розвитку післяопераційної ранньої та пізньої злукової хвороби. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування гострого апендициту, який включає розріз шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, lamina Thompsoni, апоневрозу т. oblique abdominis externi, роз'єднання тупим способом у напрямку волокон м'язового шару, який складається з внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, розрізання fascia transversa, передочеревинної клітковини, peritoneum parietale, мобілізацію червоподібного відростка шляхом відсікання його брижі, попереднє накладання затискача на основу відростка, знімання затискача і перев'язування відростка лігатурою по утвореній борозні, накладання затискача на відросток на 0,5см вище лігатури та пересічення відростка між затискачем і лігатурою з наступним припіканням кукси відростка 5% спиртовим розчином йоду і зануренням її в стінку сліпої кишки, затягування кисетного шва та накладання поверх нього Z-подібного шва, згідно корисної моделі, після мобілізації червоподібного відростка його стінку вище місця попереднього накладання затискача на основу відростка проколюють голкою 20-г шприца, проштовхують голку в напрямку порожнини сліпої кишки та вводять біопрепарат "Біфі-форм", попередньо розчинивши вміст 2 його капсул в 20мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Відмінною особливістю корисної моделі, що заявляється, є інтраопераційне введення в порожнину товстого кишечнику біопрепарату "Біфіформ". Це дозволяє стимулювати моторноевакуаційну функцію шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді, поліпшити процеси пасажу по кишечнику, покращити імуностимулюючу функцію товстокишкового мікробіоценозу, за рахунок кишкового еубіоценозу прискорити детоксикацію різноманітних екзогенних та ендогенних субстратів та метаболітів. За доступними літературними даними, такий спосіб хірургічного лікування гострого апендициту не відомий. Запропонований спосіб хірургічного лікування гострого апендициту здійснюється наступним чином. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, lamina Thompsoni, апоневрозу m. oblique abdominis externi роз'єднують по змозі тупим способом м'язовий шар у напрямку волокон внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, fascia transversa, передочеревинної клітковини, peritoneum parietale, мобілізують червоподібний 5 41341 відросток шляхом відсікання його брижі, проколюють стінку червоподібного відростка голкою 20-г шприца, проштовхують голку в напрямку порожнини сліпої кишки та вводять біопрепарат "Біфіформ", попередньо розкривши та розчинивши вміст 2 капсул біопрепарату в 20мл ізотонічного розчину натрію хлориду, після чого шприц з голкою витягають. Накладають затискач на основу відростка, нижче місця пункції, знімають затискач і перев'язують відросток лігатурою по утвореній борозні, накладають затискач на відросток на 0,5см вище лігатури та пересікають відросток між затискачем і лігатурою з наступним припіканням кукси відростка 5% спиртовим розчином йоду і зануренням її в стінку сліпої кишки. Потім затягують кисетний шов та накладають поверх нього Zподібний шов. Сліпу кишку занурюють в черевну порожнину, проводять контроль на гемостаз і пошарово зашивають стінку черевної порожнини. Біопрепарат "Біфі-форм" це комбінований препарат, який містить два види натуральних бактерій Bifidobacterium longum (не менше ніж 107) та 7 Еnterococcus faecium (не менше ніж 10 ), що характерні для нормального кишкового біоценозу. Поживним середовищем для бактерій служать глюкоза, дріжджовий екстракт, сироп бобів ріжкового дерева, магнію стеарат, лактулоза суха, желатин, титану диоксид, кополімер метакрилової кислоти, тальк, поліетиленгліколь, олія сойова, моногліцериди ацетильовані. Бактерії, що входять до складу препарату, створюють бар'єр для патогенних бактерій шляхом синтезу антибактеріальних субстанцій та вироблення молочної та оцтової кислот. Як природні конкуренти за місце у мікробіоценозу вони витісняють патогенні бактерії, м'яко та ефективно відновлюючи нормальний баланс мікроорганізмів у кишечнику. Дозування препарату - дві капсули на ін'єкцію - зумовлене рекомендованою добовою дозою цього біопрепарату. Приклад конкретного здійснення Хвора 3., історія хвороби №15021, 32 роки, була доставлена в хірургічну клініку 04.05.08 у 20.00год. зі скаргами на біль в правій здухвинній ділянці, нудоту і блювоту, підвищення температури до 38°С, загальну слабкість, недомагання. Хворіє протягом доби, спочатку біль виникла у верхній 6 ділянці живота, а потім змістилась в праву здухвинну ділянку. В анамнезі хвора відмічає періодичне здуття живота, порушення пасажу по кишечнику у вигляді чергування поносів та закрепів. При об'єктивному обстеженні стан хворої задовільний. Конституція - нормостенік. Шкіра та видимі слизові блідувато-рожевого кольору. Пульс - 96уд. за хвилину, AT - 130/80мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, болючий в правій здухвинній ділянці. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення без особливостей, виконано забір калу для мікробіологічного дослідження. За лабораторними даними - Ер. – 3,4×1012/л, Гем. - 120г/л, Лейк. - 11,5×109/л, ШОЕ 28мм/год. Встановлено діагноз: Гострий апендицит. Хвора оперована, під час операції апендектомії, після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, lamina Thompsoni, апоневрозу m. oblique abdominis externi. Роз'єднали тупим способом м'язовий шар у напрямку волокон внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, fascia, transversa, передочеревинну клітковину, peritoneum parietale, мобілізували червоподібний відросток шляхом відсікання його брижі, прокололи стінку червоподібного відростка голкою 20-г шприца, проштовхнули голку в напрямку порожнини сліпої кишки та ввели біопрепарат "Біфі-форм", попередньо розкривши та розчинивши 2 капсули біопрепарату в 20мл ізотонічного розчину натрію хлориду, після чого шприц з голкою витягли. Наклали затискач на основу відростка, нижче місця пункції, зняли затискач і перев'язали відросток лігатурою по утвореній борозні. Наклали затискач на відросток на 0,5см вище лігатури та пересікли відросток між затискачем і лігатурою з наступним припіканням кукси відростка 5% спиртовим розчином йоду і зануренням її в стінку сліпої кишки, затягли кисетний шов та наклали поверх нього Zподібний шов. Сліпу кишку занурили в черевну порожнину, провели контроль на гемостаз. В порожнину малого тазу було введено дренажну трубку. Пошарово зашили стінку черевної порожнини. Наприкінці лікування проведено мікробіологічне дослідження калу на дисбактеріоз (Таблиця). Таблиця Мікробіологічне дослідження калу на дисбактеріоз № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Мікрофлора Патогенні мікроби сімейства кишкових Біфідобактерії Лактобактерії Загальна кількість кишкової палички Кишкова паличка зі слабо виражен. ферментативними властивостями Гемолізуюча кишкова паличка УПЕ (протей, клебсієла, ентеробактер, цитробактер) ацинетобак Стафілокок Гемолізуючий стафілокок Гриби роду кандида До операції 0 106 105 3,8×106 Після операції 0 108 106 3,8×106 7,4% 5,2% 0 0 0 0 6 10 0 105 104 0 0 7 41341 Висновок: відбулась нормалізація товстокишкового мікробіоценозу, підвищилась кількість біфідобактерій до 108 та лактобактерій 106, знизився відсоток кишкової палички зі слабо вираженими ферментативними властивостями до 5,2% та стафілококова мікрофлора, зникла популяція грибів роду кандида. Хвора в задовільному стані виписана через 7 діб після операції. Оглянута через 6 місяців, 1 рік після оперативного лікування. Скарг не має. За період 2008-2009 років запропонований спосіб хірургічного лікування гострого апендициту було апробовано у І і II хірургічних відділеннях МКЛ №4 м.Києва. З використанням запропонованого способу проведено 23 хворих. Ускладнень у хворих, пролікованих за способом, який заявляється, не спостерігалося. Отримання добрих результатів дозволило рекомендувати запропонований спосіб для практичного використання. Джерела інформації: 1. В.А. Пронин, В.В. Бойко. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия, Харьков 2007, с. 41. 2. Г.И. Гончарова, Л.П. Семенова, A.M. Лянная, Э.П. Козлова, Е.Е. Донских. Бифидофлора Комп’ютерна верстка М. Ломалова 8 человека, ее нормализующие и защитные функции. Антибиотики и медицинская биотехнология, 1987, т. 32, №3, с. 179-183. 3. El-Bayoumy K., Sharma С., Louis Y. et al. Cancer Lett. 1983, Vol. 31, p. 580-583. 4. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, В.Ф. Лебедев, Г.А. Иванов. Псевдомемб-ранозный колит и "кишечный сепсис" вследствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками. Вестник хирургии, 1997, т. 156, №2, с. 108-111. 5. А.А. Воробьев, А.Ю. Миронов, Е.П. Пашков и др. Состояние проблемы инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробными бактериями // Вестн. Рос. АМН. - 1996. - №2. - с. 3-8. 6. Beytout J., Gourdon F., Laurichesse H. Infection extra-degestives a Bacteroides fragilis // Med. Mal. Infect. - 1996. - V.26. - P.230-238. 7. Патент України, №49150 А 6А61В17/04. Спосіб апендектомії / Короткий В.М., Колосович І.В. ( Україна ). - №2000095538; Заяв. 27.09.2000; Опублік. 16.09.2002. Бюл. №9, 2002p. 8. К.I. Кульчицький. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. К.: Вища шк., 1994. - с. 240-242. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601