Спосіб визначення дози місцевого анестетика при спинномозковій анестезії

Спосіб визначення дози місцевого анестетика при спинномозковій анестезії шляхом вимірювання принаймні одного з параметрів тіла пацієнта, визначення його базового значення з дозою анесте тика і коригування необхідної дози в залежності від коливання розміру вибраного параметра від базового значення, який відрізняється тим, що як параметр тіла приймають величину периметра кола живота пацієнта, яку вимірюють в положенні сидячи на 2 см вище пупка, за базові приймають периметр кола живота в 100 см з дозою анестетика 10 мг (2 мл 0,5% гіпербаричного розчину бупівакаїну), причому при периметрі кола 100-110 см зазначену дозу коригують перемноженням на коефіцієнт 0,8, а при периметрі кола живота більше 110 см - перемноженням на коефіцієнт 0,7. Корисна модель відноситься до медицини та може бути використаний для проведення спинномозкової анестезії. За останні роки в Україні та за кордоном широко стала застосовуватись спинномозкова анестезія (далі - СМА) для знеболення операцій на нижніх кінцівках, органах малого тазу та нижніх відділів черевної порожнини. До позитивних сторін СМА відносяться: потужна анестезія, достатня міорелаксація, подовжена післяопераційна анальгезія, можливість збереження свідомості під час операції. Але під час проведення СМА можливий розвиток ускладнень: вираженої гіпотензії, аритмії, асистолії, порушень дихання, нудоти, тремтіння (дрожу) [1]. Ці ускладнення проявляються, як правило, при надмірно високому рівні анестезії. Таким чином, для їх попередження необхідна висока точність в досягненні відповідного рівня анестезії. Важливе значення для досягнення необхідного рівня анестезії має правильний розрахунок дози місцевого анестетика (далі - МА): надто мала доза не дозволить отримати анестезію на потрібному рівні, а занадто велика доза може привести до непередбачено високого рівня анестезії, що може призвести до описаних вище небезпечних ускладнень. Відомі способи визначення дози місцевого анестетика: 1) Проводиться вимірювання маси тіла хворого. Доза МА для спинномозкової анестезії визначається шляхом перемноження отриманої величи ни маси тіла пацієнта на стандартний коефіцієнт: 0,12мг/кг для 0,5% розчину гіпербаричного анестетика (бупівакаїна) [2]. Недоліки способу: а) не враховується особливість тілобудови хворого, б) при великій вазі хворого відповідна розрахована цифра буде завеликою, а введення вирахованої таким способом дози МА призведе до дуже високого спінального блоку, в) в останніх дослідженнях показано, що маса тіла не впливає на розповсюдження МА в субарахноїдальному просторі. 2) Проводиться вимірювання зросту пацієнта та визначення його базового значення з дозою анестетика. За базові приймають зріст пацієнта в 168см з дозою анестетика 9мг (1,8мл 0,5% гіпербаричного розчину бупівакаїна). На кожні 15см вище або нижче 168см відповідно додається або віднімається 1,5мг анестетика (бупівакаїну) [3]. Недоліки способу: а) не враховується особливість тілобудови та ваги хворого, б) в останніх дослідженнях показано, що зріст хворого не впливає на розповсюдження МА в субарахноїдальному просторі. Задача: сформулювати спосіб визначення дози місцевого анестетика, який би враховував особливості тілобудови хворого та не залежав би від основних антропометричних характеристик (зросту та ваги) хворого. За прототип приймається другий спосіб [3]. Вирішення поставленої задачі досягається тим, що у відомому способі визначення дози міс ю сч о> 4254 цевого анестетика для проведення спинномозкової анестезії, який виконують шляхом вимірювання принаймні одного з параметрів тіла пацієнта та визначення його базового значення з дозою анестетика і коригування необхідної дози в залежності від коливання розміру вибраного параметра від базового значення, згідно з винаходом в якості параметра тіла пацієнта приймають величину периметра кола живота пацієнта, яку вимірюють в положенні сидячи на 2см вище пупка. За базові приймають периметр кола живота в 100см з дозою анестетика 10мг (2мл 0,5% гіпербаричного розчину бупівакаїна), при периметрі кола 100-110см зазначену дозу коригують перемноженням на коефіцієнт 0,8; а при периметрі кола живота більше 110см перемноженням на коефіцієнт 0,7. Спосіб здійснюється наступним чином: 1. Вимірюється величина периметра кола живота. В день операції всім хворим проводиться вимірювання величини периметра кола живота в положенні сидячи. Вимірювання проводиться з допомогою звичайної сантиметрової стрічки по горизонтальній лінії, що проводиться на 2см вище пупка. 2. Проводитьсяклінічне трактування отриманих результатів (прогнозування розвитку високого спінального блоку): - величина периметра кола живота до 100см ризику занадто високого розповсюдження спінального блоку немає; - величина периметра кола живота від 100 до 110см - значний ризик занадто високого розповсюдження спінального блоку та розвитку ускладнень; - величина периметра кола живота більше 110см - ускладнення в результаті занадто високого спінального блоку розвиваються практично у 100% хворих. 3. Визначається коефіцієнт зниження дози. Згідно з отриманими результатами вимірів, коефіцієнт зниження дози складає: - при величині периметра кола живота до 100см-1; - при величині периметра кола живота від 100 до 110см-0,8; - при величині периметра кола живота більше 110см-0,7. 4. Визначається доза місцевого анестетика для СМА. Отриманий коефіцієнт перемножується на середню стандартну дозу бупівакаїну (2,0мл). Таким чином, для приготування розчину для введення у спинномозковий канал береться суміш: визначена доза бупівакаїну + 0,Змл 10% глюкози + обраний ад'ювант (наприклад, 20мкг фентанілу або 0,1 мг морфіну). В подальшому проводиться спинномозкова пункція в положенні хворого на боці та анестезія за прийнятою технікою. Приклади: 1) Хворий Б., чоловік 46 років. Має зріст 182см, вагу 94кг та значний "пивний живіт" (величина периметра кола живота - 112см). Хворий готується до операції металоостеосинтезу при переломі кісток гомілки. Планується проведення СМА. При визначенні дози місцевого анестетика за першим методом отримаємо 11,28мг (2,25мл 0,5% бупівакаїну); за другим методом - 10,5мг (2,1мл); за нашим методом - 7мг (1,4мл). Хворому була проведена анестезія з використанням останньої (зниженої) дози бупівакаїну. Анестезія була визнана задовільною: анальгезія повна, релаксація достатня, хворий неприємних відчуттів не зазнавав. Під час анестезії спостерігалось незначне зниження AT (на 15мм рт.ст.), яке не супроводжувалось іншими ускладненнями. Нудоти, слабкості, дрожу, порушень дихання не спостерігалося. Вірогідно, що введення значно більшої дози, розрахованої за першим та другим способом, призвело б до значно вищого розповсюдження спінального блоку та розвитку ускладнень. 2) Хвора А., жінка 72 років, зріст 166см, вага 62кг, величина периметра кола живота - 92см. Готується до ампутації на рівні нижньої третини гомілки з приводу некротичної форми "діабетичної ступні". Для проведення СМА визначаємо необхідну дозу бупівакаїну. При розрахунку за першим методом: 7,44мг (1,48мл); за другим методом - 9мг (1,8мл). Для проведення анестезії обрали першу з визначених доз. Під час операції виявилось, що міорелаксація недостатня, хвора часом відчувала біль, яка потребувала додаткового введення анальгетиків. Таким чином, розрахована доза виявилась недостатньою. При застосуванні нашого методу, розрахована доза склала 610мг (2,0мл) і, вірогідно, була б достатньою для адекватної анестезії. Таким чином, запропонований спосіб визначення дози місцевого анестетика дозволяє прогнозувати ускладнений перебіг СМА та відповідно до можливості розвитку ускладнень, коригувати дозу місцевого анестетика з метою отримання адекватної анестезії з найменшою кількістю ускладнень. Спосіб враховує особливості будови тіла пацієнта незалежно від показників зросту та ваги. Останнє особливо важливо, адже згідно з останніми науковими повідомленнями, ні маса тіла, ні зріст хворого не впливають на розповсюдження анестетика в субарахноїдальному просторі [4]. В той же час, наявність підвищеного внутрішньочеревного тиску (внаслідок ожиріння чи вагітності) збільшує вірогідність поширення спінального блоку [5]. Це пояснюється тим, що "жировий фартух" та накопичення жиру в черевній порожнині (або наявність вагітної матки) викликають зростання епідурального тиску та сприяють більш краніальному розповсюдженню анестетика в субарахноїдальному просторі. Таким чином, у людей з однаковими ростом та вагою, не вагітних, більш високого розповсюдження спінального блоку слід очікувати у того, в кого більше накопичення жиру на животі. Непрямим підтвердженням цього висновку є той факт, що в дітей молодше 8 років (у яких апріорі розмір периметру кола живота невеликий) гіпотензія під час проведення СМА практично ніколи не зустрічається [6]. Кількість жиру на животі (абдомінальне ожиріння) піддається контролю з допомогою вимірювання периметра кола живота, а отриманий результат дозволяє передбачити ускладнений перебіг СМА та провести корекцію дози анестетика для запобігання розвитку ускладнень. Потрібно зауважити, що метод розрахунку дози місцевого анестетика згідно результатів вимірів 4254 периметра кола живота, може застосовуватись не тільки для гіпербаричних розчинів бупівакаїну, а й для всіх анестетиків, що використовуються для проведення СМА. Список літератури: 1. Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. (2000). Критические ситуации в анестезиологии. Пер.с англ., М., «Медицина», 440с. 2. Морган-мл., Дж.Э., Михаил М.С. (1998). Клиническая анестезиология: кн. 1 (Пер.с англ.). М - СПб: Бином - Невский Диалект, 431с. 3. Клиническая анестезиология: справочное пособие (2001). Пер.с англ. Под ред. Гологорского В.А., М., «ГЭОТАР - МЕД», 816с. Комп'ютерна верстка А Рябко 4. Молчанов В.И., Веренкин Н.Л., Работягов СВ., Медведев В.Г. (2000). О влиянии массы тела и роста больного на первичную дозировку анестетика при продленной спинальнои анестезии. Біль, знеболювання та інтенсивна терапія, 1 (д): 374376. 5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992). Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology, Jun; 76(6): 906-16. 6. Ражев СВ., Степаненко СМ., Лешкевич А.И., Геодакян О.С, Агавелян Э.Г. (2001). Этюды регионарной анестезии у детей. М.: "ОЛМАПРЕСС", 192с. Підписне Тираж 37 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м. Київ-42, 01601