Спосіб прогнозування невиношування вагітності

Спосіб прогнозування невиношування вагітності, який включає дослідження сироватки крові вагітних із групи високого ризику невиношування вагітності, який відрізняється тим, що у сироватці крові вагітних визначають зміни концентрації оксиду азоту шляхом вимірювання рівня нітратів та нітритів, як кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту, спектрофотометричним методом Грісса і при зниженні цього показника в динаміці прогнозують невиношування вагітності Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, а саме акушерства та гінекологи, і призначена для прогнозування невиношування вагітності Невиношування вагітності залишається найбільш важливою проблемою в акушерстві та гінекологи Незважаючи на численні дослідження етюпатогенезу, профілактики та лікування невиношування вагітності, в Україні частота даної патології залишається високою і складає від 10 до 25% від загальної КІЛЬКОСТІ вагітностей [1] Поняття невиношування вагітності включає переривання вагітності в термін від запліднення до 37 тижнів Розробка нових методів дитячої реанімації та виходжування новонароджених привели до того, що в більшості країн світу невиношування вагітності в термін від 22 до 37 тижнів відносять до передчасних пологів Незважаючи на широкий спектр препаратів для лікування невиношування вагітності, частота даної патології не тільки не зменшилась, а має тенденцію до підвищення Невиношування вагітності і в теперішній час є головною причиною перинатальної захворюваності та смертності Тому вкрай необхідним є розробка більш досконалих способів прогнозування невиношування вагітності з метою вчасної профілактики даної патологи В І ДОМІ способи прогнозування невиношування вагіт ності в більшості випадків не дають можливості визначити причинний фактор розвитку невиношування вагітності, що не дозволяє ще до появи КЛІНІЧНИХ ознак вжити необхідних лікувальнопрофілактичних заходів Крім того майже всі способи прогнозування, орієнтовані на прогнозування вузького спектру випадків невиношування, викликаних окремими причинними факторами (гормональні, імунологічні порушення, інфекційні чинники та ін) Так, відомий спосіб прогнозування невиношування вагітності, який базується на ультразвуковому дослідженні матково-плацентарного комплексу Він ДОЗВОЛЯЄ візуально оцінити за змінами ехощільності мюметрію рівень скоротливої ДІЯЛЬНОСТІ матки Таким чином робиться прогноз про вірогідність розвитку невиношування вагітності [2] Цей спосіб може застосовуватися з 4-6 тижнів вагітності Його недоліком є відсутність інформації про причину підвищення маткового тонусу та ВІДПОВІДНО, неможливість ефективного прогнозування невиношування вагітності Відомий також спосіб прогнозування невиношування вагітності шляхом визначення блокуючих антитіл та сенсибілізації лімфоцитів матері до ембріонального антигену Метод ґрунтується на імунологічній теорії розвитку невиношування вагітності При показниках сенсибілізації до CM CD 4620 ембріонального антигену менше 30% і блокуючих антитіл більше 24% прогнозують загрозу невиношування вагітності [3]. Суттєвим недоліком даного способу є та обставина, що антитіла, які визначаються даним способом, виявляються лише у 50% вагітних жінок. Крім того, антиген виготовляють лабораторним шляхом і він не є стандартизованим, тому містить велику кількість неідентифікованих антигенних детермінант, що знижує специфічність методу. Спосіб вимагає великих затрат часу на проведення обстеження і оцінку результатів. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб прогнозування невиношування вагітності шляхом вимірювання в сироватці крові вагітних концентрації естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну в динаміці [4]. Цей метод заснований на виявленні гормональної дисфункції, що може бути причиною розвитку невиношування вагітності. Щодо цього, слід зауважити, що гормональний дисбаланс як фактор розвитку невиношування вагітності є більш актуальним в ранні терміни вагітності, коли головним джерелом синтезу гормонів є жовте тіло вагітності. В більш пізні терміни гормональний дисбаланс не є вирішальним в розвитку невиношування вагітності. Отже, визначення гормонів у сироватці крові з метою передбачення та попередження даної патології не завжди ефективно. Це засвідчується і тим фактом, що незважаючи на широке застосування даного способу прогнозування і призначення з метою профілактики невиношування вагітності гормонотерапії, суттєвого зниження частоти невиношування вагітності, перинатально!' захворюваності та смертності не відбувається. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу прогнозування невиношування вагітності на основі визначення та оцінки більш специфічного для невиношування показника, яким є зміна концентрації оксиду азоту в сироватці крові вагітних з високим ризиком цієї патології. Технічним результатом є більш вчасна профілактика невиношування вагітності, яка ґрунтується на етіопатогенетичному способі прогнозування невиношування вагітності шляхом визначення змін концентрації оксиду азоту, що є універсальним маркером розвитку даної патології. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі прогнозування невиношування вагітності, який включає дослідження сироватки крові вагітної із групи високого ризику даної патології, згідно корисної моделі, у сироватці крові спектрофотометричним методом визначають зміну концентрації оксиду азоту шляхом щотижневого вимірювання рівня нітратів та нітритів як кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту, і при зниженні цього показника в динаміці прогнозують невиношування вагітності. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є прогнозування невиношування вагітності шляхом визначення та оцінки зміни концентрації оксиду азоту у сироватці крові вагітних у динаміці. Це рішення базується на вирішальній ролі оксиду азоту у регулюванні маткового тонусу, його здат ності контролювати маткові скорочення і пролонгувати вагітність. Як результат, забезпечується більш вчасна профілактика невиношування вагітності і підвищується відсоток фізіологічних пологів. За відомими літературними даними такий спосіб профілактики невиношування вагітності невідомий. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Серед вагітних виявляють групу високого ризику невиношування вагітності. До цієї групи відносять вагітних з урогенітальною інфекцією в анамнезі; екстрагенітальною патологією; ендокринною патологією; генетичними захворюваннями; патологією статевих органів (аномалії розвитку матки, рубець на матці, істміко-цервікальна недостатність та ін.); штучними та самовільними абортами, безпліддям в анамнезі; обтяженим акушерським анамнезом, а також вагітних з такою патологією вагітності, як гестози, багатоводдя, фето-плацентарна недостатність, передлежання плаценти, АВО-ізосенсибілізацію, Rh-конфлікт; жінок з багатоплідною вагітністю; професійними шкідливостями та ін. [5]. Вагітним із групи високого ризику невиношування вагітності визначають щотижня рівень оксиду азоту шляхом вимірювання концентрації нітратів та нітритів як кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту, у сироватці крові спектрофотометричним методом Грісса. Виявлення зниження концентрації оксиду азоту в динаміці дає змогу прогнозувати невиношування вагітності. Це було доведено шляхом дослідження in vitro клаптя міометрію вагітних і демонстрації зміни концентрації оксиду азоту протягом вагітності [6]. При дослідженні in vitro клаптя міометрію, що був взятий під час кесарського розтину, була доведена наявність L-apriHiH-NO системи у міометрії жінки та здатність оксиду азоту контролювати скорочення матки. Основним рецептором для оксиду азоту у міометрії є залізо активного центру гуанілатциклази. Внаслідок активації цього ферменту підвищується рівень ц.З'-5'-ГМФ і прискорюється вихід кальцію із цитозолю, що приводить до інгібування маткових скорочень. До того ж, власними дослідженнями, які проводились на базі кафедри акушерства та гінекології №1 НМУ ім. О.О. Богомольця протягом 4 років, було доведено, що зниження рівня оксиду азоту у вагітних закономірно супроводжується у багатьох випадках розвитком невиношування вагітності. У процесі досліджень доведено, що рівень оксиду азоту змінюється в залежності від терміну вагітності при фізіологічному її перебігу (ЫОз у сироватці крові 11,3±6,8мкг/мл) і суттєво зменшується безпосередньо перед пологами (NO3 у сироватці крові 3,9±2,2мкг/мл). З початком формування плаценти в розвитку невиношування вагітності головну роль відіграють порушення регуляції тонусу матки. Таким чином, визначення змін концентрації у сироватці такого чинника, який безпосередньо впливає на скоротливу активність матки, дозволяє реалізувати новий підхід до прогнозування невиношування вагітності. Доцільність такого підходу підтверджується і тією обставиною, що на рівень оксиду азоту у вагітних безпосередньо впливають гормональні, імунологічні, інфекційні та 4620 інші чинники розвитку невиношування вагітності. Отже, рівень оксиду азоту у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності, а зниження цього показника в динаміці може слугувати надійним критерієм для прогнозування невиношування вагітності. За власними даними, при невиношуванні вагітності рівень оксиду азоту у сироватці значно знижується порівняно з рівнем оксиду азоту у такий самий термін неускладненої вагітності та досягає найнижчих показників (ГМОз у сироватці крові 2,6±1,5мкг/мл). Оксид азоту - це короткоживуча молекула, що відносно швидко (6-1 Осек) інактивується, перетворюючись у нітрати (ЫОз) та нітрити (NO2), концентрацію яких і визначають для прогнозування невиношуванні вагітності. Спектрофотометричний метод Грісса для визначення нітратів та нітритів як кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту, полягає у тому, що нітрати та нітрити екстрагують з сироватки крові та депротеїнізують. Для визначення нітритів проводять кольорову реакцію екстракту з реактивом Грісса (сульфанілова кислота та оцетокислий розчин а-нафтиламіну). Колориметрують при довжині хвилі (к) 538нм. Для визначення нітратів проводять спочатку відновлення нітратів у нітрити на кадмієвій колонці, а потім - реакцію Грісса. Через 10 хвилин вимірюють інтенсивність забарвлення сполуки, яка утворилась. В якості додаткового реактиву у реакції Грісса використовують анафтиламін [8]. Приклад конкретного використання 1 До стаціонару госпіталізована вагітна П., 31 рік. Клінічний діагноз: Вагітність II, 22-23 тижні. Набряки вагітних на тлі нейроциркуляторної дистонії за змішаним типом. Обтяжний гінекологічний анамнез (1 самовільний викидень в терміні 23 тижні). Враховуючи високий ступінь ризику невиношування вагітності, з метою своєчасної профілактики даної патології у терміні вагітності 21 тиждень визначався рівень оксиду азоту у сироватці натщесерце - NO3 - 4,5мкг/мл. Клінічні ознаки загрози переривання вагітності були відсутні, токограма без відхилень. При госпіталізації до стаціонару був повторно (через 1 тиждень) визначений рівень оксиду азоту у сироватці крові натщесерце - NO3 - 1,5мкг/мл. Зниження рівня оксиду азоту в динаміці дозволило прогнозувати можливість невиношування, не дивлячись на відсутність клінічних ознак загрози переривання вагітності. Призначено курс коригуючої терапії донатором оксиду азоту - Депоніт 5. Через тиждень, на тлі застосування Депоніту, рівень NO3 натщесерце у сироватці склав 5,2мкг/мл. Уданому випадку вагітність закінчилась фізіологічними терміновими пологами. Приклад конкретного використання 2 До стаціонару госпіталізована вагітна М., 33 роки. Клінічний діагноз: Вагітність П, 24 тижні. АВОізосенсибілізація. Обтяжений гінекологічний анамнез (самовільний викидень в 7-8 тижнів). Враховуючи високий ступінь ризику невиношування вагітності з метою своєчасної профілактики даної патології, вагітній натщесерце було визначено рівень оксиду азоту у сироватці крові - NO3 5,4мкг/мл. Вагітна отримала курс десенсибілізуючої терапії. Через 1 тиждень рівень NO3 натщесерце у сироватці крові - 5,5мкг/мл. Відсутність зниження рівня оксиду азоту в динаміці дозволило прогнозувати фізіологічний перебіг вагітності. І дійсно, в даному випадку вагітність закінчилась фізіологічними пологами. Прогностична достовірність (тобто інформативність способу, що визначалась як відсоток випадків розвитку невиношування серед вагітних, у яких мало місце зниження рівня оксиду азоту в динаміці) - 95,5%. Специфічність способу (відсоток вагітних, у яких не відмічалось зниження рівня оксиду азоту в сироватці крові та перебіг вагітності не ускладнився невиношування вагітності) - 95,5%. 34 вагітні із групи високого ризику розвитку невиношування вагітності, у яких з метою прогнозування та вчасної профілактики даної патології визначали рівень оксиду азоту у динаміці, народили після 37 тижнів. У 2 випадках прогнозування невиношування вагітності даним способом було неефективним: незважаючи на стабільний рівень оксиду азоту в сироватці крові при вимірювані в динаміці розвинулась загроза переривання вагітності. В 1 випадку пологи відбулись передчасно на 34-35 тижні. За ретроспективними даними у 37 вагітних з метою прогнозування невиношування вагітності визначали рівні естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну. ЗО жінок (82%) народили після 37 тижнів. У 7 випадках прогнозування невиношування вагітності даним способом було неефективним, оскільки загроза переривання вагітності розвинулась, незважаючи на відсутність змін концентрації гормоніввідносно норми. В З випадках пологи відбулись передчасно на 33-34 тижні. Таким чином, запропонований спосіб прогнозування невиношування вагітності, який базується на визначенні змін рівня оксиду азоту сироватці крові вагітних, дозволяє вчасно провести коригуючу терапію з метою профілактики невиношування вагітності. Джерела інформації: 1. Венцківський Б.М. Невиношування вагітності // Збірник наукових праць МОЗ України. - К., 1997. С.235. 2. Демидов В.Н., Стыгар A.M. Прогнозирование угрозы невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. - 1985. - N.10. - С.63-67. 3. Говалпо В.И., Сидельникова В.М. Иммунизация беременных женщин аллогенными лимфоцитами как метод профилактики самопроизвольных выкидышей/Акушерство и гинекология. - 1983. -N.12.-С.25-27. 4. Венцківський Б.М. Невиношування вагітності // Збірник наукових праць МОЗ України. - К., 1997. С 117. 7 4620 5. Paul J. Meis, MD The preterm prediction study: Risk factors for indicated preterm births//Am. J. Obstet Gynecol. - 1998. - V.178. - N.3. - P.562-566. 6. Ekernovd E., MD. Nitric oxide - mediated effects on myometrial contractility at term during prelabor and Iabor//Obstet. Gynecol. - 1999. V.93 - N.6 C.987-994. Комп'ютерна верстка Д. Шеверун 8 7. Moncada S., MD. L-argmin -Nitric oxide pathway// The N. Eng. J. of Medicine. - 1993. -V.329. N.2.- P.314-318. 8. Green LC. Analysis of nitrate, nitrite in biological fluids//Anal. biochem. -1982. - V.126. - N.I. P. 131-138. Підписне Тираж 37 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ-42, 01601