Спосіб диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей

Спосіб диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей, що включає введення в ампулу прямої кишки досліджуваного латексного балона, наповненого вмістом, і розміщення в середній третині анального каналу мікробалона для реєстрації тиску в ньому, визначення зниження тиску в ана 3 Так відомий спосіб диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей, що передбачає введення в ампулу прямої кишки рентгеноконтрастної речовини до потягу до дефекації, після чого пацієнта саджають на рентген контрастний горщик і в латеропозиції виконують серію рентгенограм у момент максимального натуження і наступної дефекації, визначають величину прямокишкового анального кута, повноту розкриття анального каналу і повноту випорожнення прямої кишки від рентгенконтрастної речовини. Недостатнє збільшення значення прямокишкового анального кута може свідчити про ахалазію зовнішнього анального сфінктера, а неповне розкриття просвітлення задньопрохідного каналу свідчить про ахалазію внутрішнього анального сфінктера [4]. Недоліками цього способу є високе променеве навантаження на організм дитини, яке пов’язано з проведенням рентгеноскопічного і рентгенологічного дослідження протягом тривалого часу, суб'єктивність оцінки отриманих результатів дослідження. Таким чином, даний спосіб не забезпечує проведення диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб, який передбачає введення в ампулу прямої кишки досліджуваного латексного балона, наповненого повітрям, і мікробалона для реєстрації тиску в ньому, який містять в середній третині анального каналу. При наповненні прямокишкового балона реєструють зниження тиску в анальному каналі - позитивний гальмівний ректональний рефлекс, або його відсутність - негативний гальмівний ректоанальний рефлекс [6]. Цей спосіб дозволяє диференціювати лише анальну ахалазію внутрішнього сфінктера при хворобі Гиршпрунга по негативному гальмівному ректоанальному рефлексі [1, 6]. Основними недоліками диференційної діагностики анальної ахалазії методом реєстрації гальмівного ректоанального рефлексу є неможливість відрізнити ахалазію внутрішнього сфінктера, викликану фіброзним переродженням гладкої м'язової тканини, від ахалазії зовнішнього анального сфінктера, викликаної неконтрольованим свідомим скороченням поперечносмугастих м'язів анального лещата при дефекації, складність інтерпретації діагностичних даних при позитивному гальмівному анальному рефлексі малої амплітуди і потребує обов’язкового обліку багатьох інших параметрів тривалості релаксаційного ректоанального рефлексу, вихідного тонуса внутрішнього анального сфінктера, що значно ускладнює використання вказаного способу в практичній медицині і скоріше має науковий інтерес. Задача, яка вирішується корисною моделлю, що заявляється, полягає в підвищенні точності способу диференційної діагностики ахалазії (ригідності) внутрішнього анального сфінктера від ахалазії зовнішнього сфінктера. Технічний результат від впровадження корисної моделі буде полягати в підвищенні точності діагностики анальної ахалазії у дітей, достовірному визначенні показаній до хірургічного лікування та скорочення строків лікування хворих. Поставлена задача досягається тим, що у ві 46675 4 домому способі, який передбачає введення в ампулу прямої кишки досліджуємого латексного балона, наповненого вмістом, і розміщення в середній третині анального каналу мікробалона для реєстрації тиску в ньому, визначення зниження тиску в анальному каналі в наслідок наповнення прямокишкового балона, згідно корисної моделі, визначають мінімальний об'єм наповнення прямокишкового балона речовиною зі швидкістю введення 5мл/хв, що викликає зниження тиску в анальному каналі на 8 і більше мм рт. ст, проводять пальцьову анальну девульсію, після чого повторно визначають мінімальний об'єм наповнення прямокишкового балона речовиною, визначають різницю значень першого та другого об'ємів і при значенні першого мінімального об’єму наповнення більше 100мл і різниці об'ємів більше 40мл визначають ахалазію зовнішнього сфінктера, а при різниці менше 10мл визначають міогенну ахалазію внутрішнього сфінктера прямої кишки. Основною відмінністю способу диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей, є визначення мінімального об'єму наповнення прямокишкового балона речовиною, проведення пальцьової анальної девульсії, повторного визначення мінімального об'єму, визначення різниці значень першого та другого об'ємів прямокишкових балонів. За відомими літературними даними такий спосіб диференційної діагностики анальної ахалазії у дітей невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Через 1 годину після ранкової очисної клізми хворому розміщеному на лівому боці з приведеними до передньої черевної стінки стегнами, в ампулу прямої кишки вводять латексний балон об'ємом 0,5л, з'єднаний зі шприцом Жане, аналізатором тиску та реєструючим приладом поліхлорвініловими трубками, а в анальний канал встановлюють балончик інтубаційної трубки типу «Портех», наповнений 2 куб.см повітря, який також з'єднаний з аналізатором тиску та реєструючим приладом. Зі шприца Жане безперервно повільно зі швидкістю 5мл/хв. вводять воду в прямокишковий балон до виникнення гальмівного ректоанального рефлексу амплітудою 8мм рт. ст і більше, після чого введення води зупиняють. Якщо об'єм речовини, введений в ректальний балон, перевищує 100мл, хворому після відповідної підготовки під наркозом проводять пальцьову девульсію анального лещата і через 3-4 доби після неї повторно проводять дослідження, визначають об'єм ректального балона, при якому виникає гальмівний ректоанальний рефлекс з амплітудою 8 і більше мм рт. ст. Потім шляхом віднімання визначають різницю числових значень об’єму ректального балона, визначеного до проведення анальної девульсії, і об’єму, визначеного після анальної девульсії. При різниці величин об'ємів більше 40мл визначають ахалазію зовнішнього анального сфінктера, а при значенні менше 10мл визначають ахалазію внутрішнього сфінктера прямої кишки. Приклад конкретного виконання: Приклад 1 Хворий С., 9 років (І.Х. №1736) звернувся за допомогою 1.11.2007 р. зі скаргами на утруднену 5 дефекацію, яка виникає 1-2 рази в тиждень великою кількістю калу, каломазанням, яке виникає епізодично. На підставі раніш проведеної ірорігографії виявлений функціональний мегаколон 3 ступеня. Консервативне медикаментозне лікування протягом 6 місяців було мало ефективне. Було проведено дослідження за способом, що заявляється. Через 1 годину після ранкової очисної клізми хворому розміщеному на лівому боці з приведеними до передньої черевної стінки стегнами, в ампулу прямої кишки вводять латексний балон об'ємом 0,5л, з'єднаний зі шприцом Жане, аналізатором тиску та реєструючим приладом поліхлорвініловими трубками, а в анальний канал встановлюють балончик інтубаційної трубки типу «Портех», наповнений 2 куб.см повітря, який також з'єднаний з аналізатором тиску та реєструючим приладом. Зі шприца Жане безперервно повільно зі швидкістю 5мл/хв. вводять воду в прямокишковий балон до виникнення гальмівного ректоанального рефлексу амплітудою 8мм рт. ст і більше, після чого введення води зупиняють. Об’єм речовини, введений в ректальний балон, склав 150мл. Хворому після відповідної підготовки під наркозом провели девульсію анального лещата. При повторному дослідженні, яке було виконано на 3 добу, об'єм ректального балона склав 150мл. Різниця об'ємів становила 0мл. Результат дослідження дозволив визначити ахалазію внутрішнього анального сфінктера прямої кишки. Враховуючи тривалість та невдалість консервативного лікування при виявлених функціональних порушеннях з боку внутрішнього анального сфінктера, хворому було проведено оперативне втручання - задньоверхня парціальна міектомія внутрішнього сфінктера прямої кишки. При мікроскопічному дослідженні біоптата в складі внутрішнього сфінктера прямої кишки було виявлено збільшення об'єму прошарку сполученої тканини, розділяючих пучків гладких міоцитів. Частина знаходящихся тут колагенових волокон виявляли ознаки дезорганізації, які виглядали зміною тинкторіальних властивостей (здатність зафарбовуватись подібно еластичним волокнам резорцинфуксіном по Вейгерту). В складі гладких міоцитів відмічались клітини з підвищеною базофією цитоплазми, наявністю «хвиль скорочення» і гвинтоподібної покрученості. Подекуди, в складі м'язових пучків виявлялось різке зниження кількості еластичних волокон, тоді як в інших місцях їх кількість, навпаки, була збільшеною. Таким чином мікроскопічне дослідження біоптата підтвердило клінічний діагноз міогенної ахалазії внутрішнього анального сфінктера прямої кишки. Хворий оглянутий амбулаторно через 1 місяць після операції. Стул щоденний. Каломазання припинилось. Амбулаторно обстежений через рік після операції. Стул щоденний, самостійний. Об'єм ректального балона, при якому виникає гальмівний ректоанальний рефлекс 8мм рт. ст, склав 70мл. Приклад 2 Хворий Л., 10 років, історія хвороби №1001, 46675 6 звернувся за медичною допомогою 12.06.2006 р. зі скаргами на закріпи, ускладнення дефекації каломазання. При ірорігографії був виявлений функціональний мегаколон 2 ступеня. Проведено дослідження за способом, що заявляється. Через 1 годину після ранкової очисної клізми хворому розміщеному на лівому боці з приведеними до передньої черевної стінки стегнами, в ампулу прямої кишки вводять латексний балон об'ємом 0,5л, з'єднаний зі шприцом Жане, аналізатором тиску та реєструючим приладом поліхлорвініловими трубками, а в анальний канал встановлюють балончик інтубаційної трубки типу «Портех», наповнений 2 куб.см повітря, який також з'єднаний з аналізатором тиску та реєструючим приладом. Зі шприца Жане безперервно повільно зі швидкістю 5мл/хв. вводять воду в прямокишковий балон до виникнення гальмівного ректоанального рефлексу амплітудою 8мм рт. ст і більш, після чого введення води зупиняють. Об'єм речовини, введений в ректальний балон, склав 120мл. Хворому після відповідної підготовки провели девульсію анального лещата. При повторному дослідженні на 3 добу об'єм ректального балону склав 60мл. Різниця об'ємів склала 60мл. Результат дослідження дозволив визначити у хворого ахалазію зовнішнього анального сфінктера прямої кишки та провести медикаментозне лікування. При повторному дослідженні 9.10.2006 p. (I.X. №1736) скарг не було. Стул щоденний, самостійний, каломазання припинилось. Показник об’єму прямокишкового балона склав 80мл при глибині рефлексу внутрішнього сфінктера 8мм рт. ст. Електроманометрично було досліджено 40 дітей з інтактним шлунково-кишковим трактом в віці від 5 до 14 років. Середнє значення об'єму ректального балона, яке викликає гальмівний ректоанальний рефлекс, склало 39±2мл при амплітуді рефлексу 11±1мм рт. ст. Вірогідний інтервал числового значення амплітуди рефлексу, визначений за допомогою функції Лапласа з довірчою вірогідністю 0,999 склав 3.0. Таким чином нижня межа допустимого значення амплітуди рефлексу склала 8мм рт. ст. В зв'язку з чим ми вважаємо достовірним гальмівний ректоанальний рефлекс з амплітудою 8 і більше мм рт. ст. За період з 1989 по 2008 рік нами було обстежено 135 дітей, що страждали хронічним закріпом, у яких визначена анальна ахалазія. У всіх пацієнтів при електроманометрії реєстрували позитивний гальмівний ректоанальний рефлекс, що виключало у них хворобу Гиршпрунга. При дефекометрії (вимірюванні тиску в прямій кишці та анальному каналі при спробі вигнання ректального балона, наповненого водою до потягу до дефекації, з прямої кишки) відзначено різке підвищення тиску в анальному каналі при натужуванні та неспроможності до вигнання балону з прямої кишки, що свідчило про наявність у пацієнтів ахалазії зовнішнього анального сфінктера. Середнє значення об'єму прямокишкового балона, при якому виникав гальмівний ректоанальний ре 7 46675 флекс з амплітудою 8мм рт. ст, склало 131±6мл, що достовірно вище (Р