Спосіб діагностики ступеня тяжкості дампінг-синдрому в оперованих з приводу ускладненої виразкової хвороби гастродуоденальної зони

Спосіб діагностики ступеня тяжкості дампінгсиндрому в оперованих з приводу ускладненої 3 карських засобів із організму. Вранці натще після 10-15-хвилинного відпочинку лежачи, згідно з рекомендаціями A. M. Вейна, у тихій затемненій кімнаті, в якій підтримується постійна температура 20,0-22,0°С; проводиться запис ЕКҐ у 6 відведеннях у положенні лежачи на спині впродовж 5 хв. (фонова проба) та стоячи впродовж 6 хв. (ортостатична проба); електроди на кінцівки накладають за загальноприйнятою методикою. Після запису необхідної кількості інтервалів ЕКҐ, проводять оцінювання якості запису та аналізу кардіоритмоґрами з визначенням часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології [5]. Аналізують такі показники: RR (NN) - інтервали середня тривалість інтервалів R-R і зворотня величина цього показника - середня ЧСС; SDNN (standart deviation of the NN interval) - стандартне відхилення величини нормальних інтервалів R-R; RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval) - стандартне відхилення середніх RR- інтервалів; pNN 50,0% відсоток послідовних інтервалів NN, різниця між якими перевищує 50мс; загальну спектральну потужність (ТР - Total power), що відображає сумарну активність вегетативного впливу на серцевий ритм; високочастотні коливання (HF - high frequency) - коливання ритму серця у діапазоні частоти 0,15-0,40Гц; низькочастотні коливання (LF - low frequency) (діапазон від 0,04 до 0,15Гц); дуже низькочастотні коливання - (VLF - very low frequency) (0,003-0,04Гц); симпато-вагальний індекс (LF/HF), що вказує на співвідношення або баланс симпатичних і парасимпатичних впливів на ритм серця. Запис здійснюють на комп'ютерному електрокардіографі „Полі-Спектр" (виробник „Нейрософт", м. Іваново, Росія). Значно знижена загальна потужність спектру нейрогуморальної модуляції, низький рівень ваґальних, симпатичних і гуморально-метаболічних впливів в модуляції серцевого ритму, знижена реактивність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи під час проведення ортостатичної проби - все це вказує на присутність дампінґсиндрому, а важкість розладів балансу вегетативної нервової системи, зниження показників загальної спектральної потужності - на ступінь його важкості. Клінічний приклад 1. Пацієнт П., 49p., звернувся за консультацією на кафедру внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького зі скаргами на головокружіння, прискорення серцебиття, різку загальну слабкість, що виникали після приймання їжі (особливо молочної і солодкої) і проходили через 15-20хв. у лежачому положенні; болі пекучого характеру в епіґастральній ділянці, що виникали натще - "голодні болі" і проходили після приймання їжі, печію, нудоту, метеоризм, інколи проноси (випорожнення 2-3 рази на день), болі по паравертебральних лініях, підвищену втомлюваність, загальну слабкість. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 48317 4 1978p., з того часу, відколи вперше було встановлено діагноз виразкової хвороби. Періодично лікувався, але покращення стану не було. У 1986 році - резекція шлунка за Більрот-II з приводу ускладненої кровотечею виразкової хвороби цибулини дванадцятипалої кишки. З цього часу періодично лікувався стаціонарно та амбулаторно. Анамнез життя: перенесені захворювання - кір, часті простудні захворювання. Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози у себе та в сім'ї, рідних заперечує. Курить, алкоголем не зловживає. Спадковість не обтяжена. Непереносимість медикаментів - не спостерігав. Проведено огляд загальний та за системами, низку клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, зокрема дослідження варіабельності серцевого ритму, результати якої мали свою специфіку: структура варіабельності серцевого ритму вказувала на стабілізацію регуляції серцевого ритму з переходом його регуляції з рефлекторного рівня керування на більш низький - гуморальнометаболічний, який не здатний швидко забезпечити гомеостаз. Функціональні можливості серця знижені. Загальна потужність спектру нейрогуморальної модуляції - помірно знижена (945мс2). Стан нейрогуморальної регуляції характеризувався низьким рівнем ваґальних, симпатичних і гуморально-метаболічних впливів в модуляції серцевого ритму. Баланс відділів вегетативної нервової системи характеризувався змішаним (збалансованим) типом вегетативної модуляції серцевого ритму. Реактивність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи під часпроведення ортостатичної проби в межах умовної норми. Вегетативне забезпечення діяльності під час проведення ортостатичної проби характеризувалося низькою загальною потужністю (843мс2). Зниження загальної потужності спектру у відповідь на ортостатичне навантаження свідчило про недостатність функціонально-метаболічних резервів. Встановлено клінічний діагноз: "ПҐРХ: II ступеня важкості (резекція 2/3 шлунка за Більрот-ІІ у 1986 році з приводу ускладненої кровотечею виразкової хвороби з локалізацією в цибулині дванадцятипалої кишки); дампінґ-синдром легкого ступеня важкості; хронічний атрофічний Гастрит кукси, Нр (+), із зниженою кислототвірною функцією шлунка, фаза неповної ремісії; хронічний рецидивний панкреатит з порушенням зовнішньосекреторної функції за гіпосекреторним типом у фазі неповної ремісії; хронічний некалькульозний холецистит у фазі неповної ремісії; недостатність травлення II ступеня". Клінічний приклад 2. Пацієнт Д., 57p., звернувся за консультацією зі скаргами на напади різкої слабкості та запаморочення після вживання їжі, особливо солодкої, що проходили через 40-55хв. у лежачому положенні, періодичні болі ниючого характеру в епіґастральній ділянці та лівому підребер’ї, випорожнення відразу після приймання їжі, особливо рідкої, свербіж тіла (спина, ноги), інколи дискомфорт у ділянці серця, підвищену втомлюваність, знижену працездатність, загальну слабкість. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 5 1970 року, з того часу, відколи з'явилися болі в епіґастральній ділянці. Звернувся до лікаря, було встановлено діагноз: "Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки". Спостерігав періодичні загострення у весняно-осінній період, у зв'язку з чим лікувався амбулаторно та стаціонарно, але у 1999 році стан значно погіршився, був урґентно оперований (резекція 2/3 шлунка за Більрот-ІІ), з цього часу - інвалід III групи. Періодично (1 раз на рік) лікувався у зв'язку із дискомфортом в епіґастрії, приступами різкої слабкості після приймання їжі. Анамнез життя: перенесені в дитинстві захворювання - не пам'ятає. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусні гепатити, паразитози у себе та в сім'ї, рідних заперечує. Шкідливі звички - курить, алкоголь вживає помірно. Спадковість - у батька виразкова хвороба ґастродуоденальної зони. Непереносимість медикаментів - є (не пам'ятає назви препарату). Проведено огляд загальний та за системами, низку клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, зокрема дослідження варіабельності серцевого ритму: варіант ритмоґрами і структура варіабельності серцевого ритму вказувала на патологічну стабілізацію регуляції серцевого ритму з переходом його регуляції з рефлекторного рівня керування на більш низький - гуморальнометаболічний, який не здатний швидко забезпечити гомеостаз. Загальна потужність спектру нейрогуморальної модуляції - знижена (475мс2). Стан нейрогуморальної регуляції характеризувався низьким рівнем ваґальних, симпатичних і гуморально-метаболічних (церебральних ерґотропних) впливів в модуляції серцевого ритму. Баланс відділів вегетативної нервової системи характеризувався переважанням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Реактивність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи під час проведення ортостатичної проби знижена. Вегетативне забезпечення діяльності під час проведення ортостатичної проби характеризувалося низькою загальною потужністю (348мс2). Адаптаційні резерви організму знижені. Рівень функціонування фізіологічної системи значно знижений. Встановлено клінічний діагноз: "ПҐРХ: III ступеня важкості (резекція 2/3 шлунка за Більрот-ІІ з приводу ускладненої стенозом виразкової хвороби цибулини дванадцятипалої кишки у 1999 році), дампінґ-синдром середнього ступеня важкості; хронічний рефлюкс-ґастрит кукси шлунка Нр (+) з помірним зниженням кислототвірної функції шлунка, фаза неповної ремісії; хронічний рецидивний панкреатит з порушенням зовнішньої секреції підшлункової залози за гіпосекреторним типом, фаза неповної ремісії; хронічний безкамінцевий холецистит, фаза неповної ремісії; недостатність травлення II ступеня". Клінічний приклад 3. Пацієнт К., 48p., звернувся зі скарги на приступи різкої слабкості (аж до втрати свідомості), пришвидшеного серцебиття, підвищеної пітливості, що виникали після приймання будь-якої їжі і проходили через 1-1,5год. у лежачому положенні, інколи ріжучі, ниючі болі у лівому і правому підребер'ях, епіґастральній діля 48317 6 нці, пілородуоденальній зоні, не зумовлені прийманням їжі, інтенсивність яких зменшувалася після приймання Ранітидину, Но-шпи, Анальгіну, знижений апетит, недостатню масу тіла (дефіцит 20кґ), нудоту, печію, закрепи (по 3-4 дні), що чергувалися із проносами; дискомфорт у ділянці серця, неспокійний сон, пригнічений настрій, підвищену втомлюваність, знижену працездатність, загальну слабкість. Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 1983 року, з того часу, відколи була проведена операція з ушивання перфоративної виразки цибулини дванадцятипалої кишки. У 1986 р. - резекція шлунка за Більрот-ІІ з приводу ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки стенозом пілоруса, внаслідок чого виникли ускладнення у вигляді дампінґ-синдрому, хронічного рецидивного панкреатиту. Періодично лікувався стаціонарно та амбулаторно. Анамнез життя: перенесені в дитинстві захворювання - не пам'ятає. Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози у себе та в сім'ї, рідних заперечує. Шкідливі звички - курить, алкоголем не зловживає. Спадковість не обтяжена. Непереносимість медикаментів - немає. До низки загальнообов'язкових клініколабораторних та інструментальних обстежень, включено дослідження варіабельності серцевого ритму: структура варіабельності серцевого ритму вказувала на стабілізацію регуляції серцевого ритму з переходом його регуляції з рефлекторного рівня керування на більш низький - гуморальнометаболічний, який не здатний швидко забезпечити гомеостаз. Функціональні можливості серця знижені. Загальна потужність спектру нейрогуморальної модуляції - різко знижена (125мс2). Стан нейрогуморальної регуляції характеризувався низьким рівнем вагальних, симпатичних і гуморально-метаболічних впливів в модуляції серцевого ритму. Баланс відділів вегетативної нервової системи характеризувався переважанням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Реактивність парасимпатичного відділу під час проведення ортостатичної проби знижена. Вегетативне забезпечення діяльності під час проведення ортостатичної проби характеризувалося різко зниженою загальною потужністю (44,3мс2). Адаптаційні резерви організму різко знижені. Рівень функціонування фізіологічної системи - значно знижений. Клінічний діагноз: "ПГРХ: IV ступеня важкості (резекція 2/3 шлунка за Більрот-ІІ з приводу ускладненої стенозом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у 1986 році): дампінґ-синдром важкого ступеня; хронічний рецидивний панкреатит із порушенням зовнішньосекреторної функції за гіпосекреторним типом, фаза неповної ремісії; хронічний атрофічний Гастрит кукси (Нр +) зі збереженою кислототвірною функцією шлунка, фаза неповної ремісії; хронічний безкамінцевий холецистит, фаза неповної ремісії; недостатність травлення III ступеня". Таким чином, проведення варіабельності серцевого ритму є інформативним способом визначення ступеня важкості дампінґ-синдрому шляхом реєстрації порушень у роботі вегетативної нерво 7 48317 вої системи. Джерела інформації: 1. Харченко Н. В., Бабак О. Я. Гастроентерологія. - К.: Друкар, 2007. - 720с. 2. Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерол. і гепатол. - 2000. - №1. – С. 17-20. 3. Абрагамович О. О., Абрагамович О. (Є.)С. Постґастрорезекційна хвороба (терапевтичні аспекти). - Львів: Національний медичний універси Комп’ютерна верстка Л. Купенко 8 тет імені Данила Галицького, 2005. - 504с. 4. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. О. Я. Бабака, Н. В. Харченко. Киев: ТОВ "Доктор-Медиа", 2007. - 134с. 5. Standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiologiy. Eur.Heart J. 1996; 17: 354-381. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601