Спосіб премедикації при торакальних операціях у хворих з тяжкою супутньою серцево-судинною патологією

Спосіб премедикацм при торакальних операціях у хворих з тяжкою супутньою серцевосудинною патологією, що включає проведення стандартної премедикацм, катетеризацію центральної вени та внутрішньовенне введення анестетика пропофолу, який відрізняється тим, що пропофол вводять струминно в дозі 0,7мг/кг Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до анестезіології, інтенсивної терапії, хірурги, онкології Сьогодні у хворих з супутніми захворюваннями з боку серцево-судинної системи при торакальних втручаннях все ще зберігається висока летальність ЗО добова летальність по даних різних авторів уторакальній хірурги, яка пов'язана з резекцією легень, досягає 5 - 7% [1] Так за даними Mangano DT, Goldman L (2002) в США кожен рік у одного мільйона пацієнтів з серцево-судинною патологією виникає гострий інфаркт міокарду в перюпераційному періоді при всіх хірургічних втручаннях, а у хворих після пульмонектомм, з супутнім порушенням серцевого ритму, в після операційному періоді аритмії виникають в 50% випадків і потребують фармакологічного втручання в 35% хворих [2] Гіпертонічна хвороба також є великим фактором ризику за шкалою ASA та по шкалі кардюпульмонального ризику Goldman L Премедикація створює основу надійного захисту хворого від доопераційного емоціонального стресу, неминучим слідством якого є комплекс соматовегетативних розладів активація симпатико-адреналової та ппоталамо-ппофізарнонаднирникової систем, ппердинамічні реакції кровообігу, активація дихання і різних видів метаболізму, особливо обмін вуглеводів При поступленні в операційну у хворого з неефективною премедикацією або взагалі без неї спостерігаються емоційне збудження, що утруднює нормальний контакт та проведення маніпуляції з хворим, підвищена реакція на ЗОВНІШНІ подразники, які в загальних умовах переносяться пацієнтом спокійно (венепункція та ш), підвищення артеріального тиску (AT) та частоти серцевих скорочень (ЧСС), що сприяє виникненню ішемії міокарду та інфаркту, підвищення ПІТЛИВОСТІ, важкість досягнення стабільності анестезії, не зважаючи на підвищену витрату анестетиків У такому стані, особливо у хворих з тяжкими серцевосудинними захворюваннями, можливі стресорні серцево-судинні реакції (тяжко купуюча артеріальна гіпертензія, тахіарітмія, ішемія міокарду) [3] Від доопераційної підготовки і премедикацм хворого багато в чому залежить успіх проведення анестезіологічного забезпечення та кінцевий результат лікування Одним з компонентів в цій ПІДГОТОВЦІ є премедикація Під премедикацією розуміють безпосередньо медикаментозну підготовку до загальної анестезії, метою якої є вирішення де кількох важливих завдань 1) запобігання пізнього доопераційного емоціонального стресу, 2) досягнення нейровегетативної стабілізації, 3) стабілізації серцево-судинної системи на період операційного стресу, 4) зменшення секреції залоз, 5) створення сприятливих умов для прояву дії загальних анестетиків, 6) профілактика алергічних реакцій У літературі, як нашій, так і СВІТОВІЙ, пропонується багато різноманітних способів проведення премедикацм перед хірургічними втручаннями Багато з цих способів запатентовано Але вони мають суттєві недоліки для застосування у торакальній хірурги при проведенні хірургічних втручань у хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС), постінфарктним кардіосклерозом, різними порушеннями серцевого ритму, гіпертонічною хворобою Також застосування цих анестезій у хворих з тяжкою серцево-судинною патологією є ІНОДІ дуже ю (О о (О ю 56065 Застосування тіопенталу натрію приводить до депресії дихання, пперкапнм та тяжких ускладнень з боку серця, бо він має виражений кардюдепресивний ефект Задача винаходу, що вирішується, полягає в зменшені перюпераційного ризику у хворих з тяжкою супутньою патологією з боку серцево-судинної системи, а саме в стабілізації тиску, зниження ЧСС за допомогою пропофолу, доданого до препаратів стандартної премедикацм, та знищити недоліки відомих способів премедикацм Технічним результатом є зменшення перюперативних ускладнень, перюперативної летальності за рахунок внутрішньовенного призначення адекватних доз пропофолу в комплексі стандартної премедикацм при торакальних операціях у хворих з тяжко супутньою патологією з боку серцевоНедоліком цього способу для застосування у судинної системи хворих з тяжкою серцево-судинною патологією при хірургічних втручаннях є те, що застосування в Поставлена задача досягається тим, що у віпремедикацм епідуральної анестезії у таких хворих домому способі, який включає проведення станможе привести до неконтрольованої артеріальної дартної премедикацм, катетеризації центральної гіпотензії, ризикової депресії дихання (епідуральвени та внутрішньовенне введення анестетика ний блок на рівні грудних хребців) Крім того епідупропофола, згідно винаходу пропофол вводять ральна анестезія не забезпечує седацм хворого і струменево в дозі 0,7мг/кг Після проведення стапсихічної його стабілізації Комбінація з опіатами ндартної премедикацм (р-н дімедролу 1% - 1,0мл та бензодіазепінами викликає ризик загрозливого (140мкг/кг), р-ну атропіну 0,5% - 0,5мл (0,007 для життя падіння AT Також , як що проводиться 0,008мг/кг), р-ну морфіну пдрохлориду1% - 1,0мл епідуральна анестезія у грудному ВІДДІЛІ хребця, (140мкг/кг)) таким хворим, внутрішньовенно вводуже часто лікар-анестезюлог має багато труднодився розчин пропофолу в дозі 0,7мг/кг струменещів з и проведенням Це пов'язано з особливостяво При введенні пропофолу у дозах 0,7мг/кг виникала зупинка дихання Після жовтої зв'язки, тому є великий ризик пошкодження введення пропофолу хворі засинали, тиск стабіліїї, а з нею і спинного мозку, крім того сам катетер зувався, ЧСС знижувалось Таким чином ми досяможе звернутись у клубок та тиснути на тверду гали стабілізації показників центральної нервової мозкову оболонку, здавлюючи спинний мозок [4] та серцево-судинної систем Але при цьому деТакож застосування тільки загальних засобів для пресії зовнішнього дихання, що статистично підпроведення премедикацм є також суттєвим недолітверджується недостовірним зниженням РО2 та ком підвищенням РСО2, ні одного ускладнення у хворих, яким застосовувався цей спосіб премедикацм, За нашими даними, загальні засоби, які застоми не спостерігали совуються для премедикацм (опюїди, мХОЛІНОЛІТИКИ, антіпстамінні препарати), не забезСпосіб здійснюється наступним чином печують стабільність гемодинамічних показників У хворого перед операцією проводять збір Так після стандартної премедикацм, яка включає анамнезу, ретельне обстеження об'єктивного стар-н дімедролу 1% - 1,0мл (140мкг/кг), атропіну ну, далі призначують необхідні лабораторні та 0,5% - 0,5мл (0,007 - 0,008мг/кг), морфіну пдроінструментальні дослідження Після цього аналіхлориду 1% - 1,0 (140мкг/кг) У хворих спостерігазують усі отримані КЛІНІЧНІ данні для визначення лось підвищення частоти скорочення серця 104 ± доопераційної підготовки, та якщо це потрібно 6 за одну хвилину Підвищення артеріального тиспризначення необхідних медичних препаратів ку до 170 ± 15mm Hg, а на ЕКГ з'являлась ішемія Напередодні вечором хворому дають заспокійливі міокарду Підвищення дози р-ну морфіну та застота снотворні ліки Вранці, за ЗО хвилин до подання сування сибазону 0,5% - 2,0мл (0,14мг/кг) хоча хворого в операційний блок, йому у палаті внутрітрохи і стабілізувало гемодинамічні показники, але шньом'язево вводять р-н атропіну 0,1% - 0,5мл приводило до пригнічення дихання Що виявляло(0,007мг/кг) р-н дімедролу 1% - 1,0мл (0,14мг/кг), рся при аналізі газів крові за допомогою апарату н морфіну пдрохлориду 1% - 1,0 (140мкг/кг) Після ABL-520 " Radiometer" Данія Так РСЬ знижувалось ін'єкції пацієнта транспортують в доопераційну в середньому при такій премедикацм на 16 ± 3mm палату або в палату анестезіологічного відділення, Hg із розвитком чи поглибленням гіпоксемії і стаякщо вона знаходиться поруч з операційним блоновило 64 ± 8mm Hg PCO2 підвищувалось до 52 ± ком Безпосередньо перед взяттям в операційну 3mm Hg Така недостатність зовнішнього дихання хворому вводять в/в р-н пропофолу в дозі є небезпечною для пацієнта з супутніми захворю0,7мг/кг На протязі однієї хвилини пацієнт засиваннями серцево-судинної системи і може бути нає, при цьому зберігається спонтанне дихання, і причиною ішемії міокарду, яка проявлялася змінавін транспортується в операційний блок, де і проми на ЕКГ водять індукцію в наркоз, штубацію та загальну анестезію Застосування розчину кетамшу у премедикацм приведе до підйому AT, ЧСС, збудження хворого Приклади конкретного виконання способу небезпечним в перюпераційному періоді Найближчий спосіб премедикацм, який обрано як прототип, є спосіб анестезії при відновленнореконструктивних операціях на товстій кишці У цьому способі запропоновано проведення премедикацм та введення в наркоз з катетеризації епідурального простору та постановки катетера на рівень Th-io, введення місцевих анестетиків у епідуральний простір (розчину лідокашу гидрохлориду 2%, тримікашу гідро хлориду - 2,5% та розчину адреналіну (1 200000)), після чого проводять завершуючу премедикацю внутрішньовенним введенням розчину 0,1% атропіну в дозі 0,008 0,012мг/кг, і лише тільки потім внутрішньовенно, краплинно вводять на протязі 1 0 - 1 5 хвилин розчин пропофолу 5 - Юмл (10мг/мл) [6] Хворий Д , 77 років, історія хвороби №467, поступив МКЛ-№17 з діагнозом С-r нижньої дольового бронху по перібронхіальному типу, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень, пневмосклероз, стан після резекції шлунку з приводу виразкової хвороби, спайкова хвороба, аденома передміхурової залози У торакальному відділенні був оглянутий лікарем-кардюлогом встановлено супутній діагноз ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, атеросклероз аорти, сінусова тахікардія, легенево-серцева недостатність, призначено лікування Предуктал 1т х Зрази на добу, метопролол 12,5мгх2р ,на добу, 2,5мгх 1раз на добу 10 09 02 йому проведена операція задньо-бокова торакотомія зліва, резекція нижньої долі лівої легені На передодні оперативного втручання хворому була проведена стандартна доопераційна підготовка на ніч були призначені седативні препарати у стандартних дозах Наступного дня за ЗО хвилин до операції хворому у палаті внутрім'язево введено розчин атропіну 0,1% - 0,5мл (500мкг), р-ну димедролу 1% - 1мл (1,0мг), р-н морфіну пдрохлориду 1% - 1,0 (140мкг/кг) Після введення препаратів хворий у супроводі медсестри був доставлений у палату анестезіологічного відділення (АТ-140/90, ЧСС-100 в 1хвл), де на лежачій каталці пацієнту внутрішньовенно було введено розчин пропофолу 5мл (50мг) Хворий на протязі хвилини заснув, при цьому спонтанне дихання зберігалось, артеріальний тиск знизився на 20мм Нд, ЧСС знизилась на 10 ударів Одночасно проводився ЕКГ контроль ішемічних змін та порушення серцевого ритму на електрокардіограмі не зафіксовано Після чого хворий на лежачій каталці був транспортований в операційний блок, де була проведена індукція в наркоз та загальна анестезія, яка забезпечила проведення оперативного втручання Тривалість операції - 1г,30хвл Ускладнень при інтубацм, після неї, під час проведення самої операції та виходу з наркозу не було Хворий був екстубованний через годину і не пам'ятав що відбувалось з ним від моменту введення пропофолу у палаті анестезіологічного відділення до кінця операції Хвора С , історія хвороби №409, поступила в МКЛ-№17 22 04 02 з діагнозом рак S 3 лівої легені, супутній - хр калькульозний холіцестіт, гіпертонічна хвороба II ст (АТ-180/ЮОмм HgO), IXC, стабільна стенокардія напруги, ІІФК, дифузний кардіосклероз, хронічна серцева недостатність (ХСН) І НА, по діастолічному типу, пароксизми миготливої аритмії До операції призначено лікування лаципіл - 4мг х 1раз на добу, кордарон - 100мг х 4р в день 23 04 02 проведена операція бокова торакотомія, атипова резекція верхньої долі На передодні оперативного втручання хворій була проведена стандартна доопераційна підготовка на ніч були призначені седативні препарати у стандартних дозах Наступного дня за ЗО хвилин до операції хворій у палаті хірургічного відділення внутрім'язево введено розчин атропіну 0,1% - 0,3мл (ЗООмкг), р-ну димедролу 1% - 1мл (Юмг) та розчин фентанілу 0,005% - 2мл (ЮОмг) Після проведення премедикацм (АТ-160/ЭОмм Hg, PC-78 ударів за хвилину, ЕКГ - поодинокі шлуночкові екстрасистоли, виражені зміни міокарду з признаками дефіциту кровообігу в зоні перегородки, вер 56065 хівки та бокової стінки лівого шлуночка) пацієнтці на лежачій каталці внутрішньовенно було введено розчин пропофолу 5мл (50мг) Хвора на протязі хвилини заснула, при цьому спонтанне дихання зберігалось, артеріальний тиск знизився на 20мм Нд, ЧСС не змінилась (PC - 80 ударів за хвилину) Одночасно проводився ЕКГ контроль - ритм синусовий, ішемічних змін не виявлено) Після ЧОГО, у супроводі анестезюлога хвора була транспортована в операційний блок, де була проведена індукція в наркоз та загальна анестезія, яка забезпечила проведення оперативного втручання Тривалість операції - 1г,50хвл Ускладнень при інтубацм, після неї, під час проведення самої операції та виходу з наркозу не було Хвора екстубована через годину і не пам'ятала що відбувалось з нею від моменту введення пропофолу у палаті хірургічного відділення до кінця операції За способом, що пропонується, була проведена премедикація у 12 хворих з тяжкою супутньою серцево-судинною патологією при торакальних операціях Після внутрішньовенного введення пропофолу в дозі 0,7мг/кг після проведеної стандартної премедикацм (дімедрол, атропін) хворі засипали на протязіоднієї хвилини, тиск стабілізувався, у 9 хворих нормалізувався серцевий ритм, показники ЕКГ покращувались, ЧСС не змінювалась або знижувалась і, при цьому, ми не спостерігали статистично достовірного зниження рОг та підвищення рСОг Ускладнень підчас проведення премедикацм за допомогою пропофолу, індукції в наркоз, інтубацм, під час наркозу та виходу з нього не було Висновки За нашими даними майже оптимальним варіантом премедикацм є внутрішньовенне застосування пропофолу в субанестетичних дозах на фоні стандартної премедикацм Список літератури 1 J Thorac Cardiovasc Surg 1999 May, 117(5) 96979 Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, Opnan CA, Henderson WG, Khun SFVeterans Affairs Medical Center/Harvard Medical School, Brockton/West Roxbury, MA, USA 2 J Ann Thorac Surg 1998 Nov, 66(5)1766-71 Incidence and predictors of supraventncular dysrhythmias after pulmonary resection Curtis JJ, Parker BM, McKenney CA, Wagner-Mann CC, Walls JT, Demmy TL, Schmaltz RA Division of Cardiothoracic Surgery, University of Missouri School of Medicine, Columbia 65212, USA 3 Бунатян А А "Руководство по анестезиологии" Москва "Медицина" 1994г Стр 134-135 4 Dr Т Т Horlocker Dept of Anaesthesiology Mayo Clinic Rochester Minnesota 55905 USA "Thoracic epidural anesthesia" 1993 5 Heart 2002, 87 91-96 © 2002 Anaesthesia and the cardiac patient the patient versus the procedure 6 РОССИЙСКИЕ ПАТЕНТЫ И ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ (1994 - 2002) RUABRU DB(110) Номер документа 2153361 7 Короткоручко А А "Диприван" практическое пособие Изд "Книга плюс" г КИЕВ2000г 56065 Підписано до друку 05 05 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24