Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти

Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомшального відділу аорти, що включає верхньо Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги і може бути використаний для оперативного лікування уражень торакоабдомшального відділу аорти Даний вид патологи, найчастіше припускає наявність аневризматичного ураження на значній, за довжиною, ДІЛЯНЦІ аорти Під час хірургічної корекції виникає необхідність у виконанні адекватного хірургічного доступу, що дозволяв би здійснювати оперативний прийом на всьому протязі патологічне зміненої аорти в оптимальних умовах (1, 2) Основними вимогами, які висувають до операційного доступу, є - оголення торакоабдомшального відділу аорти та її гілок на всьому протязі патологічного процесу, виключення можливості ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної та черевної порожнин, зменшення глибини операційної рані, збільшення кута операційного доступу й кута нахилу ВІСІ операційної дії Взв'язку зі значною довжиною доступу необхідно зберегти єдність кістково-м'язових елементів для оптимізацм й зменшення тривалості післяопераційного періоду (3, 4, 5, 6) Доступи до грудного, черевного і торакоабдомшального ВІДДІЛІВ аорти, що ВІДОМІ, не відповіда ють, повною мірою, приведеним вимогам Так доступ за допомогою серединних стерно і лапаротомії є вкрай травматичним Трансперітонеальний доступ до черевної частини аорти вірогідно збільшує ризик післяопераційних ускладнень (подовжує період динамічної післяопераційної кишкової непрохідності, збільшує обсяг штраопераційної крововтрати, підвищує ризик формування серединну лапаротомію з продовженням розрізу ліворуч за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота, який відрізняється тим, що виконують нижню Г-подібну стеротомію на рівні III міжребер'я з поперечним перетинанням половини грудини вліво, здійснюють доступ до абдомінального відділу аорти екстраперитонеально, а до внутрішньогрудного - трансплеврально внутрішньоочеревинних зрощень і аортокишківникових фістул) Крім цього, повна повздовжня серединна стернотомія порушує анатомічну й динамічну (біомеханічну) ЦІЛІСНІСТЬ грудної клітки, що приводить до значних дихальних розладів, у даної категорії пацієнтів, у післяопераційному періоді БІЧНІ Й КОСІ торакальні й торакоабдомшальні доступи не забезпечують достатнього огляду в операційній рані, що обмежує їхнє застосування при розповсюджених ураженнях аорти Розширення операційної рани, особливо в проксимальному напрямку, у даному випадку є дуже проблематичним Досить широко при даній патології використовується лівостороння торакофренолапаротомія в шостому міжребір'ї До недоліків даного доступу можна віднести трансперітонеальний доступ до абдомінального відділу аорти (із приведеними вище, можливими ускладненнями), значну глибину операційної рані, малий кут операційної дії (особливо по ширині операційної рані), малий кут нахилу ВІСІ операційної дії (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8) Найближчим аналогом, прийнятим за прототип, є спосіб доступу до аневризми черевної частини аорти (5),який включає верхньо-серединну лапаротомію з продовженням розрізу ліворуч, за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота, до задньої пахвової лінії Потім за ходом лінії, що з'єднує початок та кінець розрізу виконують шкірні розрізи над VIII, IX, X ребрами та їх резекцію До недоліків прототипу варто віднести те, що доступ дозволяє виконувати операційний прийом (О о (О ю 56906 очеревинному мішку зміщують трохи праворуч (9), у результаті чого цілком оголюється низхідний ВІДДІЛ аорти з гілками (10, 1, 2, 5, 6, 7) (фіг 2) У результаті виконання запропонованого способу операційного доступу до торакоабдомшального відділу аорти досягається ВІДПОВІДНІСТЬ вимогам до операційних доступів приведеним вище Торакоабдомшальний ВІДДІЛ аорти стає доступний для виконання оперативного прийому на всьому протязі Оцінка запропонованого доступу здійснювалася ВІДПОВІДНО критеріям А Ю Сазон-Ярошевича у порівнянні з доступами по G М Williams, Ch Rob, Сухарева - Левчука (див табл 1) Згідно цім критеріям знайдені наступні величини параметрів операційної рани глибина операційної рані не перевищує 110 мм Кут нахилу ВІСІ операційної дії тяжіє до 90° Кут операційної дії за довжиною близько 115°, за шириною до 94°, індекс глибини рани біля 270мм Зберігається ЦІЛІСНІСТЬ нервового апарата черевної й грудної стінок, діафрагми Низька ймовірність ушкодження органів грудної й черевної Поставлені задачі вирішуються виконанням порожнин Під час виконання цього доступу виконижньої Г-подібної стернотомм на рівні III міжребінується лише неповна (часткова) стернотомія, р'я з горизонтальним перетинанням половини тіла немає потреби в резекції ребер, перетинанні регрудини вліво Каудально розріз продовжується по берної дуги, фрагмент грудини жорстко фіксують серединній лінії до точки розташованої на два сандо тіла грудини Усе це дозволяє зберегти тиметри вище пупка, розріз продовжують вліво за біомеханічну єдність грудної клітки, запобігти розходом волокон зовнішнього косого м'яза живота до витку ускладнень з боку дихальної системи в після реберної дуги Доступ до абдомінального відділу операційному періоді аорти здійснюється зкстраперітонеально, до внутришньогрудного -трансплеврально За рахунок адекватного доступу до торакоабдомшального сегмента аорти зменшується час Сутність винаходу ілюструється схематично виконання основного оперативного прийому, що в На фіг 1 умовно зображена ЛІНІЯ розтину, де 1 цілому скорочує час оперативного втручання грудина, 2 - ребра, 3 - лівий прямий м'яз живота, 4 - місце початку розрізу на рівні III ребра, 5 - нижня Конкретний приклад використання точка розрізу, розташована на два сантиметри Хворий М 68 років , поступив у відділення з вище пупка, 6 - точка перетину з реберною дугою діагнозом Розповсюджений атеросклероз ТораНа фіг 2 умовно зображена операційна рана, де 1 коабдомшальна аневризма аорти ІХС Стеноартерія Адамкевича, 2 - черевний стовбур та кардія напруження II ФК Атеросклеротичний верхня брижова артерія, 3 - ліва нирка, 4 - лівий міокардюсклероз Діагноз підтверджено ультрасечовід, 5 - нижня брижова артерія, 6 - загальні звуковою доплероскопією й спіральною томоздухвинні артерії, 7 - черевна частина аорти, 8 графією Згідно даним томографії верхня межа нижня порожниста вена, 9 - внутрішні органи, що веретеноподібної аневризми розташовувалася на відведені праворуч, 10 - низхідна частина грудної рівні шостого грудного хребця, а нижня, не дохоаорти дячи двох сантиметрів до біфуркації аорти Доступ виконують у такий спосіб Під загальним наркозом із роздільною інтубаПоложення хворого на спині з нахилом операцією бронхів у положенні хворого на спині з нахиційного столу вправо на 20°' По серединній лінії лом операційного столу вправо на 20° по серединрозсікають шкіру, підшкірну клітковину від рівня ній лінії розсічена шкіра, підшкірна клітковина від прикріплення III ребра (4) до точки розташованої рівня прикріплення III ребра до точки, що розтана два сантиметри вище пупка(5), розсікають апошована на два сантиметри вище пупка Розсічено невроз білої лінії живота до передочеревинної апоневроз білої лінії живота до передочеревинної клітковини 3 нижньої точки розріз продовжують клітковини 3 нижньої точки розріз подовжений вліво за ходом волокон зовнішнього косого м'яза уліво за ходом волокон зовнішнього косого м'яза живота до місця перетинання з реберною дуживота до місця перетину з реберною дугою Вигою(б) Виконують нижню Г-подібну стернотомію з конано нижня Г-образна стернотомія з поперечним поперечним перетинанням половини грудини перетинанням половини грудини вліво Гвинтовим вліво (фіг 1) Гвинтовим ранорозширювачем розранорозширювачем розведена стернотомічна раводять стернотомічну рану, розсікають ліву на, розсічена ліва парієтальна плевра Тупим спопарієтальну плевру Тупим способом собом відшарована парієтальна очеревина, оговідшаровують парієтальну очеревину, оголюючи лена черевна частина аорти За допомогою дугочеревну частину аорти (7) За допомогою дугоподібної френотомм, із розсіченням лівої ніжки подібної френотомм, розсіченням лівої ніжки діафрагми, сполучена грудна й черевна порожнидіафрагми, сполучають грудну та черевну порожни Ліва легеня, межистіння, внутрішні органи в нини Ліва легеня, межистіння, внутрішні органи в очеревинному мішку зміщені трохи праворуч, у лише на черевному ВІДДІЛІ аорти Застосування його вимагає пересікання, як реберної дуги, так і резекції трьох ребер, що значно порушує біомеханіку грудної клітки та сприяє виникненню значних дихальних розладів у хворих у післяопераційному періоді Задача яку вирішує винахід, що заявляється полягає в створенні такого доступу до торакоабдомшального відділу аорти, що максимально відповідав би висунутим вище вимогам до операційних доступів А саме оголення торакоабдомінального відділу аорти і її гілок на всьому протязі патологічного процесу, виключення ймовірності ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної і черевної порожнин, зменшення глибини операційної рані, збільшення кута операційного доступу й кута нахилу ВІСІ операційної дії Взв'язку зі значною довжиною доступу необхідно збільшити МІЦНІСТЬ з'єднання кістково-м'язових елементів при ушиванні операційної рані для оптимізацм й зменшення тривалості післяопераційного періоду (1, 4, 5, 6, 8, 10, 11) 56906 аневризмы брюшной части аорты И И Сухарев, результаті чого цілком оголився низхідний ВІДДІЛ А Я Левчук, Г Г Влайков, С Н Вихляев "Клінічна аорти до біфуркації Аневризма резектована, вихірургія", 1998, №7, ее 3-4 конано алопротезування аорти ЛІНІЙНИМ протезом 5 Хирургическое лечение неосложненных з імплантацією гілок аорти в протез Операційна аневризм брюшной части аорты и подвздошных рана пошарово зашита Загоєння проходило перартерий В А Черняк Диссертация на соиск ст винним натягом Шкірні шви зняті на восьму - дек м н Киев-1989г ее 80-87 сяту добу Ускладнень з боку дихальної системи в післяопераційному періоді не спостерігалося 6 Comparison between the transabdommal and retropentoneal approach for reconstruction of the ВІДПОВІДНО ДО даного способу операційного mfrarenal abdominal aorta Sicard G A, Freeman доступу в КЛІНІЦІ виконано чотири оперативних M В J Vase Surg 1987, #5, p 19-27 втручання з приводу торакоабдомінальних аневризм аорти 7 Оперативная профилактика ишемии кишечника и острой почечной недостаточности в реконУскладнень зв'язаних з операційним доступом структивной хирургии аневризм брюшной аорты не відзначалося М Б Михайлов Автореферат дисс к м н КиевПриймаючи в уваги вищесказане можна зро1992г ее 8-9 бити висновок про ефективність даного способу операційного доступу при оперативних втручаннях 8 Retropentoneal approach for aortic surgery is із приводу торакоабдомінальних аневризм аорти it worth it? F Arko, S Lee Cardiovascular surg 2001, V9, #1, p 20-26 ЛІТЕРАТУРА 1 Сердечно-сосудистая хирургия Руково9 Спосіб доступу до аневризми черевної часдство Под ред В И Бураковского, Л А Бокерия тини аорти Сухарев І І , Левчук О Я , Влайков Г Г , М Медицина 1989,-сс 604-605, 624-626, 644-645 Віхляєв С М Опис до патенту на винахід № UA24632, кл А61В17/00, вид 1998 р (прототип) 2 Заболевания аорты и ее ветвей А В Покровский М Медицина, 1979,сс 210-213 10 Хирургия диафрагмы Б В Петровский Л Медицина 1966,-сс 14-19, 36-37 3 Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам Созон11 Хирургия средостения Б В Петровский М Ярошевич А Ю — Л Медгиз, 1954 — 180с Медгиз, 1960,с-52-5 8 4 Выбор хирургического доступа при резекции Таблиця №1 Параметри доступів до черевного та грудного ВІДДІЛІВ аорти Доступ довжина, мм Доступ за Ch Rob 216±18 Доступ за G М Wil266±18 liams Доступ за Сухарєвим 233 ± 24 Запропонований дос265 ±15 туп ширина, мм 91 ±8 Параметри операційної рани (М ± т ) Кут опеКут опеіндекс рацмної дії рацмної дії глибина, глибини, за довжиза ширимм мм ною, град ною, град 105+11 208,2±22 75±4 58±3 Кут нахилу ВІСІ ОПЄрацмної дії, град 73±4 121 ±8 115±11 288±22 100±4 96±3 78±4 157 ±9 86 ±5 229,6±20 107±1,2 91 ±2 90±6 150 ±19 94±12 269,4±10 117±1,1 94±3 90±3 56906 ФІ Підписано до друку 05 06 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24