Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти

Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомшального відділу аорти, що включає терако Винахід відноситься до медицини, а саме до хірурги і може бути використаний для оперативного лікування уражень торакоабдомшального відділу аорти Даний вид патологи, найчастіше припускає наявність аневризматичного ураження на значній, за довжиною, ДІЛЯНЦІ аорти Під час хірургічної корекції виникає необхідність у виконанні адекватного хірургічного доступу, що дозволяв би здійснювати оперативний прийом на всьому протязі патологічно зміненої аорти в оптимальних умовах [1, 2] Основними вимогами, які висувають до операційного доступу, є - оголення торакоабдомшального відділу аорти та її гілок на всьому протязі патологічного процесу, виключення можливості ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної та черевної порожнин, зменшення глибини операційної рані, збільшення кута операційного доступу й кута нахилу ВІСІ операційної дії В зв'язку зі значною довжиною доступу необхідно зберегти єдність кістково-м'язових елементів для оптимізацм й зменшення тривалості післяопераційного періоду [3, 4, 5, 6] Доступи до грудного, черевного і торакоабдомшального ВІДДІЛІВ аорти, що ВІДОМІ, не відповіда ють, повною мірою, приведеним вимогам Так доступ за допомогою серединних стерно і лапаротомії є вкрай травматичним Трансперітонеальний доступ до черевної частини аорти вірогідно збільшує ризик післяопераційних ускладнень (подовжує період динамічної післяопераційної кишкової непрохідності, збільшує обсяг штраопераційної крововтрати, підвищує ризик формування томію, позачеревнии доступ до черевної частини аорти, який відрізняється тим, що виконують нижню Г-подібну стернотомію на рівні, що відповідає IV міжребер'ю, із продовженням розрізу вліво по IV міжребер'ю до середньої пахової лінії у вигляді передньобокової торакотоми, каудально подовжують розріз по середній лінії до точки, розташованої на два сантиметри вище пупка, із перетинанням лівого прямого м'яза живота, який здійснюють підшкірно внутрішньоочеревинних зрощень і аортокишківникових фістул) Крім цього, повна повздовжня серединна стернотомія порушує анатомічну й динамічну (біомеханічну) ЦІЛІСНІСТЬ грудної клітки, що приводить до значних дихальних розладів, у даної категорії пацієнтів, у післяопераційному періоді БІЧНІ Й КОСІ торакальні й торакоабдомшальні доступи не забезпечують достатнього огляду в операційній рані, що обмежує їхнє застосування при розповсюджених ураженнях аорти Розширення операційної рани, особливо в проксимальному напрямку, у даному випадку є дуже проблематичним Досить широко при даній патології використовується лівостороння торакофренолапаротомія в шостому міжребірі До недоліків даного доступу можна віднести трансперітонеальний доступ до абдомінального відділу аорти (із приведеними вище, можливими ускладненнями), значну глибину операційної рані, малий кут операційної дії (особливо по ширині операційної рані), малий кут нахилу ВІСІ операційної дії [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8] Найближчим аналогом, прийнятим за прототип є спосіб доступу до торакоабдомінального відділу аорти [1], який включає лівосторонню торакотомію в п'ятому - сьомому міжребірі з перетинанням реберної дуги і переводом розрізу в параректальний аж до надлобкової ділянки Положення хворого на правому боці До недоліків прототипу варто віднести неповне оголення проксимального відділу грудної аорти, значну глибину операційної рані, положення хво 1 О о> (О ю 56907 вину, оголюючи черевну частину аорти (10) За допомогою дугоподібної френотомм з розсіченням лівої ніжки діафрагми сполучають грудну і черевну порожнини Ліва легеня, середостіння, внутрішні органи в очеревинному мішку (12) зміщують трохи вправо Це призводить до оголення всієї низхідної аорти з гілками (фіг 2) У результаті виконання запропонованого способу операційного доступу до торакоабдомінального відділу аорти досягається ВІДПОВІДНІСТЬ вимогам до операційних доступів приведеним вище Торакоабдомшальний ВІДДІЛ аорти стає досяжним для виконання оперативного прийому на всьому протязі Оцінка запропонованого доступу здійснювалася ВІДПОВІДНО критеріям А Ю Сазон-Ярошевича у порівнянні з доступами по G М Williams, Ch Rob, Сухарева - Левчука (див табл) Згідно цім критеріям знайдені наступні величини параметрів операційної рани глибина операційної рані не перевищує 105мм Кут нахилу ВІСІ операційної дії тяжіє Поставлені задачі вирішуються виконанням до 90° Кут операційної дії за довжиною близько нижньої Г-подібної стернотомм на рівні, що відпо110°, за шириною до 98°, індекс глибини рани біля відає IV міжребір'ю із продовженням розрізу вліво 235мм [1] по IV міжребір'ю до середньої пахвової лінії у вигляді передньобокової торакотомм Каудально Зберігається ЦІЛІСНІСТЬ нервового апарата черозріз продовжується по серединній лінії до точки ревної і грудної стінок, діафрагми Ймовірність розташованої на два сантиметри вище пупка із ушкодження органів грудної і черевної порожнин є перетинанням лівого прямого м'яза живота Перенизькою Збереження безперервності кісткового тинання лівого прямого м'яза здійснюється підшкікільця грудної клітки значно зменшує ризик розвирно тку ускладнень з боку органів дихання в післяопераційному періоді За рахунок адекватного доступу Доступ до абдомінального відділу аорти здійсдо торакоабдомшального сегменту аорти зменшунюється екстраперітонеально, до внутришньогрується час виконання основного оперативного придного - трансплеврально Згідно доступним літейому, що в цілому скорочує час оперативного ратурним даним такий спосіб операційного втручання доступу не відомий Сутність винаходу ілюструється схематично Конкретний приклад використання На фіг 1 зображена ЛІНІЯ розтину, де 1 - місце поХворий К 66р , госпіталізований у відділення чатку розтину на рівні IV меребір'я, 2 - ЛІНІЯ передсерцево-судинної хірурги з діагнозом Розповсюньобокової торакотомм, 3 - ребра, 4 - ЛІНІЯ підшкірджений атеросклероз Торакоабдомшальна аневного перетину лівого прямого м'яза живота, 5 ризма аорти Гіпертонічна хвороба II ст Атеролівий прямий м'яз живота, 6 - нижня точка розтину, склеротичний кардіосклероз Діагноз підтверджено що на два сантиметри вище пупка, 7 - грудина На ультразвуковою доплероскопією та спіральною фіг 2 зображено вид операційної рани і внутрішніх томографією Згідно даним томографії верхня меорганів у ній, де 1 - горизонтальна частина торакожа веретеноподібної аневризми розташовувалася томічної рани, 2 - місце перетину грудини, 3 - груна рівні четвертого грудного хребця, а нижня не дний ВІДДІЛ аорти, 4 - артерія Адамкевича, 5 - чедоходячи двох сантиметрів до ниркових артерій ревний стовбур та верхня брижова артерія, 6 Під загальним наркозом з роздільною інтубаліва нирка, 7 - лівий сечовід, 8 - нижня брижова ціею бронхів у положенні хворого на спині з нахиартерія, 9 - загальні здухвинні артерії, 10 - черевна лом операційного столу вправо на 20° по серединчастина аорти, 11 - нижня порожниста вена, 12 ній лінії розсічена шкіра, підшкірна клітковина від внутрішні органи, що відведені праворуч рівня прикріплення IV ребра до точки розташованої на два сантиметри вище пупка Розсічено апоДоступ виконують у такий спосіб невроз білої лінії черева до передочеревинної кліПоложення хворого на спині з нахилом оператковини 3 нижньої точки розрізу пересічено ційного столу вправо на 20° По серединній лінії підшкірно лівий прямий м'яз живота (без подоврозсікають шкіру, підшкірну клітковину від рівня ження шкірного розрізу) Виконано нижню Гприкріплення IV ребра (1) до точки розташованого образну стернотомію У верхній частині розріз на два сантиметри вище пупка (6) Виконують нипродовжено латерально вліво по IV міжребір'ю до жню Г-образну стернотомію У верхній частині середньої пахвової лінії, чим здійснено передньорозріз продовжують латерально вліво по IV міжребокову торакотомію (фиг 1) Гвинтовим ранорозшибір'ю до середньої пахвової лінії (2), здійснюючи рювачем розведена стернотомічна рана, розсічена передньобокову торакотомію Каудальне розсікаліва парієтальна плевра Тупим способом відшають білу ЛІНІЮ живота до передочеревинної кліткорована парієтальна очеревина, оголена черевна вини Перетинають лівий прямий м'яз живота без частина аорти За допомогою дугоподібної френопродовження шкірного розрізу (4) (фиг 1) Ранотомм з розсіченням лівої ніжки діафрагми сполучерозширювачами розводять стернотомічну рану ні грудна і черевна порожнини Ліва легеня, сереТупим способом відшаровують паріетальну очерерого на боці, розсічення парареісгального фасціального вузла (значно послабляє передню черевну стінку), малий кут нахилу ВІСІ операційного доступу Задача яку вирішує винахід, що заявляється, полягає у створенні такого доступу до торакоабдомшального відділу аорти, що максимально відповідав би висунутим вище вимогам до операційних доступів А саме оголення торакоабдомшального відділу аорти та її гілок на всьому протязі патологічного процесу, виключення ймовірності ушкодження нервів і апоневрозу, а також органів плевральної та черевної порожнин, зменшення глибини операційної рані, збільшення кута операційного доступу і кута нахилу ВІСІ операційної дм В зв'язку зі значною довжиною доступу необхідно збільшити МІЦНІСТЬ з'єднання кістковом'язових елементів при ушиванні операційної рані для оптимізацм та зменшення тривалості післяопераційного періоду [1, 4, 5, 6, 8, 10, 11] 56907 Ярошевич А Ю - Л Медгиз, 1954 -180 с достіння, внутрішні органи в очеревинному мішку 4 Выбор хирургического доступа при резекции зміщені трохи вправо, у результаті чого цілком аневризмы брюшной части аорты И И Сухарев, оголився низхідний ВІДДІЛ аорти аж до біфуркації А Я Левчук, Г Г Влайков, С Н Вихляев "Клінічна (фіг 2) Аневризма резектована, виконано алопрохірургія", 1998, №7, С 3 - 4 тезування аорти ЛІНІЙНИМ протезом з імплантацією гілок аорти в протез Операційна рана пошарово 5 Хирургическое лечение неосложненных зашита аневризм брюшной части аорты и подвздошных артерий В А Черняк Диссертация на соиск ст Загоєння первинним натягом Шкірні шви зняті км н Киев- 1989г С 80-87 на восьму - десяту добу Ускладнень з боку дихальної системи в післяопераційному періоді не спо6 Comparison between the transabdommal and стерігалося retropentoneal approach for reconstruction of the mfrarenal abdominal aorta Sicard G A, Freeman ВІДПОВІДНО ДО даного способу операційного M В J Vase Surg 1987, №5, P 19-27 доступу в КЛІНІЦІ виконано три оперативні втручання з приводу торакоабдомінальних аневризм аор7 Оперативная профилактика ишемии кишечти, ускладнень пов'язаних з операційним доступом ника и острой почечной недостаточности в реконне було структивной хирургии аневризм брюшной аорты М Б Михайлов Автореферат дисс к м н Киев Приймаючи до уваги вищесказане можливо 1992г С 8 - 9 зробити висновок про ефективність даного способу операційного доступу при оперативних втру8 Retropentoneal approach for aortic surgery is чаннях із приводу торакоабдомінальних аневризм it worth it? F Arko, S Lee Cardiovascular surg аорти 2001, V 9, №1, P 20-26 ЛІТЕРАТУРА 9 Спосіб доступу до аневризми черевної частини аорти Сухарев І І , Левчук О Я , Влайков Г Г , 1 Сердечно-сосудистая хирургия РуковоВіхляєв С М Опис до патенту на винахід № дство Под ред В И Бураковского, Л А Бокерия UA24632, кл А61В17/00, вид 1998р (прототип) М Медицина, 1989 - С 604 - 605, 624 - 626, 644 645 10 Хирургия диафрагмы Б В Петровский Л Медицина 1966 -С 1 4 - 1 9 , 3 6 - 3 7 2 Заболевания аорты и ее ветвей А В Покровский - М Медицина, 1979 -С 210-213 11 Хирургия средостения Б В Петровский М Медгиз, 1960 -С 52-58 3 Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам СозонТаблиця Параметри доступів до черевного та грудного ВІДДІЛІВ аорти Доступ Доступ за Ch Rob Доступ за G М Williams Доступ за Сухарєвим Запропонований доступ Параметри операційної рани (М ± т ) Кут опера- Кут опера- Кут нахилу індекс гли- ційної дії за ційної дії за ВІСІ операдовжина, мм ширина, мм глибина, мм ційної дії, бини, мм довжиною, шириною, град град град 216 ± 18 91 ± 8 105 ± 11 208,2 ± 22 75 ± 4 58 ± 3 73 ± 4 266 ±18 121 ± 8 115 + 11 288 ± 22 100 ± 4 96 ± 3 78 ± 4 233 ± 24 157 ± 9 86 ± 5 229,6 ± 20 107 ± 1,2 91 ± 2 90 ± 6 275 ±15 145 ± 13 92 ±10 235,7 ± 20 110 ± 2 98 ± 2 90 ± 1 56907 ІГ. 1 Підписано до друку 05 06 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24