Спосіб гастропластики

Спосіб гастропластики, який включає резекцію тіла і кардіального відділу шлунка, формування стравохідно-кишкового і міжкишкового анастомозів, ушивання кукси антрального відділу у тонку кишку, який відрізняється тим, що скелетують, але не перевязують праві шлуночкові і шлунковосальникові судини, відновлення безперервності травного тракту виконують за допомогою формування муфтоподібного стравохід нотонкокишкового анастомозу і поперечноподовжнього міжкишкового анастомозу, при цьому ушивання кукси шлунка виконують у відвідну петлю тонкої кишки вище міжкишкового анастомозу за допомогою анастомозу кінець у бік, причому відвідну кишку між шлунково-кишковим і міжкишковим анастомозами звужують до повного припинення по ній пасажу за допомогою накладання вузлових, гофруючих стінку кишки, швів Винахід належить до галузі медицини, а саме, до хірурги, і може бути використаний для хірургічного лікування хворих з виразкою і раннім раком кардіального відділу шлунка При наявності подібного ураження прийнято виконувати повне або часткове видалення шлунка При цьому ряд авторів для покращання функціональних результатів намагаються зберегти частину шлунка, сполучуючи и з тонкою кишкою Відомий спосіб Полякова М А [Поляков М А Способ еюногастропластики при проксимальной резекции желудка //Клиническая хирургия- 1984№5 - С 56], при якому мобілізують проксимальні ВІДДІЛИ шлунка разом із стравоходом, сусідніми органами, сальником, зв'язковим апаратом і колекторами лімфовідтоку Стравохід відсікають у косому напрямку У залежності від локалізації, анатомічної і гістологічної форми пухлини, стадії захворювання і наявності метастазів у репонарних лімфатичних вузлах питання про обсяг вирішують індивідуально Довжина зберігаючої дистальної частини шлунка вар'ює від 2 до 7см Шлунок резецюють, відступивши від країв пухлини на 6-10см Видаляють парапілоричні, паракардіальні, парааортальні, парапанкреатичні, черевні, селезінковопанкреатичні лімфатичні вузли з клітковиною Позадуободово шляхом безперервної серозном'язової ентероплікації двох петель кишки формують резервуар довжиною 18-25см На 4см вище відвідної петлі безперервним дворядним швом формують резервуарно-шлунковий анастомоз кінець шлунка у бік резервуара При цьому, задню стінку решти частини шлунка підшивають до привідної, а передню - до відвідної петлі резервуара, яку фіксують у ВІКНІ брижі поперечної ободової кишки Таким чином формують єдиний арефлюксний стравохідно-резервуарно-шлунковий анастомоз із забезпеченням пасажу страви по дванадцятипалій кишці Недоліками відомого способу є висока імовірність синдрому "привідної петлі" у зв'язку з відсутністю розмежування між привідною і ВІДВІДНОЮ петлею тонкої кишки, висока імовірність розвитку рефлюкс-езофапту, оскільки вищевказані анастомози не мають клапанні функції Окрім того, дана методика передбачає безпосереднє ушивання у тонкокишковий резервуар і стравоходу і кукси шлунка, що створює високу імовірність неспроможності швів будь-якого з названих анастомозів Необхідно відзначити також технічні складності під час формування стравохідно-тонкокишкового анастомозу за вищеописаною методикою у хворих астенічного типу будови тіла, оскільки накладання усіх основних його швів відбувається безпосередньо глибоко під діафрагмою Відомий спосіб гастропластики за Літтманом І [Литтман И Оперативная хирургия - Будапешт Издательство Академии наук Венгрии, 1982 1176с (С 217-218)], при якому виконують резекцію шлунка із збереженням антрального відділу, не 1 О (О о> ю 59607 користання даного методу при синхронному обзашиваючи повністю при цьому куксу решти часмеженому ураженні антрального і кардіального тини шлунка 3 першої петлі тонкої кишки утворюВІДДІЛІВ шлунка, висока імовірність розвитку рефють довгу петлю за Roux, яку проводять без натягу лекс-езофапту внаслідок сполучення антрального до неураженої частини стравоходу через утворевідділу шлунка з привідною петлею тонкої кишки ний в мезоколон отвір, а потім через хіатус страНа думку Захарова Є І і Захарова А Є [Захаров воходу у грудну порожнину, після чого наклаЕ И , Захаров А Е Тонкокишечная пластика при дається анастомоз між стравоходом і оральним гастрэктомии и резекции желудка - М Медгиз, кінцем петлі Між боковою поверхнею дистальної 1962 - 168с (С 51-52)] "неперехрещення петель частини петлі кишки за Roux і залишеним незашитонкої кишки із зашиванням їх КІНЦІВ наглухо за тим отвором антрального відділу шлунка наклаНіссеном сприяють наступаннюрегурптацм з подують анастомоз дворядним швом Петлю тонкої дальшим розвитком езофапту У цьому полягає кишки між стравоходом і антральною частиною недолік способу Ніссена Крім того, ця операція є шлунка розташовують в ізоперистальтичному посполученням операції Більрот П і тонкокишкової ложенні Нижче накладеного між тонкою кишкою і транспозиції Страва може потрапляти безпосеантральною частиною шлунка анастомозу за тиредньо в тонкий кишечник поза дванадцятипалою пом "кінець у бік" петлю кишки за Roux звужують кишкою, внаслідок чого втрачається значення тоншляхом перев'язування кишки лігатурою і занукокишкової штерпозицм" рення лігатури у глибину декількома серозними швами Після ЦЬОГО МІЖ першою петлею після дваТаким чином, при виконанні субтотальної пронадцятипало-тонкокишкового кута і основою ксимальної резекції збереження антрального відпіднятої уверх кишки накладають типовий Yділу шлунка є одним із шляхів покращання функціобразний анастомоз за Roux Для попередження ональних результатів даного виду хірургічних пілороспазму виконують пілоропластику втручань за рахунок збереження функціонуючої частини шлунка і, можливо, збереження дуоденаНедоліками відомого способу є технічна склального пасажу Однак, з іншого боку, при виконанні дність методики, яка передбачає накладання 3-х операцій із збереженням частини антрального анастомозів, звуження отвору кишки нижче кукси відділу шлунка виникають ряд проблем, які, на шлунка шляхом и перев'язування і занурення лігажаль, запропоновані вищевикладені способи тури вузловими швами, а також пілоропластику вирішують не у повному обсязі Головними серед Дана методика не дозволяє здійснити надійний них є захист стравоходу від закиду тон коки шкового вмісту - високий ризик розвитку неспроможності швів Відомий спосіб Юдаєва Ю І із співавт [Юдаєв стравохідно-кишкового анастомозу, Ю И , Риц И А , Веронский Г И Сравнительные високий ризик виникнення рефлексданные о замещении желудка тощей и толстой езофапту, кишкой при гастрэктомии //Клиническая хирургия - проблема порційного поступання страви в 1965 -№3 -С 33-37] для лікування хворих на рак тонку кишку кардіального відділу шлунка, при якому видаляють Високий ризик розвитку неспроможності швів нижній відрізок стравоходу і майже увесь шлунок з стравохідно-кишкового анастомозу пов'язаний з клітковиною, лімфатичними вузлами уздовж лівої технічною недосконалістю застосоувуючих метошлункової артерії та обома сальниками При цьодик, з великою КІЛЬКІСТЮ швів утих випадках, коли му зберігають воротар і 5-6см пілоричного відділу стравохід ушивається втонкокишковий резервуар Стравохідно-кишковий анастомоз формують у Високий ризик розвитку рефлюкс-езофапту першу чергу Потім створюють з привідного і пов'язаний як із збереженням антрального відділу ВІДВІДНОГО коліна тонкої кишки шляхом широкого шлунка, його близьким розташуванням до стравоанастомозу у 15-16см між ними кишковий резерхідно-кишкового анастомозу, так і з недосконалісвуар, який анастомозують із залишеною тю використовуючих стравохідно-кишкових анаспілоричною куксою шлунка томозів, а також з виникаючим у ряді випадків порушенням прохідності Браунівського анастомозу Недоліками відомого способу є висока імовірв результаті набряку його у післяопераційному ність розвитку неспроможності швів анастомозів ізперіоді В останньому випадку вміст дванадцятиза великої протяжності тонкокишкового резервуапалої кишки через куксу шлунка поступає у ра і анастомозування його як із стравоходом, так і привідну кишку і далі, через неї, у стравохід з куксою шлунка, а також між собою Відомий спосіб Ніссена (Nissen) [Захаров Е И , В основу способу поставлена задача покраЗахаров А Е Тонкокишечная пластика при гастщання функціональних результатів резекції шлунрэктомии и резекции желудка - М Медгиз, 1962 ка при хірургічному лікуванні хворих з виразкою 168с (С 51-52), Матяшин И М , Глузман A M або раннім (in situ) раком кардіального відділу Справочник хирургических операций - К Здошлунка за рахунок попередження розвитку рефров'я, 1979 - 312с (С 93)], обраний як прототип, люкс-езофапту та забезпечення пасажу страви по при якому виконують резекцію шлунка із збере12-палій кишці женням антрального відділу, накладають анастоПоставлена задача вирішується тим, що викомоз між стравоходом і петлею порожньої кишки, нують резекцію шлунка разом із зв'язковим апараушивають збережений антральнии ВІДДІЛ шлунка у том і репонарними лімфатичними вузлами із збебік привідної петлі порожньої кишки, анастомозореженням антрального відділу, при цьому ваної із стравоходом Біля основи петлі порожньої скелетують, але не перев'язують праві шлуночкові кишки накладають анастомоз за Брауном і шлунково-сальникові судини, відновлення безперервності стравохідного тракту виконують за доНедоліком відомого способу є можливість ви 59607 помогою формування муфтоподібного стравохідФіг 2 но-тонкокишкового анастомозу і поперечно6 - абдомінальний ВІДДІЛ стравоходу, поздовжного міжкишкового анастомозу, при цьому 8 - стравохідно-тонкокишковий муфтовидний ушивання кукси шлунка здійснюють у відвідну петанастомоз, лю тонкої кишки вище міжкишкового анастомозу за 9 - поперечно-подовжній міжкишковий анастодопомогою анастомозу кінець у бік, причому відвімоз, дну кишку між шлунково-кишковим і міжкишковим 10 - анастомоз між куксою шлунка і ВІДВІДНОЮ анастомозами звужують до повного припинення по кишкою, ній пасажу за допомогою накладання вузлових, 11 - кукса шлунка, гофруючих стінку кишки, швів 12 - відвідна петля тонкої кишки, Новим у заявленому способі є те, що куксу 13 - вузлові гофруючі шви на ВІДВІДНІЙ КИШЦІ, шлунка анастомозують з ВІДВІДНОЮ петлею тонкої 14 - дванадятипала кишка, кишки, одночасно використовують муфтовидний 15 - напрямок пасажу страви в результаті вистравохідно-кишковий і поперечно-подовжній міжконаної операції кишковий анастомоз, виконують скелетизацію Фіг З правих шлункових і шлунково-сальникових судин, 11 - кукса шлунка, а також виконують звуження отвору відвідної киш12 - відвідна петля тонкої кишки, ки до повного припинення по ній пасажу між шлун13 - вузлові гофруючі шви на ВІДВІДНІЙ КИШЦІ ково-кишковим і міжкишковими анастомозами Спосіб здійснюється таким чином Використання муфтоподібного стравохідноВиконують верхньо-середньосерединну лапакишкового анастомозу (авторська методика Бонротомію і ревізію черевної порожнини за загальдаря Г В) дозволяє виключити неспроможність новжитою методикою Визначають можливість його швів із-за підвищеної надійності останнього виконання хірургічного втручання за розробленою Тонкокишкова муфта, яка використовується в анав КЛІНІЦІ методикою Пересікають і перев'язують стомозі, дозволяє надійно захистити стравохід від ЛІВІ шлункові 1, ЛІВІ шлунково-кишкові 2 і короткі рефлюксу в нього тонко-кишкового вмісту, що ососудини шлунка 3, скелетують, але не перев'язують бливо важливо при близькому розташуванні до праві шлункові 4 і шлунково-сальникові судини 5, стравохід но-тонкокишкового анастомозу кукси зміщуючи клітковину разом з пре- і решлунка Використання поперечно-подовжнього тропілоричними лімфатичними вузлами до видаміжкишкового анастомозу дозволяє виключити ляючого препарату Мобілізують абдомінальний підвищення тиску у дванадцятипалій кишці і куксі ВІДДІЛ стравоходу 6 з пересіченням обох блукаюантрального відділу шлунка за рахунок його почих нервів і шлунок до антрального відділу разом з стійного зяяння, що, у свою чергу, суттєво знижує малим і великим сальником разом з лімфатичними ризик розвитку неспроможності швів шлункововузлами, прошивають зшиваючим апаратом стракишкового анастомозу Ушивання кукси антральвохід і шлунок на рівні мобілізації пересікають ного відділу шлунка у відвідну кишку дозволяє Препарат видаляють Через вікно у брижі попевиключити розвиток синдрому "привідної петлі" речно-ободової кишки у верхній поверх черевної Повне звуження отвору відвідної кишки між шлунпорожнини проводять петлю порожньої кишки і на ково-кишковим і міжкишковими анастомозами за відстані 60см від зв'язки Трейця формують страдопомогою гофруючих стінку кишки швів забезпевохідно-тонкокишковий муфтовидний анастомоз 8 чує спрямований пасаж страви через збережену Нижче нього на 15см формують поперечнокуксу антрального відділу шлунка Скелетизація подовжній міжкишковий анастомоз 9, останній залишених для живлення кукси антрального фіксують у ВІКНІ брижі поперечно-ободової кишки відділу шлунка правих шлункових і шлунковоНа 5см вище міжкишкового анастомозу формують сальникових анастомозів дозволяє виконати недворядний анастомоз 10 між куксою шлунка 11 і обхідні умови онкологічного радикалізму ВІДВІДНОЮ петлею тонкої кишки 12 На відвідну хірургічного втручання кишку 12 накладають вузлові гофруючі шви 13 до повного звуження и отвору Закінчують хірургічне Сукупність перерахованих ознак дозволяє втручання за загальноприйнятою методикою В одержати покращання функціональних результатів результаті виконання хірургічного втручання за резекції шлунка, передбачених у поставленій зарозробленою методикою страва, пройшовши дачі винаходу стравохідно-кишковий анастомоз 8, проходить по Сутність винаходу пояснюється ілюстраціями, ВІДВІДНІЙ петлі тонкої кишки 12 через шлунководе на фіг 1 показаний обсяг видаляючих тканин під кишковий анастомоз 10 у куксу шлунка 11 Спрячас виконання операції за розробленою методимований у куксу шлунка 11 пасаж страви досякою, на фіг 2 - кінцевий вигляд операції з указангається тим, що проходженню страви по см сфориям напрямку пасажу страви, на фіг 3 - накладанмували поперечно-подовжній міжкишковий ня гофруючих швів на відвідну кишку і вжиті такі анастомоз, який фіксували у ВІКНІ брижі поперечпозначення но-ободової кишки вузловими швами На 15см вище міжкишкового анастомозу сформували двоФіг 1 рядний анастомоз між куксою шлунка і ВІДВІДНОЮ 1 - ЛІВІ шлункові судини, петлею тонкої кишки На відвідну кишку наклали 2 - ЛІВІ шлунково-сальникові судини, вузлові гофруючі шви до повного звуження її отво3 - короткі судини шлунка, ру Дренування черевної порожнини і ушивання 4 - праві шлункові судини, рани передньої стінки здійснювали за загально5 - праві шлунково-сальникові судини, прийнятою методикою 6 - абдомінальний ВІДДІЛ стравоходу, 7 - обсяг видаляючих тканин 7 59607 Пропонований спосіб використаний у Донецькому обласному протипухлинному центрі з 1999-02 року у 19 хворих Ускладнень, пов'язаних із застосуванням пропонованого способу, на спо 8 стерігалось Відзначена відсутність рефлюксезофапту, добра якість життя у хворих, прооперованих за заявленим способом ФІГ.1 Комп'ютерна верстка М Мацело Підписано до друку 06 10 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна