Спосіб транссудинного доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну при деформації початкового сегмента хребтової артерії

Винахід відноситься до медицини, переважно до хірургічни х способів і може бути використаний в нейрохірургії і інтервенційній радіології. Відомий спосіб транскраніального доступу для виключення церебральних аневризм, що містить здійснення кістково-пластичної трепанації, виділення несучої артерії з аневризмою з подальшим виключенням аневризми шляхом накладанням кліпсу на її шийку [1]. Однак, транскраніальний доступ для виключення аневризм вертебро-базилярного басейну шляхом кліпування шийки при локалізації аневризм у вертебро-базилярному басейні сполучений з зайвими труднощами, травматичністю, а виключення аневризми із цього доступу характеризується надмірною небезпекою розриву аневризми та ішемічних ускладнень, через складність контролю при накладанні кліпсу. Найбільш приближеним по кількості суттєви х ознак до винаходу, що заявляється, є спосіб транссудинного трансфеморального доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну з метою їх виключення, що включає пункцію стегнової артерії, установку в неї провідникового катетера чи операційного інтрад'юсера з подальшим зондуванням однієї із хребцевої артерії, з метою подальшого виключення аневризми шляхом облітерації її порожнини латексним балоном чи мікроспіралями, що відокремлюються під контролем ангіографічного та ангіоскопічного моніторингу. Атравматичність транссудинного доступу та можливість прийнятного контролю, що забезпечується ангіоскопічно-ангіографічним моніторингом на всіх етапах операції, дозволяють дещо знизити інтраопераційний ризик розриву аневризми з низкою ішемічних ускладнень [2, 3, 4]. Однак, при грубій звитості і інших де формаціях початкових відділів хребцевих артерій виконання такого доступ у утруднене, а інколи неможливе. Причини, які запобігають отриманню очікуваного технічного результату полягають в тр уднощі, а інколи неможливості встановлення провідникового катетеру в хребцевій артерії при деформаціях початкового сегмента хребцевої артерії (V1-сегмент), а на разі успішного завершення прийому, в погіршенні кровообігу в хребцевій артерії, до повної зупинки, що стримує здійснення оперативного ангіографічного контролю, а інколи стає чинником тромбозу артерії та призводить до розвитку ішемічного ушкодження головного мозку. В основу винаходу поставлено задачу розробити такий спосіб доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну при деформації початкового сегмента хребцевих артерій, який шляхом виділення, пункції та катетеризації хребцевої артерії вище деформації забезпечує можливість доброякісного моніторингу на всіх операційних етапах, мінімізує ризик інтраопераційного розриву аневризми, ішемічних ускладнень та дозволяє ефективно виключити аневризму при використанні. Вищезазначений технічний результат при здійсненні винаходу досягається тим, що у винайденому способі транссудинного доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну при деформаціях початкових сегментів (V1сегментів) хребцевих артерій катетеризація хребцевої артерії з послідуючим виключенням аневризми шляхом облітерації порожнини відокремлюваними латексним балоном чи мікроспіралями, під ангіографічним і ангіоскопічним моніторингом згідно з винаходом виконується шляхом виділення хребцевої артерії вище деформації та її підготовку до пункції, пункції її вище деформації та встановлення провідникового катетера в хребцеву артерію через цей пункціонний отвір в неї. Виділення хребцевої артерії вище деформації та її підготовка до пункції та катетеризації містить розріз шкіри в поперечному напрямі в передній області шиї, розсепаровання м'язів шиї, скелетування передньої поверхні поперечних відростків С5-С6, блокаду зірчастого вузла на відповідній стороні з операційного доступу, резекцію високоспритним алмазним бором передньої стінки каналу поперечних відростків С5-С6, оголенні хребцевої артерії на цьому рівні (сегмент V2), гемостаз електрокоагуляцією із використанням оптичної операційної бінокулярної лупи, накладання кисетного шву атравматичною ниткою 6/0 на передній стінці хребцевої артерії між С5-С6 поперечними відростками; пункція хребцевої артерії виконується між стьобаннями кисетного шву; катетеризація хребцевої артерії виконується шляхом послідовного заведення в хребцеву артерію через пункційний отвір провідника з J-образним кінчиком 0,034іnс, та провідникового катетера 6,0F, дистальний кінець якого не повинен доходити до резервних петель, проведення ангіографічних серій. В подальшому виконується виключення аневризми шляхом зондування її порожнини мікрокатетером та введенням в порожнину аневризми мікроспіралей, що відокремлюються [5], або введенням, роздуванням та відділенням у порожнині аневризми латексного балону [2, 3, 4]. Використання цього доступу має зв'язок з істотним зниженням ризику подальших ускладнень, наданням безперешкодного проведення оклюзуючих ендоваскулярних інструментів в порожнину аневризми вертебробазилярного басейну при деформаціях початкового сегмента хребцевих артерій, надійного виключення аневризми, атравматичності і оперативності проведення операцій у порівнянні з прототипом. При цьому запропоновані блокада зірчастого вузла з операційного доступу знижує ризик виникнення ангіоспазму, який ускладнював би контроль та звищив би ризик тромбозу та емболізації артерій, виконання резекції передньої стінки каналу поперечних відростків С5-С6 високоспритним алмазним бором та примінення оптичної операційної бінокулярної лупи при виконанні гемостазу електрокоагуляцією хребцевих вен дозволяє поменшити подразнення, а відповідно і ризик ангіоспазму та знизити ризик травматизації хребцевої артерії, накладання кисетного шва атравматичною ниткою 6/0 навкруги зони послідуючої пункції хребцевої артерії дозволяє здійснити надійний гемостаз після витягання катетеру із хребцевої артерії шляхом його затягання використання провідника з Jобразним кінчиком 0,034іnс, та провідникового катетера 6,0F, дистальний кінець якого не повинен доходити до резервних петель знижує ризик травматизації хребцевої артерії, введення рентген-контрасної речовини з проведенням одночасної ангіографічної серії дозволяє визначити саму інформативну проекцію, співвідношення аневризми і несучої артерії, що підвищує контроль по ходу операції, аналіз ангіографічної серії дозволяє визначити необхідні параметри оклюзуючих аневризму інструментів (відокремлюваного балон-катетера або відокремлюваних мікроспіралей), виконання контрольних ангіографічних серій надає інформацію про виключення аневризми і збереження просвіту несучої артерії - що є передумовою для посилення заявленого технічного результату. Порівняння способу з прототипом додатково показує, що заявлене рішення задачі спроможне до зниження ризику подальших ускладнень, травматичності, рівня інвалідизації та смертності, повернути більшу кількість людей до працездатності та характеризується високою оперативністю. На фіг.1 зображена аневризма біфуркації базилярної артерії, на фіг.2 - виключена аневризма біфуркації базилярної артерії з винайденого доступу, на фіг.3 - де формація V1-сегментів хребцевих артерій. Для здійснення способу транссудинного доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну при деформаціях початкового сегмента хребцевих артерій ми залучали ангіографічну установку Integris V3000 (ф. “Philips”), контрастну речовину Ультравіст-300 або Ультравіст-370 (ф. “Shering AG”), провідниковий катетер 6,0F 90cm (ф. “Jomed”), інтрад'юсер 6,0F (ф. “Cordis”), J-образний провідник 0,034inc (ф. “Terumo”). Спосіб транссудинного доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну при деформаціях початкового сегмента хребцевих артерій виконують у наступній послідовності. Передопераційну підготовку хворого починають з підготовки судин шляхом впливу антиагрегантів у мінімально сприйнятливих дозах для зниження ризику подальших ускладнень. Протягом 3 днів перед операцією призначають аспірин і тіклопідін по 100мг і 250мг відповідно. В передній області шиї, проводиться лінійний розріз шкіри в поперечному напрямі від серединної лінії до переднього краю груднино-дужково-смочкоподібної м'язи. Розсепаруються волокна підшкірного м'яза шиї, потім по міжфасціальним проміжках тупо розсепаруються м'язи шиї, так що груднино-дужково-смочкоподібна, лопатка-під'язикова м'язи, сходові м'язи, разом з шийним судиннонервовим пучком відводяться латерально, а грудино-під'язиковий м'яз, гортань і глотка відводяться медіально. Распатором скелетується передня поверхня поперечних відростків С5-С6 від тіл хребців до передніх горбиків поперечних відростків. Проводиться блокада зірчастого вузла на відповідній стороні з операційного доступу. Потім високо спритним алмазним бором резецирується передня стінка каналу поперечних відростків С5-С6, оголюється хребцева артерія на цьому рівні (сегмент V2), кровотеча з хребцевих вен, зупиняється електрокоагуляцією з використанням оптичної операційної бінокулярної лупи. Накладається кисетний шов атравматичною ниткою 6/0 на передній стіні хребетної артерії між С5-С6 поперечними відростками, між стьобаннями якого артерія пунктирується. Під рентгеноскопічним контролем в хребетну артерію заводиться провідник з J-образним кінчиком 0,034inc. По провіднику заводиться провідниковий катетер 6,0F чи інтрад'юсер, дистальний кінець якого не доходе до резервних петель. Проводяться ангіографічні серії. У подальшому через провідниковий катетер чи інтрад'юсер в порожнину аневризми на мікропровіднику (0,010іnс) вводиться мікрокатетер (2,7-2,1F), через який у свою чергу вводяться і скидаються в аневризму механічно відокремлювані мікроспіралі, або в порожнину аневризми вводиться відокремлюваний балон-катетер, який роздувається (контрастом або тужавіючою композицією), облітеруючи аневризму і відділяється. Проводиться контрольна ангіографічна серія. Інструменти витягаються з судинного русла, кисетний шов затягується, на місце шва укладається пластинчата гемостатична губка. Проводиться пошарове ушивання м'яких тканин. Приклад 1. У хворої 53 років з клінікою субарахноїдального крововиливу, проведена дігітальна субтракціонна церебральна ангіографія, виявлена двокамерна, малого діаметра (3,0мм) аневризма біфуркації базилярної артерії з деформацією лівої хребцевої артерії і гіпоплазією і деформацією правої хребцевої артерії. Потрібно сказати, що відразу деформації хребетних артерій не були оцінені як однозначно роблять неможливим проведення мікрокатетера із зондованої хребцевої артерії. Тому з трансфеморального доступу провідниковий катетер був проведений через деформовану ділянку лівої хребетної артерії і встановлений вище його, проте, при ангіографії, визначався ефект зупинки контрастної речовини в хребцевій артерії, що говорило про відсутність кровотоку по артерії через оклюзування її просвіту катетером провідника в деформації. На увазі небезпеки тромбозу і відсутності можливості ангіографічного контролю подальше проведення операції при такій установці катетера провідника було неможливе. При спробі установки катетера провідника нижче за деформацію, при проведення мікрокатетера по хребетній артерії катетер провідника виштовхувався з гирла хребетної артерії в підключичну. Та ж ситуація визначалася і з правою хребцевою артерією. Тому ліва хребцева артерія була виділена в кістковому каналі поперечних відростків С5-С6 і катетеризирована по вищеописаній методиці. Через провідниковий катетер 6,0F, встановлений в ліву хребцеву артерію, в порожнину аневризми заведений мікрокатетер фірми Balt-Vasco 2,7-2,1F. Через мікрокатетер в порожнину аневризми введені і скинені механічно відокремлювані мікроспіралі фірми Balt 3mm/80mm і 3mm/50mm, які виконали дистальну і проксимальну камери аневризми. Інструменти витягнули з судинного русла, кисетний шов був затягнутий, зверху укладена пластинчата гемостатична губка, пошарове шви на м'які тканини. Приклад 2. У хворого 45 років з клінікою субарахноїдального крововиливу і поєднанням великої мішотчатої аневризми біфуркації базилярної артерії з грубою деформацією сегментів V1 обох хребцевих артерій і оклюзією правої внутрішньої сонної артерії, із заповненням басейну лівої середньої мозкової артерії з вертебро-базилярного басейну через ліву задню сполучну артерію (клінічно оклюзія правої внутрішньої сонної артерії себе не виявляла) був проведений доступ по вищеописаній методиці до сегмента V2 лівої хребетної артерії вище за деформацію в кістковому каналі поперечних відростків С5-С6. В даному випадку була застосована блокада зірчастого вузла. В V2-сегмент хребцевої артерії встановлений інтрад'юсер 6,0F, через який в порожнину аневризми заведений відокремлюваний латексний балон на двопросвітному мікрокатетері, балон роздутий контрастною речовиною, а потім після евакуації з нього контрастної речовини заповнений аналогічним об'ємом тужавіючої силіконової композиції, аневризма оклюзована тотально, інструменти були витягнуті з судинного русла, кисетний шов був затягнутий, зверху укладена пластинчата гемостатична губка, пошарово шви на м'які тканини. Використання доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну V1-сегментів хребетних артерій, що поєднуються, з грубою деформацією, здійснюваного через V2-сегмент хребцевої артерії в нейрохірургії і інтервенційній радіології допоможе зменшити рівень смертності, інвалідізації контингенту хворих з даною патологією і повернути людей до працездатності. Таким чином, приклади конкретного застосування даного способу доводять можливість доброякісного моніторингу на операційних етапах, мінімізацію ризику інтраопераційного розриву аневризми, ішемічних ускладнень та ефективного виключення аневризм при використанні. Використання заявленого доступу до аневризм вертебро-базилярного басейну V1-сегментів хребетних артерій, що поєднуються, з грубою деформацією, здійснюваного через V2-сегмент хребцевої артерії, наприклад в нейрохірургії чи інтервенційній радіології допоможе зменшити рівень смертності та інвалідизації контингенту з вищезазначеною патологією і повернути їх до працездатності, що інформує про відповідність заявленого технічного рішення критерію винаходу “промислова придатність”. Джерела інформації: 1. Dandy W. // Ann. surg., 1938. - Vol. 107. - P.654. 2. Сербиненко Ф.А. // Вопросы нейрохирургии. - 1971. - №5. -С.17-27. 3. Сербиненко ΦΑ. // Вопросы нейрохирургии. - 1974. - №4. -С.8-15. 4. Зубков Ю.Н., Хилько В.А., Янкин В.Ф. // Вн утрисосудистая нейрохирургия. М., 1982. -С.124-153. 5. Guglielmi G., V1nuela F., Sepetka Vacellary V. // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75. - P.1-8.