Спосіб хірургічного доступу до глибокої артерії стегна при оклюзії поверхневої стегнової артерії

Изобретение относится к области хирургии и может быть использовано в хирургических операциях реваскуляризации нижних конечностей путем включения в кровоток глубокой артерии бедра. Как показывает клиническая практика, при окклюзиях подвздошных и всей поверхностной бедренной артерии, для удовлетворительной реваскуляризации конечностей обычно достаточно включения в магистральный кровоток глубокой артерии бедра. В отличие от общей и поверхностной бедренных артерий, глубокая артерия бедра сравнительно реже подвергается патологическим изменениям. Для включения в кровоток глубокой артерии бедра часто выполняют эндартерэктомию с расширяющей пластикой. При этом артерию выделяют на участке до 15см. Глубокая артерия бедра имеет значительную вариабельность отхождения от общей бедренной артерии и расположения между поверхностной бедренной артерией, бедренной веной, глубокой бедренной веной, бедренным нервом и мышцами бедра. Все это создает значительные сложности во время операции для нахождения места отхождения (устья) от общей бедренной артерии глубокой артерии бедра и выделения последней в сосудисто-мышечном пространстве. Поверхностная бедренная артерия является значительным препятствием для нахождения устья глубокой артерии бедра и выделения последней. При всех вариантах отхождения и расположения глубокой артерии бедра, поверхностная бедренная артерия полностью или частично закрывает собой переднюю поверхность глубокой артерии бедра. Известен способ хирургического доступа к глубокой артерии бедра, [1], включающий образование раны в верхней трети бедра, выделение поверхностной бедренной артерии из окружающей ткани, определение окклюзии, поверхностной бедренной артерии, смещение латеральне окклюзированной поверхностной бедренной артерии, выделение глубокой артерии бедра из окружающей ткани (Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. - М.: Медицина, 1967. - С.101). Смещение латеральне окклюзированной поверхностной бедренной артерии, возможное только на незначительную величину из-за ограничения свободы манипулирования, а также наличие боковых ветвей бедренной вены не позволяют полностью открыть переднюю поверхность глубокой артерии бедра, затрудняют доступ к ней и манипулирование, что в итоге способствует возникновению интраи послеоперационных осложнений. Известен способ хирургического доступа к глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии [2], включающий образование раны в верхней трети бедра, выделение поверхностной бедренной артерии из окружающей ткани, определение окклюзии поверхностной бедренной артерии, смещение латерально окклюзированной поверхностной бедренной артерии, пересечение боковых ветвей бедренной вены, выделение глубокой артерии бедра из окружающей ткани (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. - К.: Здоров'я, 1979. С.222 - 223). Пересечение боковых ветвей бедренной вены способствует улучшению условий доступа к глубокой артерии бедра по сравнению со способом, описанным в [1]. Однако ограниченность в смещении поверхностной бедренной артерии из-за наличия боковых ветвей поверхностной бедренной артерии и ограниченной длины раны, также низкой степени эластичности поверхностной бедренной артерии, не позволяет полностью открыть переднюю поверхность глубокой артерии бедра, затрудняет доступ к ней и манипулирование с ней, что способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений. В основу изобретения поставлена задача усовершенствовать способ хир ургического доступа к глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии путем достижения большего смещения окклюзированной поверхностной бедренной артерии, что позволило бы облегчить доступ к глубокой артерии бедра и в итоге снизить частоту интраи послеоперационных осложнений. Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического доступа к глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии, включающем образование раны в верхней трети бедра, выделение поверхностной бедренной артерии из окружающей ткани, определение окклюзии поверхностной бедренной артерии, смещение окклюзированной поверхностной бедренной артерии, пересечение боковых ветвей бедренной вены, выделение глубокой артерии бедра из окружающей ткани, в соответствии с изобретением, после определения окклюзии поверхностной бедренной артерии, проксимальную часть окклюзированной бедренной артерии отсекают в области нижнего угла раны, а смещение окклюзированной поверхностной бедренной артерии осуществляют путем выведения проксимальной части окклюзированной поверхностной бедренной артерии в верхний угол раны. Выделение поверхностной бедренной артерии из окружающей ткани и последующее определение окклюзии поверхностной бедренной артерии позволяет точнее определить место пересечения окклюзированной поверхностной бедренной артерии, что в итоге способствует облегчению доступа к глубокой артерии бедра и снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений. Отсечение проксимальной части поверхностной бедренной артерии в области нижнего угла раны способствует освобождению поверхностной бедренной артерии от собственных боковых ветвей и увеличению степени свободы манипулирования поверхностной бедренной артерии. Это позволяет открыть доступ к передней поверхностности глубокой артерии бедра и уменьшить вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Смещение окклюзированной поверхностной бедренной артерии путем выведения ее проксимальной окклюзированной части в верхний угол раны способствует приподниманию глубокой артерии бедра с дна раны, облегчению нахождения устья глубокой артерии бедра и манипулированию с последней. Это в итоге уменьшает вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений. На фиг.1 изображена операционная рана с расположенными в ней бедренной веной и окклюзированной поверхностной бедренной артерией; на фиг.2 - операционная рана с отсеченной проксимальний окклюзированной частью поверхностной бедренной артерии; на фиг.3 - операционная рана с пересеченными боковыми ветвями бедренной вены и отведенной в верхний угол раны проксимальной окклюзированной части поверхностной бедренной артерии. В ране 1 (фиг.1), имеющей верхний 2 и нижний 3 углы, образованной в верхней трети бедра, в верхнем слое раны находится ткань 4, окружающая бедренную вену 5 и общую бедренную артерию 6, делящуюся на поверхностную бедренную артерию 7 и глубокую артерию 8 бедра (фиг. 2). Поверхностная бедренная артерия 7 имеет окклюзию с проксимальной 9 и дистальной 10 частями. В бедренную вену 5 впадают боковые ветви 11. Способ осуществлялся следующим образом. В верхней трети бедра образовывали рану 1 длиной до 15см. Из окружающей ткани 4 выделяли поверхностную бедренную артерию 6, определяли ее окклюзию. Затем проксимальную часть окклюзированной поверхностной бедренной артерии 6 отсекали в области нижнего угла 3 раны 1 от дистальной 10 части. После этого проводили смещение проксимальной окклюзированной части 9 поверхностной бедренной артерии 7 путем выведения ее в верхний 2 угол раны 1. Такое смещение способствовало тому, что открывались боковые ветви 11 бедренной вены 5, а также тому, что глубокая артерия 8 бедра приподнималась с дна рамы 1, частично освобождаясь от окружающей глубокую артерию 8 бедра ткани 4. Затем осуществляли пересечение боковых ветвей 11 бедренной вены 5 и окончательное выделение глубокой артерии 8 бедра из окружающей ее ткани 4. Таким образом обеспечивался свободный доступ к глубокой артерии 8 бедра для последующего манипулирования с ней. Благодаря свободному доступу к глубокой артерии 8 бедра уменьшалась вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Пример. Больной Т., 40 лет, находился на лечении в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии с 24.01.92 по 26.02.92. Госпитализирован с жалобами на интенсивные ишемические боли в покое в левой стопе, перемежающуюся хромоту в правой нижней конечности до 30 метров. Ишемические боли в покое в левой стопе на протяжении двух месяцев до поступления в клинику медикаментозной терапией не устранены. Произведена транслюмбальная аортография: выявлен атеросклеротический стеноз терминального отдела брюшной аорты. Слева определена окклюзия подвздошных артерий, общей и поверхностнрй бедренных артерий, получено контрастирование глубокой артерии бедра. Справа контрастированы стеноэированные подвздошные артерии и общая бедренная артерия. Поверхностная и глубокая бедренная артерии контрастированы без патологических изменений. 31.01.92 произведена операция: аортобифеморальное шунтирование бифуркационным синтетическим протезом. Профундопластика слева двумя лоскутами большой подколенной вены. Хирургический доступ к глубокой артерии бедра на левом бедре осуществлялся следующим образом. Проекционным доступом по линии Quain (1844) от паховой связки длиной до 15см рассечена кожа, подкожная клетчатка. Рассечена глубокая фасция. Медиальный край портняжной и прямой мышц и их двигательные нервы смещены латерально. Выявлены общая и поверхностная бедренная артерии. Подтверждены данные аортографии, что имеет место окклюзия общей и поверхностной бедренной артерий. Поверхностная бедренная артерия в нижнем углу раны перевязана и пересечена. Проксимальний конец окклюзированной поверхностной бедренной артерии выделен из окружающей соединительной ткани и выведен в верхний угол раны. В процессе постепенного выделения поверхностной бедренной артерии и выведения ее конца из раны выявлена передняя стенка устья глубокой артерии бедра. На дне ложи от выведенной из раны поверхностной бедренной артерии выявлены, перевязаны и пересечены три ветви бедренной вены. Окружающая ткань рассечена над передней поверхностью глубокой бедренной артерии. Таким образом глубокая бедренная артерия выделена до концевых ветвей. Осложнений по ходу операции и в послеоперационном периоде не было. Способ разработан в эксперименте и внедрен в клинику у 31 больного. На основании сравнительного анализа результатов применения предлагаемого способа и способа, выбранного в качестве прототипа, показано преимущество предлагаемого изобретения, в частности, заключающееся в снижении осложнений. Сопоставительные данные приведены в таблице. На основании данных, приведенных в таблице, можно достоверно на репрезентативных группах утверждать о преимуществах предлагаемого способа хирургического доступа к глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии.