Спосіб радикального хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу в фазі абсцедування

Спосіб радикального хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу в фазі абсцедування, що включає виконання розрізу над елементами епітеліального куприкового ходу та механічне їх видалення, який відрізняється тим, що перед виконанням радикального висічення епітеліально 3 Технічний результат, що досягається від вирішення задачі, полягає в можливості видалення всіх елементів епітеліального куприкового ходу та перифокальних рубцевих тканин з максимальним збереженням оточуючих тканин для подальшого ушивання операційної рани з мінімальним натягом її країв, що забезпечує зменшення частоти післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування, що передбачає виконання розрізу над елементами ускладненого епітеліального куприкового ходу, механічне їх видалення та підшивання країв рани до її дна, згідно з корисною моделлю перед виконанням радикального висічення епітеліального куприкового ходу проводять видалення некротичних тканини та ранового детриту за допомогою обробки стінок абсцесу низькочастотним ультразвуком з частотою 25кГц та амплітудою коливань робочої частини хвилеводу 10-120мкм, яка здійснюється в декілька етапів; рана після відстроченого радикального висічення епітеліального куприкового ходу ушивається наглухо модифікованими вертикальними П-подібними багатостібковими адаптуючими або вертикальними 8-подібними адаптуючими швами, в залежності від конфігурації крижово-куприкової ділянки. Суть корисної моделі полягає у тому, що за рахунок використання у методиці впливу ультразвукових коливань досягається швидка та ефективна механічна санація абсцесу від некротичних, нежиттєздатних тканин, зниження мікробної контамінації рани, що дозволяє наступним етапом видалити всі елементи епітеліального куприкового ходу зі збереженням тканин, які не несуть морфологічного субстрату хвороби, але залучені до перифокального запального процесу (тобто тих тканин, що видаляються разом з елементами епітеліального куприкового ходу згідно з способом-прототипом). При цьому санація абсцесу виконується прецизійно з урахуванням анатомічної конфігурації порожнини гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу. Принцип реалізації ультразвукової санації порожнини абсцесу заснований на наступних механізмах: кавітація, механічне висічення, температурний, бактерицидний та регенеративний вплив. Механізм кавітаційного впливу обумовлюється утворенням в рідинному середовищі мікропухирців, які наповнені газом. При розриві цих пухирців у внутрішньоклітинній рідині відбувається руйнування тканин. Механічне висічення тканин реалізується за рахунок аксіальної вібрації робочої частини інструменту (хвилеводу). Механізм температурної дії реалізується за рахунок тертя робочої частини інструменту об біологічні тканини. Шляхом реалізації кавітаційного чинника впливу та механічного висічення тканин досягається ефективна ультразвукова санація порожнини абсцесу з видаленням некротичних та нежиттєздатних тканин. Температурний вплив на тканини абсцесу призводить до незворотної деструкції (коагуляційного некрозу) епітеліальних елементів куприкових ходів в рані, які можуть залишитись візуально непомітними та стати морфологічним субстратом рецидиву захворювання. Ба 67073 4 ктерицидний вплив досягається за рахунок механічного руйнування бактеріальних тіл під впливом ультразвукових механічних коливань, що значно зменшує мікробну контамінацію тканин рани. Використання низькочастотного ультразвуку виконує мікромасаж здорових тканин країв та дна рани, що дозволяє досягти стимулюючої регенераторної дії. Комбінація зазначених факторів лікувальної дії низькочастотних ультразвукових коливань призводить до видалення з рани нежиттєздатних тканин, ранового детриту, епітеліальних елементів куприкових ходів, а також зниження мікробної контамінації рани та створює сприятливі умови для її загоєння первинним натягом. Спосіб виконують наступним чином. По лінії міжсідничної складки над місцем запальної інфільтрації виконують місцеву інфільтраційну анестезію дерми на протязі 2см. Для проведення місцевої анестезії використовуємо 2 % розчин лідокаїну та інсуліновий шприц. В місці знеболення товстою ін'єкційною голкою виконують пункцію абсцесу та евакуацію гнійного ексудату. Гнійний ексудат відправляють до бактеріологічної лабораторії для верифікації патогенної мікрофлори та визначення чутливості висіяних збудників до антибактеріальних препаратів. Через цю ж саму голку в порожнину абсцесу з метою його контрастування вводять барвник (3 % розчин перекису водню та 1 % розчин діамантового зеленого). Після контрастування елементів епітеліального куприкового ходу над місцем знеболення скальпелем виконують лінійний розріз до 1,0-1,5см. З метою евакуації ранового детриту та залишків гнійного ексудату рану промивають розчином антисептику. Ультразвукову санацію порожнини гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу проводять за допомогою ультразвукового генератора Sonoca 190 фірми Soring (Німеччина). Безпосередньо озвучування порожнини абсцесу виконують за допомогою UAW-інструменту "копитце", розрахованого на частоту ультразвукових коливань 25кГц. Як проміжне середовище між робочою поверхнею інструменту та біологічними тканинами використовується 0,25 % розчин новокаїну зі швидкістю подачі в операційне поле 60-70 крапель на хвилину. Використання розчину місцевого анестетику як проміжного середовища для поширення ультразвукових коливань дозволяє проводити ультразвукову обробку рани без додаткового знеболення, тобто під термінальною анестезією (знеболення нервових закінчень місцевим анестетиком). В залежності від товщини піогенної капсули абсцесу, кількості ранового детриту та некротичних тканин в рані використовується потужність ультразвукового впливу на біологічні тканини від 20 до 100 % (в залежності від налагодження амплітуди коливань робочої частини інструменту від 10 до 120мкм) потужності ультразвукового генератора. Потужність ультразвукового впливу моделюється у ході ультразвукової санації рани в залежності від ступеня її очищення та реакції пацієнта на процедуру. Ультразвукову санацію рани проводили шляхом прикладання робочої частини інструменту до поверхні стінок абсцесу, при цьому необхідно створювати мінімальний тиск на тканини, щоб не пе 5 решкоджати потраплянню розчину анестетика на ранову поверхню. Під час виконання процедури необхідно уникати контакту бокових частин хвилеводу інструменту з краями операційної рани, що може призводити до перегрівання тканин та їх термічної травми. Критерієм оцінки ефективності сеансу ультразвукової санації стінок абсцесу є поява петехіальної кровотечі з ранових поверхонь, що свідчить про повну деструкцію та механічне видалення некротизованих тканин з поверхні рани. Повноту санації ранової порожнини оцінювали, орієнтуючись на попередньо профарбовані розчином барвника тканини стінки абсцесу та додаткових гнійних ходів і кишень (у випадку їх наявності). Кожний сеанс ультразвукової санації гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу завершується введенням в ранову порожнину мазі "Левомеколь" та накладанням асептичної пов'язки. В залежності від поширення гнійного процесу для проведення повноцінної санації гнійника крижовокуприкової ділянки виконується від 1 до 4 сеансів озвучування рани. Сеанси ультразвукової санації абсцесу епітеліального куприкового ходу проводяться щоденно, в амбулаторних умовах. Паралельно з сеансами ультразвукової санації проводять емпіричну антибактеріальну терапію до отримання результатів чутливості висіяних збудників до антибіотиків. Після повного очищення рани від некротичних тканин, ранового детриту, фібринозних нашарувань, зменшення перифокальної запальної інфільтрації проводять радикальний етап хірургічного лікування - висічення всіх елементів епітеліального куприкового ходу в межах здорових тканин та ушивання утвореного дефекту м'яких тканин з урахуванням анатомічних особливостей крижовокуприкової ділянки. Втручання проводять під інфільтративною місцевою анестезією або внутрішньовенним наркозом. Двома півмісяцевими розрізами, з обов'язковим охопленням первинного та вторинних (за їх наявності) отворів куприкових ходів, видаляють ділянку дерми та нижче розташованих елементів куприкових ходів (кісти) єдиним блоком до крижової фасції в межах здорових тканин. При вираженому прошарку підшкірної жирової клітковини та/або глибокій міжсідничній складці, що прогностично ускладнює умови загоювання рани первинним натягом, ушивання операційної рани здійснювали за допомогою модифікованого вертикального 8-подібного вузлового адаптуючого шва, який забезпечує рівномірний перерозподіл натягу тканин між стібками шва та адекватну коаптацію однорідних тканин рани після зав'язування швів по всій глибині рани. У пацієнтів з помірним розвитком підшкірної жирової клітковини та неглибокою міжсідничною складкою ушивання операційної рани виконується за допомогою модифікованого вертикального П-подібного багатостібкового шва. Дренування рани здійснюють за показами, виходячи з розмірів дефекту тканин та наявності ранової порожнини після ушивання рани. За необхідності проводять дренування післяопераційної рани шляхом укладання двох перфоративних поліхлорвінілових трубок білатерально від лінії накладених швів. Радикальний етап хірургіч 67073 6 ного втручання можна проводити як в умовах хірургічного стаціонару, так і в амбулаторних умовах. Виконання радикального хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу в фазі абсцедування, згідно з корисною моделлю, має наступні переваги: - зменшується натяг тканин після виконання радикального висічення епітеліального куприкового ходу, що досягається завдяки економної резекції країв рани, зменшення перифокального запалення та прецизійної техніки ультразвукової санації на першому етапі лікування, які дозволяють видаляти з рани лише нежиттєздатні тканини та зберігати здорові тканини, необхідні для подальшого загоєння рани первинним натягом; - внаслідок зменшення дефекту тканин після економного висічення всіх елементів епітеліального куприкового ходу зменшується натяг зведених тканин рани після їх ушивання та знижується ризик виникнення низки післяопераційних ускладнень: прорізання швів з первинним розходженням країв післяопераційної рани, вторинне розходження країв рани після зняття швів; - після загоювання рани не утворюється грубий деформуючий післяопераційний рубець, оскільки рана ушивається наглухо, без утворення "дренуючої доріжки"; - стимулювання регенераторних процесів в рані за рахунок мікромасажу здорових тканин бокових стінок та дна рани низькочастотними ультразвуковими коливаннями, що сприяє швидкому та неускладненому загоюванню рани первинним натягом; - можливість врахування особливостей просторової конфігурації гнійника за рахунок малотравматичної техніки ультразвукової санації гнійника; - прецизійність техніки ультразвукової санації гнійника, що дозволяє досягти мінімальної травматизації здорових тканин та забезпечити повноцінну санацію гнійника, в тому числі за рахунок прямої бактерицидної дії ультразвукових коливань; - диференційований підхід до накладання того чи іншого виду швів при ушиванні ранового дефекту, з урахуванням анатомічних особливостей крижово-куприкової ділянки, дозволяє досягти достатньої коаптації країв післяопераційної рани та її неускладненого загоювання; - адекватна пошарова коаптація однорідних тканин країв післяопераційної рани та зменшення їх натягу дозволяє уникнути утворенню рани з гіпертрофічними грануляціями, що тривало не загоюється та потребує повторних оперативних втручань; - зменшення кількості післяопераційних ускладнень дозволяє досягти зменшення тривалості періоду тимчасової непрацездатності після радикального хірургічного лікування. Приклад: хворий Д., звернувся до хірурга поліклініки 22.03.2011 зі скаргами на гіпертермію, біль, припухлість, почервоніння в крижово-куприковій ділянці, підвищення температури тіла. Встановлено діагноз: епітеліальний куприковий хід, норицева форма, рецидивуючий перебіг, гострий абсцес епітеліального куприкового ходу. В екстреному 7 порядку хворому було виконано ультразвукову санацію гнійника, згідно з корисною моделлю. Озвучування рани проводили з амплітудою коливань хвилеводу 60-70 % від максимальної потужності ультразвукового генератора. Для повноцінної санації рани від ранового детриту, некротичних тканин, значного зменшення перифокального запального інфільтрату хворому виконано 3 сеанси ультразвукової санації гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу. Наступним етапом пацієнту виконано радикальне хірургічне втручання під місцевою інфільтративною анестезією в об'ємі: видалення епітеліальних куприкових ходів єдиним блоком з первинним та вторинними норицевими отворами. Оскільки у хворого мала місце виражена підшкірна жирова клітковина та глибока міжсіднична складка, рановий дефект закритий модифікованими вертикальними 8-подібними вузловими адаптуючими швами. Враховуючи повне усунення ранової порожнини після зав'язування швів, дренування рани не проводили. В післяопераційному періоді хворому виконували щоденні перев'язки та проводилася емпірична антибактеріальна терапія препаратами ципрофлоксацин та метронідазол. Післяопераційний період протікав гладко, рана загоїлася первинним натягом. Антибіотикотерапію продовжували протягом 6 діб, шви зняті на 7-й день після ушивання рани. Післяопераційних ускладнень не було, рана загоїлася первинним натягом. Хворий приступив до праці через 19 діб після первинного звернення. В строки спостереження до 5 місяців рецидиву захворювання не виявлено. Запропонований спосіб застосовувався при лікуванні 18 пацієнтів з гострим первинним або рецидивним абсцесом епітеліального куприкового ходу, яким проводили радикальне хірургічне лікування, згідно з корисною моделлю. У 12 пацієнтів ультразвукову санацію рани проводили в режимі 60-100 % від максимальної потужності генератора, у 2 (11,1 %) пацієнтів в режимі 40-50 %, а у 4 (20,2 %) хворих - в режимі 20-30 % від максимальної потужності. У 2 (11,1 %) хворих проведено один сеанс ультразвукової санації гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу, у 8 (44,4 %) два сеанси, у 5 (27,8 %) - три сеанси і у 3 (16,7 %) чотири сеанси. У 10 пацієнтів мала місце виражена підшкірна жирова клітковина та глибока міжсіднична складка, тому цим хворим рану ушивали модифікованими вертикальними 8-подібними вузловими адаптуючими швами. Тоді як у 8 хворих, підшкірна жирова клітковина була розвинена помірно та мала місце неглибока міжсіднична складка, тому цим пацієнтам рану ушивали модифікованими вертикальними П-подібними багатостібковими швами. У 7 хворих проводили дренування післяопераційної рани двома перфоративними однопро Комп’ютерна верстка Н. Лисенко 67073 8 світними поліхлорвініловими трубками, укладеними білатерально від лінії накладених швів. Усім хворим від моменту операції розпочинали емпіричну антибактеріальну терапію, яку змінювали, за необхідності, після отримання результатів чутливості висіяних збудників до антибіотиків. Дренажі видаляли на 1-3 день після операції, орієнтуючись на характер та кількість ранового ексудату. Шви знімали на 7-9-й день після ушивання рани. У 11 пацієнтів лікування проводили амбулаторно, а у 7 - стаціонарно. Загальна тривалість втрати працездатності складала від 14 до 20 діб. У строки спостереження від 3 до 12 місяців рецидивів захворювання та нагноєння післяопераційної рани не відмічалося. У 2 (11,1 %) хворих протягом 5-7 днів після радикальної операції зберігалася субфебрильна температура тіла, яка не потребувала додаткових лікувальних призначень. У 1 (5,6 %) хворого після зняття швів відбулося часткове розходження країв післяопераційної рани, що потребувало повторного її ушивання. Згідно з способом-прототипом проліковано 16 пацієнтів з ускладненими формами епітеліального куприкового ходу. Усім хворим було виконано висічення епітеліального норицевого ходу в межах здорових тканин з підшиванням країв рани до її дна по типу марсупіалізації з залишенням "дренуючої доріжки" до 0,5см. Шви знімали на 10-14 день після операції. Всі хворі лікувалися стаціонарно. Загальна тривалість втрати працездатності складала від 21 до 49 діб. В строки спостереження від 3 до 12 місяців у одного хворого виник рецидив епітеліального куприкового ходу, який потребував повторного оперативного втручання. У 2 пацієнтів виникло нагноєння післяопераційної рани, у 3 хворих спостерігалося прорізання швів рани з її частковим первинним розходженням, а у 2 пацієнтів вторинне розходження країв рани виникло після зняття швів. У 3 хворих через 2-3 тижні після операції в нижній частині шва сформувалася рана, виповнена гіпертрофічними грануляціями, що тривало не загоювалася (хворим виконували кюретаж рани ложечкою Фолькмана або висічення її країв та повторне ушивання). У 11 пацієнтів рана загоїлася з утворенням грубого деформуючого післяопераційного рубця по типу "риб'ячої кістки". Спосіб, що заявляється, апробований на базі кафедри хірургії №4 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України та хірургічного відділення військово-медичного управління СБ України. Отримані позитивні результати дають підстави рекомендувати цей спосіб в широку медичну практику. Джерело інформації: Воробьев Г.И. Клиническая колопроктология / Г.И.Воробьев. - Москва: "МИА", 2006.-431с. Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601