Спосіб формування трансплантата для зведення на промежину при резекції прямої кишки

Реферат: Спосіб формування трансплантата для зведення на промежину при резекції прямої кишки включає мобілізацію сигмоподібної спадної і прямої кишок до м'язів тазового дна з перетинанням верхньопрямокишкової і сигмоподібних артерій, мобілізацію селезінкового відділу ободової кишки, перев'язування нижньої брижової вени зі збереженням лівої ободової артерії. Додатково перед мобілізацією кишок виконують парааортальнулімфоденектомію зі скелетизацією нижньої брижової артерії. UA 82617 U (12) UA 82617 U UA 82617 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до онкопроктології, і може бути використана для хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки. Відомий спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки, за яким зводять проксимальний відділ лівої половини ободової кишки, що включає в себе перев'язування нижньої брижової артерії в місці відгалуження від аорти, мобілізацію лівої половини ободової кишки до середньої третини поперечно-ободової. Після мобілізації спадну кишку й лівий вигин зміщують донизу й досередини, натягають брижі, знаходять нижню брижову вену, лігують і перетинають її в нижньому краї підшлункової залози, під контролем зору розсікають брижі до середньої товстокишкової артерії. Далі перетинають кишку на необхідному рівні з урахуванням адекватності кровопостачання [1]. Недоліком способу є неможливість зведення лівих відділів ободової кишки в тих випадках, коли крайова судина виражена за рахунок лівої ободової артерії (14-16 %), життєздатність кишки визначається не далі лівого вигину. Відомий спосіб формування трансплантата для зведення при черевно-анальній резекції прямої кишки взято нами як прототип [2]. За цим способом виконують мобілізацію сигмоподібного, низхідного і селезінкового відділів ободової кишки, перетинають і перев'язують верхньопрямокишкову й сигмоподібні артерії. Затим виділяють нижню брижову вену й ліву ободову артерію, нижню брижову вену перетинають і перев'язують, ліву ободову артерію зберігають, при цьому трансплантат (низвідна ободова кишка) подовжується, кровопостачання й життєздатність зберігаються. Після цього визначають саму дистальну життєздатну ділянку низвідної кишки шляхом перев'язування просвіту лігатурою, з боку промежини демукозують анальний канал, видаляють пряму кишку з пухлиною й низводять ободову кишку (трансплантат) в анальний канал, фіксуючи її до періанальної шкіри окремими шовковими швами. Пресакральний простір дренують через контрапертуру в лівій сідниці, черевну порожнину ушивають і дренують. Недоліками відомого способу є залишення клітковини разом з лімфатичними вузлами 3-го порядку вздовж стовбура нижньої брижової артерії і парааортально - в місці відгалуження артерії від аорти, що може стати основною причиною неповного видалення пухлинних дисемінатів, які можуть бути представлені ураженими лімфовузлами, наслідком чого може стати розвиток місцевого рецидиву пухлини. В основу корисної моделі поставлено задачу - вдосконалити спосіб формування трансплантата, домогтися підвищення ефективності способу за рахунок попередження рецидивів пухлини. Поставлена задача вирішується тим, що в способі формування трансплантата для зведення на промежину при резекції прямої кишки, що включає мобілізацію сигмоподібної, спадної і прямої кишок до м'язів тазового дна з перетинанням верхньопрямокишкової і сигмоподібних артерій, мобілізацію селезінкового відділу ободової кишки, перев'язування нижньої брижової вени зі збереженням лівої ободової артерії відповідно до корисної моделі додатково перед мобілізацією кишок виконують парааортальну лімфоденектомію зі скелетизацією нижньої брижової артерії. Спосіб здійснюють таким чином. Після ревізії черевної порожнини і прийняття рішення про можливість виконання резекції прямої кишки черевну порожнину відмежовують від петель тонкої кишки вологою пелюшкою. Сигмоподібну кишку підтягують з рани в медіальнокраніальному напрямку, розсікають зовнішній листок очеревини в ділянці його переходу з брижами сигмоподібної кишки на бічну поверхню черевної стінки й таза, розріз продовжують у напрямку прямокишково-маткової (у жінок) або прямокишково-міхурової (у чоловіків) складки. По всій довжині візуалізують лівий сечовід. Далі, дотримуючись принципів онкологічного радикалізму, на внутрішньому листку перехідної складки очеревини кореня сигмоподібної кишки створюють отвір, розтин очеревини медіальніше сигмоподібної кишки в краніальному напрямку здійснюють до нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки, продовжуючи розріз уздовж неї в латеральному напрямку. Далі виконують власне видалення лімфовузлів, розташованих в ділянці устя нижньої брижової артерії. Парааортальну клітковину видаляють так, що на аорті залишаються обидва поперекові нутрощеві нерви. Вісцеральні гілки лівого поперекового нутрощевого нерва, що йдуть у напрямку стовбура нижньої брижової артерії, відтинають гострим шляхом. Наступним етапом є власне скелетизація стовбура нижньої брижової артерії. Для цього входять у простір над адвентицією судин. З цією метою ми використовуємо апарат для біологічного зварювання тканин або ножиці. Подальшу дисекцію здійснюють в отриманому шарі в каудальному напрямку до візуалізації всіх основних гілок нижньої брижової артерії. Після визначення основних гілок нижньої брижової артерії приступають до ідентифікації однойменної вени. При виявленні стовбура вени продовжують розріз над нею в каудальному напрямку до рівня перетину останньої з висхідною гілкою нижньої 1 UA 82617 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 брижової артерії. Таким чином виокремлюють пакет клітковини, розташований між початковою частиною нижньої брижової артерії і нижньою брижовою веною. Межами лімфодисекції є поперекові нутрощеві нерви з медіального й латерального боку, нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки зверху й верхнє гіпогастральне сплетення знизу. Обсяг лімфоденектомії може бути збільшений у разі виявлення підозрілих на наявність метастазів лімфовузлів над аортою. Перев'язування нижньої брижової артерії і нижньої брижової вени виконують нижче місця відгалуження лівої ободової артерії. Затим, слідуючи загальноприйнятій методиці, здійснюють мобілізацію сигмоподібної спадної і селезінкового відділів ободової кишки. Виокремлюють нижню брижову вену, перетинають і перев'язують побіля нижнього краю підшлункової залози. У результаті цих маніпуляцій вдається повернути ліву ободову артерію на 150 градусів за годинниковою стрілкою, що лягає на місце верхньої прямокишкової артерії, подовжуючи трансплантат, достатній для зведення в анальний канал. За рахунок послідовних перетинань сигмоподібних артерій у дистальному напрямку відокремлюють колектор верхньої прямокишкової артерії разом з клітковиною аж до наміченого рівня перетинання сигмоподібної кишки, що визначається як відстанню до верхнього полюса пухлини, так і наявністю видимих функціонуючих судин, які забезпечують кровопостачання дистальної ділянки. Далі, на цьому рівні, брижі перетинають і видаляють повністю на протязі 1,5-2,0 см, формують, таким чином, ділянку для розміщення безпосередньо в анальному каналі. Саме на цьому етапі, перед мобілізацією прямої кишки з пухлиною, здійснюється оцінка довжини й життєздатності сформованого трансплантата для зведення на промежину. Трансплантат уважають життєздатним, якщо на його дистальній ділянці визначається пульсація прямих брижових судин, і достатнім по довжині, якщо ця ділянка досягає рівня правого пахового вигину. Здійснюється мобілізація прямої кишки гострим шляхом у міжфасціальному просторі до тазового дна. З боку промежини демукозують анальний канал, видаляють пряму кишку з пухлиною й зводять ободову кишку (трансплантат) в анальний канал, фіксуючи до періанальної шкіри окремими шовковими швами. Пресакральний простір дренують через контрапертуру в лівій сідничній ділянці, черевну порожнину ушивають і дренують. Приклад. Хворий Д., 57 років, був прийнятий у клініку з діагнозом рак середньо-ампулярного відділу прямої кишки. Діагноз підтверджений морфологічно. Протипоказань до оперативного лікування не виявлено. Після передопераційного інтенсивного курсу променевої терапії РОД 5 Гр, СОД 25 Гр хворому виконано розширену черевно-анальну резекцію прямої кишки з парааортальною лімфоденектомією зі скелетизацією нижньої брижової артерії і формуванням трансплантата для зведення за вищеописаним способом. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Суб'єктивно хворий почував себе задовільно. При контрольних оглядах через 3, 6, 12 місяців, які б свідчили про продовження хвороби, не виявлено. Рубцевих змін і деформацій не помічено. Спосіб досить ефективний, оскільки дозволяє уникнути рецидивів у випадку ураження лімфовузлів 3-го порядку пухлинними дисемінатами при одночасному збереженні життєздатності й кровопостачанні трансплантата. За способом, що заявляється, прооперовано 22 хворих віком від 36 до 73 років. 1. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривким В.Л. и др. / Под ред. В.Д. Федорова.-2-е изд., перераб. доп. - М.: Медицина, 1987.-320 с. 2. Патент UA № 23160 "Спосіб формування трансплантата для низ ведення при черевноанальній резекції прямої кишки" Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Єфимочкін О.Є., Золотухін С.Е., Псарас Г.Г., Борота О.В. № 96093624 від 19.09.96. опуб. Бюл. № 4, від 31.08.98. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 Спосіб формування трансплантата для зведення на промежину при резекції прямої кишки, що включає мобілізацію сигмоподібної спадної і прямої кишок до м'язів тазового дна з перетинанням верхньопрямокишкової і сигмоподібних артерій, мобілізацію селезінкового відділу ободової кишки, перев'язування нижньої брижової вени зі збереженням лівої ободової артерії, який відрізняється тим, що додатково перед мобілізацією кишок виконують парааортальнулімфоденектомію зі скелетизацією нижньої брижової артерії. 55 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2