Спосіб паліативного лікування хворих на рак язика і слизової оболонки порожнини рота

Спосіб паліативного лікування хворих на рак язика і слизової оболонки дна порожнини рота, що включає використання селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії шляхом оперативного доступу до язикової або зовнішньої сонної артерій і їх катетеризацію, який відрізняється тим, що доступ безпосередньо до судин, що кровопостачають язик і слизову порожнину рота, здійснюють через задній трикутник шиї в шарі передхребетовоі фасції, минаючи основні шляхи лімфогенного метастазування, для чого виконують розріз уздовж заднього краю груднинно-ключичнососкоподібного м'яза до передхребтової фасції, виділяють загальну сонну артерію, її біфуркацію, внутрішню сонну артерію і підходять до зовнішньої сонної чи язикової артерій, після чого виділені судини катетеризують Корисна модель належить до медицини, а саме - до хірургічної стоматологи і може бути використана під час лікування хворих на рак язика і слизової оболонки порожнини рота У структурі онкологічної захворюваності рак слизової оболонки порожнини рота становить близько 6% з них 90% припадає на рак дна порожнини рота і язика (останній діагностується приблизно у 50%) На жаль, 2/3 хворих при первинному звертанні мають місцево-розповсюджені форми пухлин III і IV стадій (Пачес А И , 2000) Запущеність раку ротової порожнини та глотки при первинному звертанні хворих обмежує можливості радикальних методів лікування Останнім часом найперспективнішим у лікуванні хворих на рак ротової порожнини та глотки вважають застосування внутрішньоартеріальної хіміотерапії, яка вже зарекомендувала себе на даний час у лікуванні раку основних локалізацій Але до нинішнього часу ще не достатньо обгрунтовані методики доступу для катетеризації судин під час виконання внутрішньоартеріальної хіміотерапії за даною патологією Для репонарної внутрішньоартеріальної хіміотерапії необхідна катетеризація зовнішньої сонної чи язикової артерій Зарубіжні автори застосовують ретроградну катетеризацію зовнішньої сонної артерії через поверхневу скроневу артерію Наприклад, відомий спосіб [Furutani К, Fuwa N, Kodaira T, Matsumoto A et al Continuous selective intraartenal chemotherapy in combination with irradiation for locally advanced cancer of the tongue and tongue base // Oral Oncol 2002 Feb, 38(2) 14552] безперервної селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії у сполученні з опроміненням у разі запущеного раку язика і кореня язика Недоліком даного доступу при катетеризації поверхневої скроневої артерії є те, що крім ряду технічних труднощів (анатомічні особливості, атеросклероз, облітерація після опромінення й ін ), велику складність представляє установка катетера на належному рівні У зв'язку з цим, більшість хірургів катетеризують зовнішню сонну артерію після виділення и на шиї Відомий спосіб внутрішньоартеріальної хіміотерапії [Пачес А И , Алексеева С И , Мардолейшвили К М Поліхімютерапія в комплексному лікуванні розповсюдженого раку органів порожнини рота // Пухлини голови і шиї - Ташкент, 1979 Вып 3 - С 88-90], за яким виділення зовнішньої сонної артерії і її гілок виконують через вертикальний розріз шкіри довжиною 6-8см, від кута нижньої щелепи, паралельно передньому краю груднинноключично-сосковидного м'яза в середній чи верхній третині шиї Судинно-нервовий пучок виділяють з фасціальної вапни, оголюють розвилку загальної сонної артерії, а потім виділяють зовнішню CM о> 9321 сонну артерію і П гілки Катетер в язикову артерію вводять через зовнішню Відомий також спосіб Насилова [Пачес А И , Огольцов Е С , Поляков Б И та ін Репонарна внутрішньотканинна терапія злоякісних пухлин голови і шиї - М Медицина - 1974], ВІДПОВІДНО ДО ЯКОГО розріз шкіри починають на 2см вперед від кута нижньої щелепи і на 1см нижче неї і продовжують вертикально до пересічення з переднім краєм груднинно-ключично-сосковидного м'яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща або трохи нижче Розрізають поверхневу фасцію, підшкірний м'яз, зміщують підщелепну слинну залозу Далі тупим шляхом розсовують (зміщують або пересікають) тканини, перев'язують вени і виділяють стовбур зовнішньої сонної артерії В описаних способах катетер уводять в язикову артерію через зовнішню сонну або безпосередньо в язикову артерію на МІСЦІ І"І вщходження від зовнішньої сонної, фіксують до стінки судини і оточуючих м'яких тканин Недоліками наведених способів є те, що в процесі тривалого введення лікарських речовин може виникнути нагноєння рани, некроз стінки судини і підтікання інфузованого розчину, що викликає некроз оточуючих судину тканин Ці ускладнення призводять до тривалого запалення, великих інфільтратів, ерозивних кровотеч із загальної і зовнішньої сонних артерій з можливим смертельним результатом Тривале перебування катетера в судині і подразнення його стінки лікарськими препаратами може призвести до виникнення тромбу і може стати причиною тромбоемболи і тромбозу внутрішньої сонної артерії Таким чином, катетеризація язикової артерії описаними доступами може призвести до смертельного результату Відомий спосіб [А С СРСР №1717112, МПК 5 А61В17/00], який полягає у виділенні і катетеризації периферичної ділянки язикової артерії в проекції малого ріжка під'язикової артерії, тобто на значній відстані від судинно-нервового пучка шиї, без виділення зовнішньої сонної артерії і біфуркації загальної сонної артерії, обраний як прототип Спосіб-прототип позбавлений недоліків описаних вище аналогів Однак, цей спосіб доступу до язикової артерії не може бути використаний при наявності метастазів у підщелепному чи шийному лімфатичному вузлах, оскільки в цьому випадку оперативний доступ здійснюють через шляхи метастазування раку язика, що тягне за собою небезпеку пошкодження лімфатичних вузлів і судин, їх з'єднуючих, в яких можуть міститися метастази і загрожує імплантаційним метастазуванням Корисна модель вирішує задачу створення оптимального хірургічного доступу безпосередньо до артерій, кровопостачаючих органи порожнини рота, при захворюванні на рак язика і слизової порожнини рота для забезпечення їх катетеризації і подальшої репонарної внутрішньоартеріальної хіміотерапії Поставлена задача вирішується тим, що доступ безпосередньо до судин, що кровопостачають язик і слизову порожнини рота, здійснюють через задній трикутник шиї в шарі передхребетної фасції, минаючи основні шляхи лімфогенного метастазування, для чого виконують розріз уздовж заднього краю груднинно-ключичнососкоподібного м'яза до передхребтової фасції, виділяють загальну сонну артерію, п біфуркацію, внутрішню сонну артерію і підходять до зовнішньої сонної чи язикової артерій, після чого виділені судини катетеризують Стінку судини розсікають косим розрізом ВІДПОВІДНО до діаметра катетера, що вводиться, вводять катетер, фіксуючи його через стінку судини, і перев'язують при цьому язикову артерію за катетером, при цьому катетер залишають на весь період лікування Новим у заявленому способі є те, що доступ здійснюють через задній трикутник шиї, минаючи при цьому шляхи лімфогенного метастазування, що забезпечує можливість використання способу для паліативного лікування неоперабельних станів раку язика і слизової оболонки порожнини рота, що характеризуються, як правило, наявністю метастазів у підщелепних і шийних лімфовузлах Спосіб здійснюють таким чином Хворого укладають на спину з валиком під лопатками й обличчям поверненим у протилежний бік Розріз шкіри довжиною 7-8см здійснюють уздовж заднього краю грудинно-ключичнососковидного м'яза таким чином, щоб його середина припадала на рівень вирізки щитовидного хряща По цій лінії розсікають підлягаючі тканини до передхребтової фасції (точніше - до й пластинки, яка покриває драбинчасті м'язи) і в цьому шарі позаду наперед і знизу вверх підходять до загальної і внутрішніх сонних артерій із супроводжуючим їх блукаючим нервом, а потім і до зовнішньої сонної артерії При такому доступі поза операційним полем залишаються внутрішня яремна вена з оточуючими ґі колекторними для щелепно-лицьової зони (ЩЛЗ) і інтегральними лімфатичними вузлами і з'єднуючими їх лімфатичними судинами, що виключає їх пошкодження і, пов'язане з цим, метастазування Раневий канал при цьому проходить повз додаткового нерва, отже, і повз лімфатичні вузли, що розташовуються тут, ураження яких метастазами злоякісних пухлин виникає рідко і не типово для ЩЛЗ Нова техніка доступу до сонних артерій дозволяє, підводячи лігатуру в біфуркацію загальної сонної артерії збоку внутрішньої сонної артерії, у певній мірі вивести зовнішню сонну артерію (НСА) з-пщ конгломерату лімфатичних вузлів, які розташовуються над нею, і полегшити підведення під неї лігатури при необхідності перев'язки зовнішньої сонної артерії Зменшення больового синдрому при перев'язці і пересіченні НСА в хворих з» злоякісними пухлинами ЩЛЗ пов'язано з перериванням больових імпульсів по вегетативних паравазальних нервових волокнах Приклад конкретного виконання способу 1 Хворий В Історія хвороби №38389, 1946 р н , госпіталізувався 01 10 2004 зі скаргами на болі в зоні порожнини рота, наявність виразки Хворіє близько року, коли в зоні порожнини рота зпереходом на слизову щоки зліва з'явилося утворення у вигляді виразки 0,5x1 см у діаметрі 9321 Консультований за місцем проживання ЛОР лікарем Виконана біопсія Гістологічне заключения Плоскоклітинний зроговілий рак У серпні-вересні 2004р проведений дрібнофракційний курс променевої терапії При госпіталізації в зоні дна порожнини рота з переходом на слизову щоки зліва кратероподібна виразка 4x5 см у діаметрі, з запальною реакцією навколо Язик обмежено рухомий Пальпуються збільшені піднижньощелепні вузли зліва на фоні дифузного інфільтрату м'яких тканин підщелепної зони 07 10 04 виконана катетеризація зовнішньої сонної артерії зліва до рівня язикової за заявленим способом Під ендотрахеальним наркозом виконали розріз уздовж заднього краю грудинноключично-сосковидного м'яза до передхребтової фасції, виділили загальну сонну артерію, її біфуркацію, внутрішню сонну артерію і ПІДІЙШЛИ ДО ЗОВНІШНЬОЇ сонної, яку взяли на тримачі вище місця вщходження верхньої щитовидної артерії Оголили передньо-внутрішню стінку зовнішньої сонної артерії, надсікаючи її, і в просвіт судини, що відкрилася, вводять і фіксують катетер після попереднього забарвлення зони ураження розчином метиленового синього для його візуалізаци й уточнення рівня установки катетера в артерії, тобто вибору оптимальної глибини введення катетера в просвіт судини 3 1-4 дня операції в/а вводили антибіотики, аналгетики, гормони з метою ліквідації паранеопластичної запальної реакції 3 4-5 доби почате в/а введення протипухлинних препаратів за схемою CMF (Див табл ) Сумарну дозу препаратів розраховували в залежності від площі поверхні шкіри Сумарну дозу кожного препарату ділили на 4, що складало разову дозу препарату Усього введень 12 на 1 курс (Див табл ) В/а введення здійснювали за допомогою вітчизняного дозатора лікарських засобів - насос шприцевий ДШ-07 Післяопераційний перебіг без ускладнень, рана загоїлась первинним натягом Після проведено Комп'ютерна верстка А Попік го сеансу в/а хіміотерапії катетер залишений у рані Хворий самостійно промиває катетер розчином гепарину з розрахунку 1000 Од гепарину (1мл) + 4мл фізрозчину Після проведеного 1-го курсу лікування купійована запальна реакція оточуючих тканин, практично зник больовий синдром, очистилася і зменшилася в розмірі виразка порожнини рота і збільшилася рухомість язика Загальний стан покращився, з'явився апетит Нормалізувалася t тіла Через 3 тижні хворому був проведений ще один курс ВАХТ за вищенаведеною схемою Після чого катетер був видалений Як показав наш КЛІНІЧНИЙ ДОСВІД, при введенні цитостатиків за схемою CMF було отримано набагато менше ускладнень катетеризації, ніж при використанні більш сучасного препарату - цисплатину, який загалом кращий у разі плоскоклітинного раку За заявленим способом, тобто з використанням нового доступу для катетеризації при ВАХТ раку язика і слизової порожнини рота було проліковано ЗО хворих Табл CMF 5-фторурацил лідокаїн 2%-2,0 дексаметазон 4 мгм фізрозчин -20 мл метотрексат лідокаїн 2%-2,0 дексаметазон 4 мгм фізрозчин -20 мл Циклофосфан лідокаїн 2%-2,0 дексаметазон 4 мгм фізрозчин -20 мл Підписне доза 500 мгм 25 мгм 600 мгм дни 1-й день 4-й день 7-й день 10-й день 2-й день 5-й день 8-й день 11-й день 3-й день 6-й день 9-й день 12-й день Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП 'Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601