Спосіб проведення радіочастотної селективної абляції симпатичних нервових волокон ниркових артерій при артеріальній гіпертензії

Реферат: UA 106369 U UA 106369 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме кардіології та хірургії, і може бути використана для лікування артеріальної гіпертензії. Проблема резистентної до терапії артеріальної гіпертензії (АГ) давно привертає увагу дослідників [1]. Резистентна АГ визначається як стійке підвищення AT вище цільового рівня, незважаючи на одночасне використання трьох і більше антигіпертензивних препаратів в адекватних дозах різних класів, включаючи діуретик. Поширеність резистентної АГ в популяції становить 5-30 % [1]. Одним із механізмів резистентності є особливості функціонування вегетативної нервової системи, в тому числі на рівні симпатичної іннервації органів-мішеней, у тому числі нирки [2]. Симпатична іннервація нирок відбувається за рахунок мережі постгангліонарних нейронів. Відомо, що ниркова артерія має унікальну систему іннервації, до неї одночасно прилягають еферентний і аферентний нерви. При цьому гангліонарні утворення первинно розташовані в адвентиціальному шарі. Симпатична активація поряд з гуморальними факторами регуляції функцій юкстагломерулярного апарату веде до стійкої вазоконстрикції та ретенції натрію [2]. Найбільш близьким до запропонованого технічного рішення є спосіб лікування артеріальної гіпертензії за допомогою радіочастотної абляції симпатичних нервових волокон ниркових артерій шляхом точкової радіочастотної абляції симпатичних нервових волокон у ниркових артеріях, які виконують за допомогою абляційних електродів, що використовуються для лікування серцевих аритмій, потужністю 5-12 Вт, з термоконтролем 45-60 °C, тривалістю від 20 с до 90 с, відступаючи на 5-10 мм один від одного [3]. Однак, методика катетерної радіочастотної симпатичної денервації ниркової артерії включає позиціювання катетера в нирковій артерії під рентген-контролем, що не дозволяє надійно обробити весь периметр ниркової артерії та отримати необхідну денервацію. Крім цього, вказаний спосіб не враховує індивідуальні особливості локалізації симпатичних нервових волокон у ниркових артеріях та не дозволяє проводити інтраопераційний навігаційний контроль прецизійності оперативного втручання. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу проведення селективної радіочастотної абляції нервових волокон ниркових артерій при артеріальній гіпертензії шляхом застосування системи тривимірної інтраопераційної навігації, що дозволяє оптимізувати результати лікування, а саме - досягти у 80-90 % пацієнтів зниження артеріального тиску до нормальних значень та зменшити дози лікарських препаратів. Поставлена задача вирішується тим, що при виконанні радіочастотної абляції симпатичних нервових волокон ниркових артерій застосовують навігаційну систему EnSite NavX (St Jude Medical), що дозволяє селективно проводити абляцію нервових волокон. Спосіб виконується наступним чином. У період з жовтня 2010 по червень 2015 р. катетерна радіочастотна симпатична денервація ниркових артерій (КРСДНА) виконана у 23 хворих, із них 10 (43,5 %) - жінки. Середній вік пацієнтів склав 56,5±0,6 років. AT на фоні застосування декількох препаратів становило до лікування в середньому 174,5±9,3 мм рт.ст. (систолічний AT) на 111,7±5,8 мм рт. ст. (діастолічний AT). У 9 (39,1 %) випадках процедура КРСДНА проводилася в поєднанні з ізоляцією легеневих вен. Тривимірна реконструкція аорти і ниркових артерій із застосуванням системи тривимірного анатомічного картування (ТАК) EnSite NavX, St Jude Medical (США) з подальшою прецизійною КРСДНА виконана у 14 (60,9 %) хворих (основна група). У 9 (39,1 %) процедурах КРСДНА проводилася під флюороскопічним контролем (контрольна група). Критерії включення: рефрактерна до комплексної антигіпертензійної терапії АГ (АТ> 160/90 мм рт.ст. на тлі трьох антигіпертензивних препаратів, включаючи діуретик); швидкість 2 клубочкової фільтрації > 45 мл/хв/м . Критерії виключення для виконання процедури: верифікована симптоматична АГ; цукровий діабет І типу; верифікований значущий стеноз ниркової артерії; стентування ниркової артерії в анамнезі. У дослідженні була використана модифікована методика КРСДНА. В асептичних умовах під місцевою анестезією 0,5 % розчином новокаїну трансфеморальним доступом ставили інтродюсер Cordis 7F, промитий розчином гепарину (5000 ОД). Нирковим катетером Guide виконана катетеризація ниркових артерій з подальшою ангіографією з введенням контрасту у співвідношенні з фізіологічним розчином, 1:1. Наступним етапом є реконструкція аорти і ниркових артерій із застосуванням системи тривимірного анатомічного картування (ТАК) EnSite NavX, St Jude Medical (США). Для методики КРСДНА використовується двонаправлений стандартний катетер ІВІ діаметром 5F і генератор радіочастотного струму ІВІ, St. Jude Medical (США), який забезпечує вироблення безпечного обсягу енергії і контролює передачу цієї енергії до місця абляції. Крім цього, генератор отримує 1 UA 106369 U 5 10 15 20 25 30 інформацію про те, яка температура тканини в місці процедури, і автоматично припиняє абляцию у разі надмірного нагріву тканини (охолодження верхівки катетера відбувається природним струмом крові). Нагрівання верхівки катетера у застосованій методиці не перевищує 60 °С (якщо нагрів перевищує зазначену температуру, генератор автоматично вимикається). Потужність тієї енергії, яка доставляється в місце абляції, не перевищує 6-8 W, що практично безпечно для стінки артерії. А якщо врахувати контроль температури і автоматичне відключення генератора в ситуації, коли можливо зайве пошкодження стінки, то цим фактом можна пояснити малу кількість ускладнень при правильному проведенні процедури з використанням спеціального обладнання. Важливим етапом процедури є визначення кількості та локалізації точок абляції в ниркових артеріях. За пропонованою методикою необхідно провести радіочастотну деструкцію в 12-20 точках. Перша точка абляції розташована на 5 мм від біфуркації ниркової артерії і далі по спіралі в точках, які розташовані не менше 5 мм одна від однієї. Кожна абляція проводиться протягом 45 с в кожній точці, При кожній абляції необхідно максимально точно визначати ефективність контакту "активної" верхівки абляційного катетера IBI-5Fr зі стінкою артерії за даними імпедансу на екрані генератора. Точка абляції і ступінь повороту катетера по спіралі визначається під контролем системи тривимірного анатомічного картування. Проводилася контрольна ангіографія ниркових артерій, для виключення інтраопераційних ускладнень. Після видалення інструментарію проводили гемостаз в області оперативного доступу мануальної компресією, що давить. Середня кількість впливів у кожній ПА -16,2±1,3. Середній час радіочастотного впливу 565±11,8 сек. Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Процедура розглядалася як ефективна при зниженні середнього рівня AT систолічного більш ніж на 30 мм рт. ст. і AT діастолічного більш ніж на 10 мм рт. ст. Період спостереження становив від 4 до 27 міс., у середньому - 18,2±0,8 міс. Виражений гіпотензивний ефект після КРСДНА був у 19 (82,6 %) прооперованих. Тривалість процедури склала 76,7±2,4 хв з ТАК і 56,2±3,3 хв з рентгенологічним контролем. У таблиці 1 показана динаміка артеріального тиску після катетерної радіочастотної симпатичної денервації ниркових артерій, достовірне зниження як систолічного, так і діастолічного тиску відзначалося вже через один місяць після процедури. Зазначені зміни зберігалися і у віддаленому періоді. Таблиця 1 Групи Показник Основна група (n=14) Контрольна група (n=9) АДс АДд АДс АДд Вихідні значення 174±12 108±8 174±14 114±11 Через 1 міс. 138±4* 94±7* 146±5 105±7*# Через 6 міс. 136±5 92±8* 144±6 99±6* Через 12 міс. Через 18 міс. 134±5 92±9* 144±4# 98±6* 136±6  90±7* 146±6 98±3* Примітка:  - різниця у порівнянні з вихідним рівнем артеріального тиску є статистично значущою (р