Спосіб прогнозування швидкого прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті с

Реферат: Спосіб прогнозування швидкого прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті С включає загально-клінічне, лабораторне і молекулярно-генетичне обстеження. При наявності чоловічої статі, супутньої патології ШКТ (хронічного холециститу та/або панкреатиту), підвищених рівнів γ-глутамілтранспептидази (ГТТП), аспартатамінотрансферази (ACT), загального білірубіну, "дикого" генотипу Gln 11 Gln гена TLR7 прогнозують вірогідність (Р) швидкого прогресування фіброзу печінки. UA 115543 U (12) UA 115543 U UA 115543 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме - до інфекційних хвороб і медичної генетики й призначається для прогнозування ризику швидкого прогресування фіброзу печінки (ФП) при хронічному гепатиті С (ХГС). ХГС є однією із найважливіших проблем гепатології, що пов'язано із його високою питомою вагою у структурі хронічних захворювань печінки. Для цієї хвороби характерне постійне прогресування і у частини хворих цироз печінки (ЦП) є фінальним етапом її природного перебігу. Трансформація ХГС у ЦП відбувається протягом кількох десятиліть, в середньому - за 20-30 років від моменту інфікування, однак у одних хворих цей час може тривати менше 20, а у інших - подовжуватися до 50 і більше. Відомо, що на швидкість прогресування фіброзу (ШПФ) впливають фактори вірусу, хазяїна, зовнішнього середовища і на сьогоднішній день доведеними факторами ризику (ФР) є інфікування в похилому віці, чоловіча стать, хронічне вживання алкоголю, ожиріння, інсулінорезистентність і цукровий діабет 2-го типу, ко-інфекція ВІЛ та іншими гепатотропними вірусами, порушення обміну заліза, паління. Останнім часом увагу вчених привертає пошук генетичних детермінант впливу на ШПФ. Зокрема вивчаються рецептори вродженої імунної системи - Toll-like receptor (TLR), які розпізнають патогенні структури і запускають ефекторні механізми вродженого імунітету. Широкий спектр лігандів TLR і наявність їх на більшості клітин організму обумовлює їхню участь у патогенезі багатьох захворювань. Враховуючи, що ШПФ є однією з ключових характеристик пацієнта з ХГС, пошук та визначення як генетичних, так і інших предикторів швидкого прогресування ФП, є актуальним науково-практичним завданням, вирішення якого дозволить прогнозувати перебіг даної хвороби. Відомими способами прогнозування ШПФ при ХГС є: спосіб прогнозування прогресуючого перебігу ХГС, в основу якого покладено сумування результатів аналізу ДНК пацієнтів на наявність поліморфізмів генів цитокінів: (-511) С/Т гена IL-1b, (-174) G/C гена IL-6 та (+915) G/C гену TGF-b1 та оцінку схильності носія певного генотипу до прогресування ФП при ХГС за запропонованою таблицею [Патент РФ №2317335, МПК C12Q 1/68; 12N15/24. опубл. 20.02.2008]; спосіб прогнозування швидкого прогресування захворювання у хворих на ХГС, який полягає у вивченні показників індексу маси тіла, кількісного вмісту в крові лімфоцитів, які експресують маркери CD3/CD25+-, CD3/CD95+-, СD118+-лімфоцитів, концентрації у крові інсуліноподібного фактора росту (IGF-1), трансформуючого фактора росту (TGF-1b), генотипу ВГС, антигенів HLA-системи та розрахунку на основі отриманих даних сумарного показника, за значенням якого прогнозується перебіг ХГС [Патент РФ №2354975, МПК G01N 33/53; G01N 33/68; C12Q 1/68; А61В 5/107. опубл. 10.05.2009]; методика, яка базується на створенні прогностичної моделі, згідно з якою прогностичними факторами повільної ШПФ є: інфікування пацієнта ВГС субтипу 3а, наявність у гені TNF-A алельноі пари GG (-238 G/A) і варіанта СС (C282Y) у білку гена HFE, а швидкої - інфікування ВГС 1 генотипу, наявність у гені TNF-A алельного варіанта GA (-238 G/A) та варіантів CY и YY (C282Y) у білку гена HFE [Колотвин А.В. Прогностическая значимость генетического полиморфизма патогена и хозяина для оценки эффективности терапии и развития фиброза печени при хроническом гепатите С: автореф. дисс… на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 03.01.03 /Андрей Васильевич Колотвин. - Москва, 2014. - 21 с.]. Найбільш близьким аналогом є спосіб прогнозування швидкості прогресування ФП на основі застосування прогностичної моделі, створеної методом логістичної регресії. У модель входять ознаки, які виявляються під час опитування пацієнта (вік, наявність супутнього цукрового діабету II типу), лабораторних (рівень глюкози натщесерце, вміст антинуклеаррних антитіл) і молекулярно-генетичних досліджень (поліморофізми - 511 С>Т гену IL-1β, - 1082 G>A гена IL10, I/D гена АПФ) із наступним внесенням їхніх значень у формулу моделі логістичної регресії [Патент України №103143 МПК А61В 5/00; А61В 10/00. опубл. 10.12.2015.]. Основними недоліками запропонованих способів є необхідність визначення значної кількості варіантів генетичних маркерів, що є економічно не вигідним, а також обмежене застосування простих характеристик, доступних для оцінки в клінічній практиці. В основу корисної моделі спосіб прогнозування швидкого прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті С поставлена задача ідентифікації клініко-генетичних предикторів швидкого прогресування ФП при ХГС та створення на їхній основі прогностичної моделі методом логістичної регресії. Поставлена задача вирішується шляхом створення способу прогнозування швидкого прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті С, який включає загально-клінічне, лабораторне та молекулярно-генетичне обстеження, згідно з корисною моделлю, при наявності чоловічої статі, супутньої патології ШКТ (хронічного холециститу та/або панкреатиту), 1 UA 115543 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 підвищених рівнів γ-глутамілтранспептидази (ГГТП), аспартатамінотрансферази (ACT), загального білірубіну), "дикого" генотипу Gln11Gln гена TLR7 за допомогою формули моделі логістичної регресії прогнозують вірогідність швидкого прогресування ФП. Запропонований спосіб створений на основі результатів ретроспективного когортного обстеження 125 хворих на ХГС, які проходили лікування на базі Полтавської обласної клінічної інфекційної лікарні: жінок - 48 (38,4 %), чоловіків - 77 (61,6 %), віком від 20 до 63 років (середній - 40,78±0,86). Діагноз ХГС встановлювали згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду і відповідно до сучасної міжнародної класифікації захворювань печінки (ЛосАнджелес, 1994) та верифікували виявленням специфічних серологічних маркерів ВГС методом ІФА з обов'язковим виявленням РНК ВГС у сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі із генотипуванням і визначенням вірусного навантаження. Хворі, інфіковані іншими гепатотропними вірусами та ВІЛ, виключались із дослідження. Програма обстеження пацієнтів включала: оцінку скарг та анамнестичних даних із детальним аналізом медичної документації, фізикальний огляд, загально-клінічне дослідження периферичної крові, визначення біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, а також генетичних маркерів (генотипування генів TLR4 та TLR7). Поліморфну ділянку Asp299Gly гена TLR4 генотипували методом ПЛР з використанням олігонуклеотидних праймерів, ампліфікація проведена на ампліфікаторі "Терцик" (ООО "НПО ДНК-Технология", Росія), поліморфну ділянку Gln11 Leu гену TLR7 - методом ПЛР в режимі реального часу з використанням специфічних олігонуклеотидних праймерів, ампліфікатор "ДТ Лайт" (ООО "НПО ДНК-Технология", Росія) Стадію ФП за шкалою METAVIR встановлювали за допомогою методів FibroTest та еластометрії печінки. Орієнтовну тривалість інфікування ВГС встановлювали за анамнестичними даними (вказівки на перенесену жовтяничну форму гострого гепатиту С, трансфузія крові та її компонентів до введення обов'язкового скринінгу донорів, системне споживання ін'єкційних наркотиків), при відсутності цих фактів – за клінічними та лабораторними даними (перше виявлення антитіл до ВГС, підвищення рівня трансаміназ, наведене в амбулаторних картах). ШПФ обчислювали шляхом ділення стадії ФП за METAVIR на час її формування та вимірювали в одиницях на рік (од/рік). За результатами дослідження встановлено, що медіана розрахованої у 125 хворих ШПФ склала 0,200 (0,043-1,000) од/рік, залежно від чого були виділені групи хворих зі швидким прогресуванням ФП (ШПФ>0,200 од/рік) - 62 (49,6 %) та повільним прогресуванням ФП (ШПФ≤0,200 од/рік) - 63 (50,4 %) особи. Для виявлення асоціацій між окремими показниками і створення прогностичних моделей використовували простий та множинний логістичний регресійний аналіз, діагностичну силу (розмежування хворих з негативним і позитивним прогнозом) оцінювали за допомогою ROCаналізу (статистичні програми SPSS 17.0 та STATA 11.0.). Як потенційні фактори ризику швидкого прогресування ФП при ХГС розглянуто 46 перемінних. У результаті створена прогностична модель із 6 предикторів (рівень ГГТП>верхньої межі норми (ВМН), чоловіча стать, генотип Gin 11 Gin гена TLR7, наявність хронічного холециститу та/або панкреатиту, рівні загального білірубіну та АСТ>ВГН), статистична 2 значимість якої - χ =49,36, р=0,000. Запропонований спосіб виконують наступним чином: у формулу моделі логістичної регресії вносяться отримані числові результати (1 - ознака є, 0 - ознаки немає) та на основі обчислених регресійних коефіцієнтів встановлюється вірогідність (Р) віднесення пацієнта в групу ризику швидкого прогресування ФП. Формула має наступний вигляд: 1 , де P ( 5,63 1,10 X1 0,85 X2 1 98 X3 1 76 X4 1,48 X5 1,29 X6 , , 1  2,72 2,72 - математична константа; X 1 - рівень ГГТП, вищий за верхню межу норми (0 - ні, 1 - так); X2 X3 - генотип гена TLR7 (0-Gln11 Leu+Leu11 Leu, 1-Gln11 Gln); X4 - наявність хронічного холециститу та/або панкреатиту (0 - ні, 1 - так); X5 55 - чоловіча стать (0 - ні, 1 - так); - рівень загального білірубіну>ВМН (0 - ні, 1 - так); X6 - рівень АСТ>ВМН (0 - ні, 1 - так). 2 UA 115543 U 5 10 15 Точкою розмежування було прийняте значення Р=0,5 (нульова гіпотеза). Розрахований показник Р>0,5 дозволяє віднести пацієнта до групи високого ризику швидкого прогресування ФП при ХГС. Наприклад, при наявності у пациента всіх вказаних предикторів вірогідність швидкого прогресування ФП складає 94,5 %: 1  0,945 . ( 5,63 1,101 0,8511,9811,7611,4811,291 1  2,72 Дана прогностична модель продемонструвала високі операційні характеристики: чутливість (доля хворих із вірним прогнозом швидкого прогресування ФП) - 85,5 %, специфичність (доля хворих із вірним прогнозом повільного прогресування ФП) - 68,3 %, загальна кількість правильних віднесень -76,8 %. AUC ROC-кривої запропонованої моделі склала 0,840 – згідно з загальноприйнятою експертною шкалою це значення відповідає "дуже гарній" прогностичній здатності. При розрахунку критерію узгодженості Хосмера-Лемешева отримали значимий 2 результат -  =5,04, p=0,655, що вказує на відповідність створеної моделі використаним даним. Позитивним ефектом запропонованого способу є можливість із високою точністю прогнозувати швидке прогресування ФП при ХГС і сформувати групу хворих, яка потребує індивідуалізації підходів до призначення ПВТ ХГС на основі комплексної оцінки простих характеристик, більшість із яких використовуються в рутинній клінічній практиці. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 Спосіб прогнозування швидкого прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті С, що включає загально-клінічне, лабораторне і молекулярно-генетичне обстеження, який відрізняється тим, що при наявності чоловічої статі, супутньої патології ШКТ (хронічного холециститу та/або панкреатиту), підвищених рівнів γ-глутамілтранспептидази (ГТТП), аспартатамінотрансферази (ACT), загального білірубіну, "дикого" генотипу Gln 11 Gln гена TLR7 за допомогою формули моделі логістичної регресії прогнозується вірогідність (Р) швидкого прогресування фіброзу печінки: 1 , де P  ( 5,63 1,10  X1 0,85  X2 1,98  X3 1,76  X4 1,48  X5 1,29  X6 1  2,72 2,72 - математична константа; X 1 - рівень ГГТП, вищий за верхню межу норми (0 - ні, 1 - так); X2 X3 - генотип гена TLR7 (0-Gln11 Leu+Leu11 Leu, 1-Gln11 Gln); X4 - наявність хронічного холециститу та/або панкреатиту (0 - ні, 1 - так); X5 35 - чоловіча стать (0 - ні, 1 - так); - рівень загального білірубіну вище за верхню межу норми (0 - ні, 1 - так); - рівень ACT, вищий за верхню межу норми (0 - ні, 1 - так), при показнику Р>0,5 пацієнта з хронічним гепатитом С відносять до групи високого ризику швидкого прогресування фіброзу печінки. X6 Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3