Спосіб селективної канюляції холедоха

Реферат: Спосіб селективної канюляції холедоха шляхом виконання типової дуоденоскопії, спроби селективної канюляції холедоха та ендоскопічної голкової папілосфінктеротомії. Після невдалих спроб селективної канюляції холедоха та при випадковому потраплянні провідника в протоку підшлункової залози останній не видаляють, а оцінюють положення провідника рентгенологічно та за допомогою аспіраційної проби. Переконавшись в тому, що провідник знаходиться в панкреатичній протоці, в робочий канал дуоденоскопа заводять торцевий папілотом паралельно провіднику. Виконують голкову папілосфінктеротомію, визначаючи глибину розрізу по залишеному провіднику та орієнтуючись на одинадцяту годину умовного циферблата. При візуалізації отвору холедоха проводять його канюляцію стандартним папілотомом та забирають провідник з протоки підшлункової залози. UA 117568 U (12) UA 117568 U UA 117568 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до способів виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії, та може бути використана при лікуванні захворювань позапечінкових жовчних шляхів. Проблема селективної канюляції холедоха та ендоскопічної папілосфінктеротомії є досить актуальною при лікуванні хворих на механічну жовтяницю та потребує подальшого вивчення. Широко поширеною є канюляційна методика ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ), що передбачає використання стандартних папілотомів фірми Olympus (моделі KD-V411M). Суттєвими її перевагами перед іншими є контрольована глибина виконуваного розрізу. Проведення канюляційної ЕПСТ можливе з різних причин не більше, ніж в 56-68 % випадках. Суттєвим недоліком канюляційної ЕПСТ є висока частота тяжких післяопераційних ускладнень, зумовлених неконтрольованим розтином тканин в кінці розрізу: гострого панкреатиту, кровотечі з рани великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК), ретродуоденальної перфорації, рефлюкс-холангіту. Крім того, перепоною до виконання канюляційної ЕПСТ можуть бути деякі анатомічні особливості будови ВСДК та перипапілярної ділянки дванадцятипалої кишки, зокрема зміни анатомії при пухлинах головки підшлункової залози. При неможливості виконання канюляційної ЕПСТ папілотомію виконують неканюляційним методом, одним з варіантів його виконання є голкова папілосфінктеротомія (ГПСТ), яка полягає в "пропалюванні" торцевим папілотомом сфінктера футерового сосочка. Основним недоліком ГПСТ є значна ймовірність розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, що, в першу чергу, пов'язано із складністю маніпулювання торцевим папілотомом, який не дозволяє достатньо точно регулювати глибину та довжину розрізу. Доведено збільшення кількості кровотеч, перфорації дванадцятипалої кишки та післяопераційних панкреатитів при виконанні ЕПСТ неканюляційним методом. Вказані недоліки стали причиною пошуку більш ефективних та безпечних способів виконання ЕПСТ. Аналогом корисної моделі є спосіб ендоскопічної папілотомії [Патент № 60928 Україна, МПК А61В 17/32. Спосіб ендоскопічної папілотомії / Насташенко І.Л., Негря Є.В., Кебкало А.Б.; Заявник Насташенко І.Л., Негря Є.В., Кебкало А.Б. - заяв. № u201102794 від 10.03.2011; опубл. 25.06.2011, Бюл. № 12.], в якому виконують канюляцію холедоха, після цього вводять контрастну речовину і визначають патологію і показання до транспапілярного втручання, після чого в дистальний відділ холедоха вводять атравматичний папілотом, що є пристроєм, який включає в себе два канали, в дистальних кінцях яких розміщені ріжуча цибулиноподібна частина та ріжуча голчаста частина, відповідно, після чого ріжучу цибулиноподібну частину папілотома згинають, а ріжучу голчасту частину висувають з просвіту і визначають можливе місце виконання розрізу на поздовжній складці дванадцятипалої кишки, потім подають високочастотний струм в режимі різання, при цьому одночасно виконують тракцію інструмента з утвореного просвіту в напрямку до устя дуоденального сосочка, не доходячи до нього приблизно на 0,5 см, після чого струм вимикають і витягують інструмент. Недоліками аналога-способу є те, що при його виконанні передбачається обов'язкове проведення селективної канюляції холедоха, яка при зміні анатомії парапапілярної зони, не завжди може бути виконана; також даний спосіб передбачає застосування спеціально розробленого папілотома, який не завжди є в наявності. Найближчим аналогом до запропонованої корисної моделі є спосіб проведення селективної канюляції холедоха [Over-the-stent needle-knife sphincterotomy (ERCP The Fundamentals edited by Peter B. Cotton, second edition, 2015. - 425 p.)], в якому передбачається виконання типової дуоденоскопії та спроба виконання канюляційної ЕПСТ. При неможливості проведення селективної канюляції холедоха і при повторних випадкових канюляціях панкреатичної протоки здійснюють її стентування. Після цього роблять повторну спробу селективної канюляції холедоха, а при її невдачі виконують голкову папілосфінктеротомію, використовуючи стент протоки підшлункової залози як орієнтир. Це дозволяє попередити пошкодження протоки підшлункової залози, знижує ймовірність виникнення гострого панкреатиту та перфорації дванадцятипалої кишки, а також випрямляє інтрамуральну частину холедоха, що полегшує виконання неканюляційної папілотомії або проведення провідника в холедох. Недоліками найближчого аналога є те, що при його виконанні передбачається обов'язкове стентування панкреатичної протоки, що збільшує тривалість оперативного втручання та його вартість; також даний спосіб передбачає проведення повторних оперативних втручань для видалення панкреатичного стента. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб селективної канюляції холедоха шляхом того, що при випадкових канюляціях панкреатичної протоки провідник не видаляється, а служить орієнтиром для оцінки напряму та глибини виконання голкової папілосфінктеротомії. 1 UA 117568 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Поставлена задача вирішується тим, що у способі селективної канюляції холедоха, що включає виконання типової дуоденоскопії, спроби селективної канюляції холедоха та ендоскопічної голкової папілосфінктеротомії, згідно з корисною моделлю, при неможливості канюлізувати холедох та повторних випадкових канюляціях головної панкреатичної протоки провідник залишають введеним в останню, паралельно провіднику, в робочий канал дуоденоскопа заводять голковий папілотом та виконують голкову папілосфінктеротомію, оцінюючи глибину та напрямок розрізу по залишеному провіднику та орієнтуючись на одинадцяту годину умовного циферблата, після чого проводять канюляцію холедоха стандартним папілотомом та забирають провідник з протоки підшлункової залози. Визначення термінів, які використовуються при описі корисної моделі: селективна канюляція, холедох, панкреатична протока, дуоденоскопія, голкова папілосфінктеротомія. Теоретичні передумови здійснення запропонованого способу Запропонований спосіб має ряд переваг, що вигідно відрізняють його від запропонованих раніше. По-перше, запропонований спосіб дозволяє виконувати ендоскопічні транспапілярні втручання в один етап, не очікуючи зменшення ознак запалення в ділянці ВДС після невдалих спроб селективної канюляції холедоха. По-друге, глибину виконання голкової папілосфінктеротомії оцінюють по залишеному провіднику, що зменшує ризик перфорації ДПК та гострого панкреатиту. По-третє, немає необхідності додаткового стентування протоки підшлункової залози, що зменшує тривалість та вартість операції, виключає потребу повторних втручань для видалення даного стента. Спосіб здійснюють наступним чином: Проводять відеодуоденоскопію, візуалізують великий сосочок дванадцятипалої кишки, канюлюють його з метою контрастування холедоха. Після невдалих спроб селективної канюляції холедоха та при випадковому потраплянні провідника в протоку підшлункової залози, останній не видаляють. Оцінюють положення провідника рентгенологічно та за допомогою аспіраційної проби. Переконавшись в тому, що провідник знаходиться в панкреатичній протоці, в робочий канал дуоденоскопа заводять торцевий папілотом паралельно провіднику. Після цього виконують голкову папілосфінктеротомію, визначаючи глибину розрізу по залишеному провіднику, щоб не пошкодити панкреатичну протоку та попередити перфорацію ДПК. При здійсненні розрізу орієнтуються на одинадцяту годину умовного циферблата. Після чого при візуалізації отвору холедоха проводять його канюляцію стандартним папілотомом та забирають провідник з протоки підшлункової залози. В подальшому виконують ендоскопічну холангіографію та при потребі канюляційну папілосфінктеротомію. Далі виконують необхідне ендоскопічне транспапілярне втручання. Приклади практичного використання корисної моделі Хворий В., 1949 року народження госпіталізований до хірургічного відділення клінічної лікарні зі скаргами на біль в епігастрії та правому підребер'ї, нудоту, блювання, жовтушність склер та шкіри. При обстеженні виявлено: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Холедохолітіаз. Механічна жовтяниця. Відеодуоденоскопія. Великий сосочок дванадцятипалої кишки набряклий, збільшений, ознаки папіліту. Виконати селективну канюляцію холедоха не вдалось, провідник потрапляє в головну панкреатичну протоку. Провідник залишили в протоці підшлункової залози, паралельно в робочий канал ендоскопа завели голковий папілотом, виконана голкова папілосфінктеротомія, орієнтуючись на провідник та одинадцяту годину умовного циферблата. Після чого було верифіковано отвір холедоха та проведена його канюляція за допомогою стандартного папілотома з подальшою холангіографією та балонною холедохолітоекстракцією. В задовільному стані хворий виписаний із стаціонару на другу добу після операції. Отже, запропонований спосіб дозволяє виконувати ендоскопічні транспапілярні втручання в один етап, не очікуючи зменшення ознак запалення в ділянці ВДС після невдалих спроб селективної канюляції холедоха, зменшує ризик перфорації ДПК та гострого панкреатиту, немає необхідності додаткового стентування протоки підшлункової залози, що зменшує тривалість та вартість операції, виключає потребу повторних втручань для видалення даного стента. Натомість прототип передбачає додаткове стентування панкреатичної протоки, що збільшує тривалість та вартість операції. Запропонований спосіб дозволяє ефективно проводити селективну канюляцію холедоха, попередити пошкодження протоки підшлункової залози, зменшити ризик виникнення специфічних ускладнень, зокрема перфорації ДПК та гострого панкреатиту завдяки підвищенню ефективності голкової папілосфінктеротомії при неможливості селективної типової канюляції холедоха та при повторних випадкових канюляціях головної панкреатичної протоки, 2 UA 117568 U орієнтуючись на провідник, залишений в протоці підшлункової залози, що, в свою чергу, дозволяє зменшити тривалість та вартість оперативного втручання. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб селективної канюляції холедоха шляхом виконання типової дуоденоскопії, спроби селективної канюляції холедоха та ендоскопічної голкової папілосфінктеротомії, який відрізняється тим, що після невдалих спроб селективної канюляції холедоха та при випадковому потраплянні провідника в протоку підшлункової залози останній не видаляють, а оцінюють положення провідника рентгенологічно та за допомогою аспіраційної проби; переконавшись в тому, що провідник знаходиться в панкреатичній протоці, в робочий канал дуоденоскопа заводять торцевий папілотом паралельно провіднику, після цього виконують голкову папілосфінктеротомію, визначаючи глибину розрізу по залишеному провіднику та орієнтуючись на одинадцяту годину умовного циферблата; після чого при візуалізації отвору холедоха проводять його канюляцію стандартним папілотомом та забирають провідник з протоки підшлункової залози. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3