Спосіб лікування чоловічого гіпогонадизму, патогенетично поєднаного з варикоцеле

Изобретение относится к медицине, в частности к хир ургии и урологии. В последние два десятилетия большое значение приобрела профилактика и лечение половых расстройств у м ужчин. Причем среди различных видов этой этиологии ведущей проблемой является гипогонадизм [А.Н.Матковская, 1993, Я.А. Жуковский и со-авт,, 1989]. У молодых людей значительную группу с недостаточностью половых желез занимают больные с варикоцеле. Варикоцеле диагностируется у больных бесплодием в 14-60% случаев [И.Ф. Юнда и соавт., 1990; R.D.Amelar, LDubin, 1987] и возникает вследствие нарушения венозного оттока по левой почечной вене, в результате обструкции последней [Н.А. Лопаткин и соавт., 1980], впадения в почечную вену под прямым углом. По данным Е.Б. Мазо и соавт. (1990), причиной нарушения сперматогенеза при варикоцеле является сочетание клапанной недостаточности левой яичковой вены с ретроградным кровотоком по центральной вене левого надпочечника, что происходит вследствие венозного стаза и усиления выработки тестостерона. Развитие дисфункции обоих яичек при одностороннем анатомичном поражении объясняется нарушением гемодинамики [W.P.Mali et al., 1986], гипоксией яичка [Ю.А.Пытель, В.А.Ким, 1987], механическим явлением [О.Л.Тиктинский и соавт., 1985], рефлюксом венозной крови в правую половину мошонки [R.D.Mc Clure, H.Hricak, 1986], при наличии анастомоза между венозной системой левой почки и правого яичка по венах капсулы почки, мочеточника, полунепарной вене, венах позвоночника [Е.Б.Мазо и со-авт., 1990], Ведущим в патогенезе варикоцеле является варикозное расширение вен семенного канатика, вследствие поступления венозной крови в яичковую вену по аномальным артериовенозным анастомозам [Ю.А.Пытель, В.О.Ким, 1987]. Отечественными и зарубежными авторами разработано более чем 100 вариантов лечения варикоцеле [А.Г. Пугачеа с соавт., 1991]. Выполняемые операции можно разделить на две группы: 1) блокирующие яичковые сосуды методом их лигирования -например, операция Иваниссевича-[А.М.Мухтаров, Д.Д.Мурванидзе, 1988; Ю.А.Пытель с соавт., 1987; E.J.Kuss et al., 1987], или эндоваскулярной обструкции [М.Д. Джавад-Заде с соавт., 1986; D.Bach et al., 1988; F.Adler et al., 1987]; 2) анастомозирующие операции [П.С. Серняк с соавт., 1981; Н.А.Лопаткин, 1973]. Авторы впервые предложили для лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле - производить региональную лимфостимуляцию. В лечении острых и хронических заболеваний мужских половых органов все еще повсеместно используются традиционные способы введения в организм лекарственных препаратов [Н.Г. Арбулиев и соавт,, 1989; G.Rougeron et al., 1989]. Вместе с тем, доказана большая эффективность эндолимфатического введения лекарственных веществ, что обеспечивает сохранение высокой их концентрации в лимфе и регионарных лимфатических узлах в течение нескольких суток [Э.С. Джумабаев, 1990]. Разработаны следующие способы эндолимфатического введения растворимых лекарственных веществ: антеградный, ретроградный и сочетанный [Р.Т.Панченков и соавт., 1984; Ю.Е.Выренков, 1990]. Для воздействия на воспалительный очаг в области малого таза наиболее пригоден аитеградный способ введения лекарственных препаратов, заключающийся в катетеризации периферических лимфатических сосудов на нижней конечности [Ф.Н. Губайдуллина, ЗХ.Добко, 1990], либо интранодулярныйспособ[Й.Н.Альбертон и соавт., 1989], Однако вышеописанные способы оперативного лечения острых и хронических заболеваний мужских половых органов технически сложны и требуют специального микрохирургического инструментария. Разработан и успешно применяется в лечении ряда заболеваний способ региональной коррекции лимфсоттока [Р.П. Борисова и соавт., 1990; С.У. Джумабаев, 1990]. В связи с тем, что в патогенезе инфекционных и механических повреждений органов ведущая роль принадлежит отеку тканей и лимфостазу [M.Foldl, & J.H.Casley-Smith, 1978], рекомендован ряд препаратов, обладающих лимфостимулирующим действием: витамины, протеолитические ферменты (лидаза, хемотрипсии), антикоагулянты (гепарин), новокаин, кортикостероиды, лазикс и др. [В.П.Хакимов и соавт., 1990; J.R.Casley-Smith,1976; N.P.Piiler, 1978]. Региональная лимфокоррекция основана на учете общности путей лимфооттока из пораженных органов и из места, куда введено лекарственное вещество [Э.С. Джумабаев и соавт., 1990]. Так, М.А. Ата хановым и соавт, (1991) описано успешное лимфатическое (через регион верхних и нижних конечностей) применение лазикса в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (в дозах 24 мл в сутки). Авторы наблюдали эффективное диуретическое и антитоксическое действие такого способа введения лазикса. О положительных результатах лимфатического применения лазикса в лечении больных циррозом печени сообщили К.Д.Джалалов и соавт. (1991). О целесообразности лимфатического применения лазикса при хроническом гломерулонефрите сообщили З.С.Салохиддинов и соавт. (1991). В целях анатомического обоснования предложенного нами способа, мы изучили ангиоархитектонику и гистотопографию внутриорганных и экстраорганных лимфатических сосудов яичка и придатка у человека и некоторых экспериментальных животных (морская свинка, крыса), в норме и в эксперименте [М.Н. Невидайло, 1939]. Показано, что в составе семенного канатика по направлению к внутритазовым и парааортальным лимфатическим узлам проходят 6-16 отводящих лимфатических сосудо в, берущи х свое начало от средостения яичка, белочной оболочки (преимущественно от верхнего полюса яичка) и головки придатка. В серозной влагалищной оболочке яичка Б.Д. Хайсман (1963) описал у человека и животных (кролика) богатые сети лимфатических капилляров, дренирующихся преимущественно в паховые и бедренные, а также подвздошные лимфатические узлы. По данным E.C.Tsilibari & S.LWissing (1987), особенности лимфатического оттока от оболочек семенника грызунов (мышь, крыса), у которых полость мошонки не разобщена с брюшной полостью, заключаются в том, что у ни х в резорбции введенных в брюшн ую полость веществ значительная роль принадлежит брюшинной поверхности мышечной части диафрагмы. Описанные варианты лимфатического оттока от органов мошонки и ее стенок принадлежат таким образом к разным отделам лимфатического русла малого таза - поверхностному и глубокому. При воспалительных заболеваниях органов мошонки повреждаются оба отдела: наблюдается увеличение и болезненность паховых и бедренных лимфоузлов; лимфографические исследования и биопсии показывают нарушение продвижения лимфы и воспалительные поражения также внутритазовых лимфатических узлов. Функционирующие в норме анастомозы между глубоким и поверхностным отделами лимфатического русла мошонки при патологии нарушаются, отечность тканей еще более усугубляет их трофику и функцию. Адсорбирующая способность воспалительно измененных лимфатических капилляров также уменьшается [J.R. Casley-Smfth, 1973]. Из сказанного следует, что концентрация лекарственных препаратов, введенных в полость мошонки, не будет столь высокой в глубоких лимфатических узлах, как в поверхностных. Введение же препаратов непосредственно в ткань яичка и придатка (как и их поступление в эти органы с током крови), в силу описанных причин не создает необходимой концентрации их в поверхностных лимфатических узлах, что и обусловливает недостаточную эффективность региональной лимфостимуляции при лечении заболеваний мужской половой железы. Региональная лимфостимуляция (в сочетании с антибиотикотерапией) нашла применение при лечении воспалительных заболеваний мужской половой железы. В частности, известен способ лечения эпидидимита путем чрезкожной инфильтрации семенного канатика прокаина гидрохлоридом [D.E.Smith, 1941]. Автор применял 10-20 см 3 1 % р-ра прокаина гидрохлорида в виде однократной инъекции. Известен способ лечения орхоэпидиди-мита, который заключается в применении у 11-и больных региональной лимфатической терапии по методике Республиканского центра клинической лимфологии республики Узбекистан, через соответствующую сторону мошонки, путем химической стимуляции лимфодренажа и ежесуточного введения разовой дозы антибиотика [М.С. Охунов и со-авт„ 1990]. На курс использовали 6-7 сеансов по 500000 ЕД антибиотика внутримошоночно, плюс внутримышечно такую же дозу 1 раз в сутки. Э ффективность -уменьшение дозы антибиотиков в 4 раза. Однако, указанный способ не обеспечивал адекватного дренирования лекарственной смеси глубокими лимфатическими узлами. Аналогами изобретения являются следующие способы лечения импотенции и бесплодия: Региональную лимфатическую терапию в комплексном лечении мужского бесплодия применяет А.В. Хэкимов в Республиканском центре клинической лимфологии республики Узбекистан (1991). Автор предлагает вводить антибиотики, лимфостимуляторы и биокорректоры в семенной канатик, или в параректальную клетчатку. Однако, этот способ не обеспечивает адекватного дренирования лекарственной смеси поверхностными лимфоузлами. В.А. Савинов (1991) предлагает для лечения хронического простатита вводить лимфотропные препараты (химотрипсин, лидазу) - с помощью электрофореза или путем трансперинеальной (т.е. чрезпромежностной) инъекции. Известен способ лечения орхоэпидидимита по У.А.Ишанходжиеву, С.У.Джумабае-ву и В.А.Нишанову, 1991, заключающийся в том, что после обработки кожи мошонки в зоне наружной поверхности яичка и после внутрикожной анестезии иглу продвигали вглубь по направлению к яичку не перпендикулярно, а под острым углом до достижения его белочной оболочки, не прокалывая ее. В таком положении производили инъекцию 2,5 мл лимфостимулятора (трипсина, химотрипсина), разведенного в 3-5 мл азотонического раствора хлорида натрия или дистиллированной воды; не меняя иглы, через 2-5 мин осуществляли инъекцию антибиотика в дозе 1/4 - 1/2 общепринятой суточной. Процедуру производили 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Указанный способ также не обеспечивал адекватного дренирования лекарственной смеси глубокими лимфоузлами. Ближайшим к предложенному авторами способу лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле, является способ превентивной и лечебной ре-гио-нальной лимфатической терапии заболеваний органов мошонки у детей [С.Р.Рахимов, Н.М.Мамаджанов, 1991, Рацпредложение № 694, выданное 22.01.90 г. Андижанским мединститутом (прототип)]. Лимфатическую терапию больным с травмами и воспалительными заболеваниями органов мошонки производили через катетер, введенный в семенной канатик. Стимуляцию лимфатического дренажа производили террилитином (40 ПЕ) и гепарином (70 ЕД/'к), через 10 мин. вводили разовую дозу антибиотика, растворенного в 5 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Подобная (один раз в сутки) терапия длилась от 4 до 6 раз, в среднем 4,9 раза. Среднее время нахождения больных в том числе 8-ми оперированных, составило 7,5 койко-дней. Однако, данный способ не может быть использован при варикоцеле - из-за возможности усиления компрессии и без того отечного семенного канатика. Недостатком известных способов лечения мужского гипогонадизма является то, что: а) известные способы нехирургического лечения гипогонадизма и импотенции (в частности, этиологически связанные с варикоцеле) - не направлены на достижение противоотечного эффекта и не обеспечивают улучшения лимфатического оттока от пораженного органа, каким при варикоцеле является мужская половая железа и семенной канатик. б) известные способы региональной лимфостимуляции при лечении заболеваний мужской половой железы - в связи с недостаточным учетом особенностей лимфатического оттока от яичка и придатка в условиях лимфостаза и отека, - недостаточно полно используют дренажные возможности как поверхностного, так и глубокого отделов лимфатического русла органов мошонки, равно как и - прилегающих к пораженным органам (яичку и придатку) тканей, имеющих общие с ними бассейны лимфатического дренажа. в) использование дренажной функции лимфатических сосудов семенного канатика - путем его прямой инъекции - при варикозном расширении вен семенного канатика (варикоцеле) - затруднено. Заявленное изобретение направлено на решение задачи по созданию способа лечения мужского гипогонадизма, патогенетически связанного с варикоцеле, в котором за счет сочетания определенной последовательности инъецирования органов мошонки раствором лимфостимулятора (например, лазикса или лидазы, растворенных на 0,5% новокаине) обеспечивается уменьшение количества осложнений и более полное восстановление функций яичка и его придатка. Поставленная задача решается тем, что больному с диагнозом варикоцеле после проведенной варикоцелеэктомии одним из известных способов (например, по Иваниссевичу), выполняют и региональную лимфостимуляцию, при этом: а) региональная лимфостимуляция производится двукратно: на 4-й й 6-й послеоперационные дни путем вкалывания раствора лимфостимулятора (лазикс, лидаза) на 0,5% новокаине (6,0 мл) в ткани мошонки, причем вначале инъецируют верхний полюс яичка, затем головку придатка, переходную складку между яичком и придатком, инфильтрируя эти органы равными порциями лекарственной смеси, а оставшийся в шприце раствор (3,0 мл) вводят в полость мошонки. Сопоставительный анализ с прототипом позволяет сделать вывод, что заявленный способ лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле, путем лимфатической стимуляции отличается от известного применением определенной последовательности введения лекарственной смеси: вначале в головку придатка, затем в верхний полюс яичка и переходную складку между яичком и придатком, и наконец - в полость мошонки, что обеспечивает подведение вводимых препаратов к региональным лимфатическим узлам яичка, придатка и стенок мошонки, - учитывая различные пути лимфатического оттока от органов мошонки и ее стенок. Таким образом, заявленное техническое решение соответствует критерию "новизна". Анализ известных способов лечения мужского гипогонадизма в сравнении с предлагаемым показал, что данный состав и порядок его введения в ткани яичка и придатка придают лекарственной смеси и производимому ею эффекту новые свойства: в результате предложенной последовательности введения лекарственных препаратов глубокими лимфатическими узлами, являющимися региональными для яичка и придатка, а также поверхностными лимфатическими узлами, - служащими" бассейном оттока лимфы от стенок мошонки, - адсорбируются равные порции лекарственной смеси, что способствует более эффективной лимфостимуляции и обеспечивает равномерную дегидратацию тканей. С учетом вышеизложенного, нами предложен способ лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле, который заключается в применении региональной лимфостимуляции с учетом дренажных свойств как поверхностного, так и глубокого отделов лимфатического русла мошонки, - что, не усложняя оперативный прием технически, обеспечивает высокую клиническую эффективность лимфостимуляции, сокращает сроки лечения, уменьшает количество осложнений и позволяет более полно восстановить функцию яичка и придатка. Существо способа заключается в следующем. Больному с диагнозом варикоцеле выполняют варикоцелезктомию одним из известных способов (например, по Иваниссевичу: после обработки операционного поля, под местной анестезией раствором новокаина 0,25% (150 мл), после разреза в левой подвздошной области, длиной до 8 см послойно вскрывают забрюшинное пространство. При ревизии выявляют расширенную яичковую вену. На участке 2-3 см указанную вену мобилизуют, перевязывают двумя шелковыми лигатурами, между которыми рассекают. Контроль гемостаза. (Послойный шов раны). На четвертые сутки после операции (при отсутствии осложнений) выполняют региональную лимфостимуляцию: путем вкалывания раствора лимфостимулятора (лазикс, лидаза) на 0,5% новокаине (6,0 мл) в ткани мошонки, причем вначале инъецируют верхний полюс яичка, затем головку придатка, переходную складку между яичком и придатком, инфильтрируя эти органы равными порциями лекарственной смеси, а оставшийся в шприце раствор (3,0 мл) вводят в полость мошонки. На шестые сутки процедуру региональной лимфо-стимуляции повторяют. Пример. Больной Тихоновский И.В. (условно именуемый "Т") 18 лет, история болезни N31189, поступил в урологическое отделение 4-й гор. больницы 28.03.95 с диагнозом: левостороннее варикоцеле II ст. Мужской гипогонадизм II ст. Жалобы на появившуюся в левой паховой области и в левой половине мошонки безболезненную припухлость. Кроме того больной жаловался на ослабление эрекции и либидо, эмоциональную неустойчивость, плохое настроение и ослабление памяти. Молодой человек не женат. Не работает. В анамнезе несколько половых связей, которые были преимущественно неудачными из-за недостаточной эрекции. Имеет опыт мастурбации. Об-но: Б-ной нормального телосложения, вторичные половые признаки хорошо развиты. Оволосение по мужскому типу. В левой половине мошонки и в проекции семенного канатика пальпируется "комок дождевых червей". Мошонка отечна. Размеры левого яичка 4,6x1,9x2,8 см; размеры правого яичка 4,6x2,8x2,9 см; яичко и придаток безболезненны. Общий анализ эякулята 28.03.95 г.; К-во 3,0 мл, молочно-белого цвета, запах - обычный, рН - шелочная, разжижение - через 24 мин; подвижность сперматозоидов: нормо-кинетических - 52%, гипокинетических -26%, акинетических - 19%; к-во спермиев в эякуляте - 93 млн (31 млн/мл); патологических форм сперматозоидов 3%; клеток сперматогенеза - ед. в п/з; лейкоцитов - нет. Исследование крови на содержание половых гормонов 28.03.95: тестостерон - 5,0нг/мл, прогестерон-0,5 нмоль/л, эстрэдиол -0,8нмоль/л, пролактин- 181,5мкмоль/мл. 29.03.95 г. была проведена операция варикоцелеэктомия по Иваниссевичу, слева: после обработки операционного поля, под местной анестезией раствором новокаина 0,25% (150 мл), после разреза в левой подвздошной области, длиной до 8 см послойно вскрыто забрюшинное пространство. При ревизии выявлена, расширенная яичковая вена. На участке 2-3 см указанная вена мобилизована, перевязана двумя шелковыми лигатурами, между которыми рассечена. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Послеоперационное течение гладкое. 02.04.95 г., т.е., на четвертые сутки после операции выполнили региональную лимфостимуляцию: после обработки кожи мошонки 2-кратно йодонатом пальпаторно определяли ее органы: яичко и придаток, справа. Тонкой иглой, соединенной со шприцем "Луер", выполняли анестезию кожи мошонки 0,5%-ным раствором новокаина. Присоединяли к игле шприц, наполненный 2,0 мл р-ра лазикса (10 мг) и 4,0 мл 0,5% р-ра новокаина, прокалывали иглой стенку мошонки до достижения белочной оболочки, а затем: 1) вкалывали иглу в верхний полюс яичка и вводили туда 1,0 мл лекарственной смеси; 2) выполняли также вкол в головку придатка, под белочную оболочку, вводя 1,0 мл лекарственной смеси; 3) третьим вколом инъецировали 1,0 мл лекарственной смеси в переходную складку между яичком и придатком; 4) оставшиеся в шприце 3,0 мл смеси вводили в полость мошонки. Инъекцию производили медленно, со скоростью 2 мл/мине. Болезненные ощущения, сопровождавшие инъекцию, проходили у пациента через 3-5 мин. Отечность мошонки исчезла в ближайшие 1,5 часа. На мошонку накладывали суспензорий, 04,04.95 г., т.е. на шестые сутки после операции варикоцелеэктомии выполнена вторично. После исчезновения отечности мошонки (через 2 часа) сняты швы. Таким образом, в указанном примере лечение по существу заявляемого способа производили в 2 раза в течение 3-х дней. Больной выписан 05.04.95 г. в удовлетворительном состоянии. Контрольная явка назначена через месяц. К 30-м суткам после начала лечения общее состояние больного улучшилось: молодой человек стал более энергичен, эмоционально устойчив, у него усилились эрекции, появилось желание удовлетворять себя путем мастурбации. Через 3 месяца после начала лечения пациент доложил о нескольких "удачных" половых актах и о своем желании вступить в брак. Контрольное исследование эякулята выполнено через 5 месяцев после начала лечения - 03,09.95: к-во 4,0 мл; цвет - молочно-белый, запах - обычный, рН - щелочная, разжижение через 30 мин, подвижность сперматозоидов: нормокинетических - 8%; гипокинетических - 12%, акинетических - 1%, патологических форм - 1 %, к-во спермиев в эякуляте - 308 млн (77 млн/мл); клеток сперматогенеза - нет; лейкоцитов - нет. Контрольное исследование крови на содержание половых гормонов 10.09.95: тестостерон - 7,7 нг/мл, прогестерон - 1,5 нмоль/л, эстрадиол- 0,1 нмоль/л, пролак-тин - 99,4 мкмоль/мл. При пальпации левое яичко упругое, размерами 4,7x2,0x3,0 см; правое яичко размерами 4,5x1,8x2,8 см. В результате проведенного лечения наступило состояние стойкой компенсации мужского гипогонадизма. Улучшились показатели сперматогенеза и гормональный статус. Пациент ведет нерегулярную (1-2 раза в месяц) половую жизнь. Эмоционально устойчив и социально адаптирован. Нашел интересную работу. Способ испытан на 6-ти больных, мужчинах, в возрасте от 16 до 25 лет. У всех пациентов наступило клиническое и этиологическое излечение варикоцеле, со стойкой компенсацией мужского гипогонадизма, с хорошими отдаленными (5 мес) результатами (см. таблицу). Таким образом, заявленный "Способ лечения мужского гипогонадизма. этиологически связанного с варикоцеле", включающий варикоцелеэктомию и региональную лимфостимуляцию (лазикс и новокаин) в предложенной авторами последовательности более эффективен по сравнению с ранее использовавшимися способами, так как при 99% патогенетическом излечении варикоцеле в клинике он также позволяет улучшить показатели сперматогенеза и гормональный статус больных мужским гипогонадизмом. Предложенный способ лечения мужского гипогонадизма, патогенетически связанного с варикоцеле, может быть рекомендован в практику здравоохранения для применения у андрологических больных в клиниках урологии и андрологии. Преимущества предлагаемого способа лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле: а) обеспечение противоотечного эффекта в области мошонки и в подвздошно-паховой области на "заинтересованной" стороне; б) улучшение показателей сперматогенеза - за счет улучшения лимфатического дренажа (как поверхностными, так и глубокими лимфатическими узлами) от мужской половой железы. Результаты клинического испытания "способа лечения мужского гипогонадизма, этиологически связанного с варикоцеле". На стационарном лечении в урологическом отделении 6-й гор. больницы г. Днепропетровска в период июня-ноября 1995 года находились следующие больные с диагнозом варикоцеле II ст., слева, мужской гипогонадизм 1-М ст., -которым после операции варикоцелеэктомии по Иваниссевичу выполняли лимфатическую стимуляцию заявляемым способом: 1. Тихоновский И.В. Шлет, Ист. бол. №3268 2. Подрунин О.А. 24 года, Ист. бол. №3813 3. Селихов Д.Е . 16 лет, Ист. бол. № 8694 4. Савченко М.Б. 25 лет, Ист. бол. № 10840 5. Сидак И.В. 18 лет, Ист. бол.№ 11286 6. Зелинский А.В. 18лет, Ист. бол. № 12325