Спосіб діагностики функціонального стану плода в пологах

Корисна модель належить до медицини, точніше до перинатології, і може бути використана для діагностики функціонального стану плода в пологах (ФСПП). Зниження перинатальної захворюваності та смертності - найважливіша задача сучасних напрямків розвитку акушерства, перинатології та неонаталогії. Більшість сучасних вчених вважають провідною причиною, що призводить до тяжких перинатальних результатів, хронічну внутрішньоутробну та гостр у інтранатальну гіпоксію, котрі являються наслідком серйозних гемодинамічних порушень як в системній гемодинаміці матері, так і в третьому колі кровообігу, що формується (плід). Формування патології в перинатальному періоді в 99,5% випадків нав'язані зі станами, що виникли перед пологами, впродовж пологів та в момент народження дитини, і лише 0,5% випадків виникає в перший тиждень життя новонародженого. За допомогою сучасних методів діагностики ФСПП вдається вчасно прийняти рішення про оптимальні методи та строки розродження, спланувати своєчасні реанімаційні заходи щодо новонародженого, а це дозволяє врятувати новонародженому життя та здоров'я. Відомий спосіб діагностики ФСПП шляхом кордоцентезу з пункцією судин пуповини [Батман Ю.А. Современный взгляд на перинатальную диспансеризацию плода и новорожденного // Медицинские аспекты квалитологии / Сб. научн. статей и сообщ. - Львов-Тула-Донецк, 2006. - Вып. 2. - С. 158]. Відомий спосіб дозволяє оцінити ступінь насичення крові плода киснем та діагностувати вн утрішньоутробну гіпоксію плода. Недоліком відомого способу діагностики ФСПП є його інвазивність та недоступність для широкої мережі родопомічних закладів через необхідність мати додаткове обладнання в пологовій залі, а медичному персоналу спеціальні навички дослідження. Відомий спосіб діагностики ФСПП шляхом доплерометричного (неінвази-вного) дослідження плодового кровотоку [там же, С. 157-160]. Недоліком відомого способу діагностики ФСПП є обмеженість його застосування через недостатню чутливість методики, оскільки відомий спосіб має високу інформативність тільки в разі тяжких форм гіпоксії плода. Відомий обраний за прототип спосіб діагностики ФСПП шляхом апаратного моніторування визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода в пологах з використанням кардіотокографа [Полянин А.А., Коган И.Ю., Павлова Н.Г. Оценка кардиотокограммы при беременности и в родах / Учебное пособие. - СПб.: 000 «Издательство Н-Л», 2004. - 16 с.]. За відомим способом реєстрацію прямої кардіотокограми (КТГ) здійснюють в пологах, оскільки обов'язковою умовою для цього є відсутність плідного міхура та згладженість шийки матки. Для реєстрації прямої КТГ на шкірі передлежачої голівки плода закріплюють електрод, що реєструє електричний імпульс, виникаючий при розповсюдженні хвиль деполяризації та реполяризації в міокарді плода. Відповідний пристрій кардіомонітора визначає довжину інтервалу між R-R зубцями КТГ та вираховує ЧСС плода у відповідності до змін інтервалу. За відомим способом-прототипом у випадку, коли ЧСС плода дорівнює 120160уд./хв. діагностують нормальний ФСПП, коли ЧСС плода знижується на 15уд./хв. порівняно із середньою (базальною) ЧСС плода, діагностують легке порушення ФСПП, на 16-45уд./хв. - середньої тяжкості, більше ніж на 45уд./хв. - діагностують тяжке порушення ФСПП. Недоліком відомого способу-прототипу є недостатня точність діагностики порушення ФСПП: від 37 до 75% за оцінками різних авторів і 66,67% - за нашими даними. Через це застосування моніторного реєстрування КТГ плода в пологах не приводить до достовірного підвищення оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар. При використанні КТГ в пологах відзначено достовірне підвищення частоти оперативного розродження шляхом операції кесаревого розтину. Причиною недоліку є відсутність комплексної оцінки ФСПП, адже діагностика за відомим способом спирається лише на визначення одного показника - ЧСС плода в пологах. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі діагностики ФСПП шляхом моніторного визначення комплексу показників стану плода - ЧСС та сатурації крові плода киснем - забезпечити підвищення точності діагностики. Суттєві ознаки способу, що заявляється, дозволяють підвищити точність діагностики ФСПП з 66,67% (прототип) до 93,33%, а також приводять до достовірного зниження (на 28%) частоти розродження шляхом операції кесаревого розтину, достовірного підвищення оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар (на 36%). Поставлена задача вирішується тим, що створено спосіб діагностики ФСПП шляхом апаратного моніторування визначення ЧСС плода в пологах. Новим у заявленому способі є те, що використовують фетальний пульсоксиметр (ФПО) для перевірки ЧСС плода в пологах та додаткового визначення величини показника сатурації крові плода киснем і у випадку, коли ЧСС плода дорівнює 120-160уд./хв., а са турація крові плода киснем більша за 30%, діагностують нормальний ФСПП, коли ЧСС плода дорівнює 161-180уд./хв., а сатурація більша або дорівнює 30%, діагностують легке порушення ФСПП, коли ЧСС плода вища за 180уд./хв., а сатурація відповідає 25-29%, діагностують порушення ФСПП середньої тяжкості, коли ЧСС плода нижча за 120уд./хв., а сатурація менша за 25%, діагностують тяжке порушення ФСПП. Між сукупністю суттєви х ознак корисної моделі та технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Підвищення точності діагностики ФСПП за способом, що заявляється, порівняно з відомим способомпрототипом відбувається завдяки комплексу досліджуваних показників: ЧСС плода та сатурації (насичення) крові плода киснем. Обидва показника дуже чутливі до найменших порушень в роботі серця чи при гіпоксії плода. ФПО вимірює сатурацію крові плода киснем за принципом світлової абсорбції за рахунок того, що оксигемоглобін і діоксигемоглобін абсорбують червоне (660нм) та ультрачервоне світло (890-940нм) неоднаково. Сенсор, що працює за принципом відображення, дозволяє вимірювати сатурацію на плоских поверхнях. Підвищення точності діагностики ФСПП за способом, що заявляється, підтвердили клінічними дослідженнями. Під постійним акушерським наглядом в спеціалізованому відділенні акушерської клініки перебували 30 роділь у віці від 20 до 42 років. Під час пологів цих пацієнток були проведені моніторні дослідження ФСПП спочатку за допомогою апарата для реєстрації КТГ, а потім з ФПО. Апарат для КТГ реєстрував зміни ЧСС в пологах, а ФПО - ЧСС та сатурацію крові плода киснем. Після аналізу одержаних результатів моніторингу були виставлені 30 діагнозів щодо ФСПП за відомим та заявленим способами. Перевіряли точність діагностики ФСПП за допомогою комплексу клінічних, сонографічних та біохімічних досліджень стану всіх 30 новонароджених (відразу після пологів). Результати досліджень занесені в таблицю 1. Як видно з таблиці 1, точність діагностики ФСПП за способом, що заявляється, вища, ніж за відомим способом, і складає 93,33% та 66,76% відповідно. Окрім того, застосування відомого та заявленого способів у клініці впродовж 6 років показало достовірне зменшення на 28% частоти розродження шляхом операції кесаревого розтину та достовірне підвищення оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар на 36% на першій (з 3 до 5 балів) і п'ятій (з 4 до 6 балів) хвилинах при застосуванні в пологах ФПО-метрії порівняно з моніторингом КТГ. Таких результатів досягають завдяки більш ранній та точній діагностиці ФСПП, що дозволяє швидко та своєчасно встановити строки, розробити раціональну тактику розродження та лікування. Таблиця 1 Порівняння точності діагностики ФСПП за відомим та заявленим способами (n=30) № п/п Порушення ФСПП ЧСС плода, уд./хв. 1 відсутнє 2 легкого ступеня 3 середньої тяжкості 4 тяжке 1 відсутнє 120-160 2 легкого ступеня 161-180 3 4 середньої тяжкості тяжке 120-160 зниження на 15 зниження на 16-45 зниження більш ніж на 45 Число плодів Число плодів Число плодів з Точність Сатурація з з киснем, % виставленим підтвердженим помилковим діагностики, діагнозом % діагнозом діагнозом за відомим способом 9 7 2 11 8 3 6 9 3 4 6 2 7 0 8 1 10 9 1 6 6 0 за способом, що заявляється більше 30 7 30 або 7 більше нижче 180 25-29 нижче 120 менше25 66,76 93,33 Після пологів 30 піддослідних роділь для підтвердження правильності поставленого за заявленим способом діагнозу новонароджених малюків обстежили, а результати дослідження їхнього стану занесли в таблицю 2. Таблиця 2 Результати обстеження стану новонароджених малюків від піддослідних роділь (n=30) № п/п 1 2 3 4 Порушення ФСПП рН пуповинної крові Оцінка за шкалою Апгар на 3 та 5 хв., бали відсутнє легкого ступеня середньої тяжкості тяжке 7,3±0,05 7,30±0,04 7/8 6/7 7,25±0,04 4/5 7,14±0,06 3/2 Діагноз при народженні здорові асфіксія легкого ступеня асфіксія середньої тяжкості тяжка асфіксія Число новонароджених 3 підтвердженим антенатальним діагнозом 7 8 9 6 Завдяки своєчасному та точному діагнозу ФСПП, встановленому за способом, що заявляється, за показаннями було виконано 6 термінових розроджень (тяжкі порушення ФСПП), новонародженим підібрано та проведено індивідуальні комплекси реанімаційних та інших лікувальних заходів. Всі матері та малюки в задовільному стані виписані з клініки. Суть корисної моделі, що заявляється, проілюстрована фото- та графічними зображенями. На Фіг.1 представлено початковий, а на Фіг.2 – заключний етапи введення в матку датчика ФПО під час пологів з використанням макету таза вагітної. На Фіг.3 представлений типовий фрагмент стрічки ФПО з записом графіка зміни ЧСС плода та сатурації крові плода киснем, на Фіг.4, Фіг.5 – фрагменти стрічки ФПО з записом графіка зміни ЧСС та сатурації крові киснем плода за прикладами 1 та 2 відповідно. Спосіб діагностики ФСПП, що заявляється, реалізують таким чином. Моніторне спостереження за станом плода в пологах за допомогою ФПО показано у випадку пологів у жінок з: - прееклампсією, хронічною або індукованою вагітністю гіпертензією; - цукровим діабетом; - ізосенсебілізацією по резус-фактору; - переношеною вагітністю (42 тиж.); - тазовим передлежанням плода; - затримкою внутрішньоутробного розвитку плода; - маловоддям; - недоношеною вагітністю (після 28 тиж. гестації); - тривалим лікуванням загрози переривання вагітності (більше 3 діб) із призначенням гормональних препаратів і/або b-міметиків; - наявністю фетоплацентарної недостатності; - індукуванням пологів (використання „Сайтотеку", простагландинів, окситоцину, амніотомії); - меконіальним зафарбуванням навоколоплідних вод при першому огляді в пологовій залі. Для діагностики використовують апарат марки „Fetal Pulse Oximeter OBS-500" (США), який дозволяє вивчати сатурацію крові плода та ЧСС плода в динаміці. Перед введенням датчика ФПО жінці під час пологів кваліфікований лікар-перинатолог (в стерильних рукавичках) пересвідчується, що розкриття шийки матки достатнє (3см) для введення датчика та положення голівки плода дозволяє ввести стерильний датчик. Використовуючи дані зовнішнього та внутрішнього акушерського досліджень або дані УЗД, лікар визначає локалізацію спинки плода, оскільки необхідно уникати введення датчика в області плаценти. Після під'єднання датчика до ФПО та включення останнього датчик та вхід в піхву обробляють розчином бетадину. Положення жінки в напівсидячій позиції з розведеними ногами. Початковий та кінцевий етапи введення датчика ФПО під час пологів з використанням макету таза вагітної показані на Фіг.1 та Фіг.2. Вводять датчик між переймами. Правильно введений датчик розташовують між лопатками плода (Фіг.2). Уведення датчика не створює неприємних відчуттів у матері. Датчик утримується в порожнині матки внутрішньоматковим тиском. Далі лікар фіксує провід датчика на стегні пацінтки. Пацієнтка може вільно рухатися під час моніторного спостереження за станом плода. Після включення принтера апарат записує на стрічці зміни ЧСС та сатурації крові плода киснем. Типовий фрагмент стрічки з записом ФПО графіка зміни ЧСС (уд./хв.) плода (штри хова крива) та сатурації (%) крові плода киснем (жирна лінія) приведений на Фіг.3. Швидкість запису - 1см за хв. Тобто стрічка довжиною 15см відповідає запису за 15хв. Одержані під час моніторингу ФПО записи на стрічках аналізують і, коли ЧСС плода дорівнює 120-160уд./хв., а сатурація крові плода киснем більша за 30%, діагностують нормальний ФСПП, коли ЧСС плода дорівнює 161180уд./хв., а сатурація більша або дорівнює 30%, діагностують легке порушення ФСПП, коли ЧСС плода вища за 180уд./хв., а сатурація відповідає 25-29%, діагностують порушення ФСПП середньої тяжкості, коли ЧСС плода нижча за 120уд./хв., а сатурація менша за 25%, діагностують тяжке порушення ФСПП. Одержані дані дозволяють своєчасно розробити раціональну тактику розродження та лікування. Конкретні приклади реалізації способу, що заявляється. Приклад № 1. Вагітна С, 31 рік, поступила в пологове відділення з акушерським діагнозом: вагітність перша, 30 тижнів, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (безплідність первинна, вилікувана методом екстракорпорального запліднення, істміко-цервікальна недостатність, шов на шийці матки), хронічна цитомегаловірусна інфекція, хронічна герпесвірусна інфекція II тип у; обтяжений перебіг вагітності (гестоз), передчасне вилиття навоколоплідних вод. Пологи перші, передчасні, загроза внутрішньоутробної гіпоксії плода, виконано епізіотомію. При початку пологової діяльності і надалі відзначались ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода. Було вирішено вести пологи під контролем динамічного кардіомоніторування, яке зареєструвало зниження ЧСС плода до 100уд./хв. (ознаки брадикардії). В зв'язку з цим діагностована інтранатальна гіпоксія плода та постало питання про негайне виконання кесаревого розтину. Для підтвердження діагнозу гіпоксії плода та вибору тактики ведення пологів був застосований метод ФПО. Фрагмент стрічки з записом ФПО графіка зміни ЧСС (уд./хв.) плода роділлі С (штрихова крива) та сатурації (%) крові киснем (жирна лінія) приведений на Фіг.4. Результати моніторування показали, що з моменту реєстрації ЧСС і сатурації киснем до 17год. 40хв. відзначалися нормальні показники: ЧСС 130-140уд./хв. і показник сатурації киснем - 50-60%. Після 17год. 40хв. з неясних причин почалось різке зниження показника ЧСС до 80уд./хв. При цьому показник сатурації залишався в межах норми - 30% і вище. При моніторуванні лише КТГ, як за відомим способом-прототипом, дану ситуацію розцінили б як критичну і терміново вирішували б питання про негайне розродження. Адже за відомим способом-прототипом при зниженні ЧСС на 45уд./хв. і більше (у плода вагітної С зниження з 130-140уд./хв. до 80уд./хв.) діагностують тяжкий ФСПП. За заявленим способом при тяжкому стані плода сатурація повинна бути менша за 25%. Тому в даній ситуації, коли показники сатурації відповідали нормі, прийняли рішення очікувати. Через 20 хвилин відновилися показники до нормальних цифр: ЧСС - до 140уд./хв, а сатурація - до 40%. Пологи були закінчені без форсування і застосування посібників або інструментальних методів, через природні пологові шляхи з успішним результатом для плода. В подальшому правильність діагнозу за ФПО було підтверджено визначенням pH артеріальної пуповинної крові немовляти. Вона відповідала нормі: 7,31. Період ранньої екстреної адаптації немовляти перебігав без особливостей. Дані про немовля: стать чоловіча, маса тіла 1800.0г, довжина тіла 44см, окружність грудей 26см, окружність голови 28см, оцінка за шкалою Апгар 5/6/7 балів. Немовля приклали до грудей матері у першу добу, воно знаходилося на спільному перебуванні з матір'ю в пологовому стаціонарі 17 діб. Додому виписали в задовільному стані з масою тіла 2250,0г. Приклад № 2. Вагітна М., 32 роки, поступила в пологове відділення з акушерським діагнозом: вагітність 4, 3839 тижнів гестації, обтяжений перебіг вагітності (загроза переривання в термінах 7-8 і 20-21 тиждень, стаціонарне лікування), обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (1 медичний аборт, 1 завмерла вагітність). Пологи другі, термінові, передчасне вилиття навоколоплідних вод (води зелені, маловоддя). Через 2 години після початку пологової діяльності на КТГ були виявлені ознаки помірної внутрішньоутробної гіпоксії плода. Для підтвердження та виявлення ступеня гіпоксії плода було вирішено вести моніторинг пологів за допомогою методу ФПО. Фрагмент стрічки з записом ФПО графіка зміни ЧСС (уд./хв.) плода роділлі М. (штрихова крива) та сатурації (%) крові киснем (жирна лінія) приведений на Фіг.5. Результати моніторування показали, що з моменту реєстрації ЧСС і сатурації киснем до 16год. 40хв. відзначалися нормальні показники: ЧСС 120-140уд./хв. і сатурація киснем 45-55%. Надалі на графіку ФПО відзначена схильність до тахикардії: ЧСС 150-160уд./хв. і зниження показника сатурації до 30%. Дані показники зберігалися впродовж 7 хвилин, після чого почалось різке падіння показників ЧСС і сатурації до критичних: до 80уд./хв. і 25% відповідно. За способом діагностики, що заявляється, діагностували тяжкий ФСПП. Такий діагноз свідчить про наявність гострої тяжкої внутрішньоутробної гіпоксії плода. З огляду на останню та сформовану акушерську ситуацію було прийнято рішення про негайне розродження: закінчити пологи для роділлі М. з накладанням акушерських щипців. Дані про новонароджене немовля: стать жіноча. Маса тіла 2800.0г, довжина тіла 52см, окружність грудей 30см, окружність голови 33см, оцінка за шкалою Апгар 2/4/6/6 балів, pH - 7,0. Стан при народженні тяжкий, м'язова атонія, рефлекси періоду новонародженості відсутні. Немовля не кричить. Дихання відсутнє. ЧСС 90-100уд./хв. (брадикардія). Немовляті провели реанімаційні заходи за системою ABC (міжнародне позначення поетапної реанімації). Діагноз, виствлений у пологовій залі: гостра інтранатальна асфіксія тяжкого ступеня. Аспіраційний синдром. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода. Немовля за станом належить до групи ризику щодо реалізації внутрішньоутробної інфекції. Призначено лікування: антибактеріальна, антигеморагічна терапія. Киснева підтримка під контролем ФПОметрії. Інфузійно-трансфузійна тарпія. Динаміка стану дитини: через 5 годин після народження відзначене наростання дихальної недостатності задишка до 70-80за хв., ретракція грудної клітки на вдиху, участь допоміжної мускулатури, оцінка за шкалою Сильвермана 5-6 балів. Новонародженій виконали інтубацію трахеї та перевели на штучн у вентиляцію легень (ШВЛ). Режим та параметри ШВЛ регулювали під контролем ФПО-метрії. Провели катетеризацію пупової вени та вели через катетер інфузію дофаміну з метою забезпечення адекватної центральної та периферичної гемодинаміки. Клінічний діагноз, виставлений новонародженій: І. Перинатальне ураження центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного генезу, гострий період, синдром пригнічення. ІІ. Респіраторний дистрес синдром 2-го типу. Ускладнена дихальна недостатність 3-го ступеня, набряк головного мозку. Суп утній діагноз: недоношеність. Немовля за станом належить до групи ризику щодо реалізації внутрішньоутробної інфекції. Стан дитини залишався стабільно тяжким. До 3-х діб адекватну гемодинаміку підтримували інфузією дофамну, надалі вазопресори не використовували. З пупової вени вилучили катетер. Зміну режимів і параметрів ШВЛ проводили під контролем ФПО-метрії. Використання високих (більше 50%) концентрацій кисню було нетривалим - менше 1-ої доби. З 5-6 доби відзначено систолічний шум над усією передсерцевою областю. При нейросонографії (УЗД мозку) виявлено субепіндимальний крововилив ліворуч. У неврологічному статусі зберігався синдром гноблення. Спонтанне дихання збережене, неадекватне, періодичне, швидко виснажується. Гемодинаміка стабільна. Порушень функції шлунково-кишкового тракту не відзначали. Проводили обмежене ентеральне харчування: розрахований обсяг годування новонароджена дівчинка засвоювала цілком. Фізіологічну потребу в рідині, електролітах та енергосубстрата х задовольняли за рахунок інфузійної терапії. В динаміці стан дитини поліпшува вся. Самостійне дихання з'явилося на 12 добу перебування на ШВЛ. На повній вентиляції дитина знаходилася впродовж 15 діб, потім її перевели на метод спонтанного дихання з постійним позитивним тиском через носові канюлі (1,5 доби) та кисневу терапію через маску (18 год.). На 20 добу новонароджену перевели з реанімаційного відділення до відділення патології немовляти. Після проведеного там курсу лікування дівчинку виписали під спостереження дитячого невролога. Не дивлячись на тяжкий стан немовляти йому вдалося вижити завдяки вчасній і точній діагностиці ФСПП, що дозволило вибрати раціональні строки, тактику розроження та реанімаційних заходів.