Спосіб лікування рецидивуючих форм спайкової кишкової непрохідності

Спосіб лікування рецидивуючих форм спайкової кишкової непрохідності шляхом вісцеролізису, ушиття десерозованих ділянок кишки та санації черевної порожнини, який відрізняється тим, що на завершальному етапі оперативного втручання виконують лівобічну симпатектомію на рівні кореня брижі тонкої кишки. (19) (21) u200908186 (22) 03.08.2009 (24) 11.01.2010 (46) 11.01.2010, Бюл.№ 1, 2010 р. (72) ПОКИДЬКО МАРІЯ ІВАНІВНА, ШЕВЧУК ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ, ПІВТОРАК КАТЕРИНА ВОЛОДИМИРІВНА, БОГАЧУК МАКСИМ ГРИГОРОВИЧ, ФЕДЖАГА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА 3 ревину у вигляді еластичного щільного тяжу, діаметром від 2 до 3мм. Визначивши симпатичний стовбур необхідно візуально відслідкувати його вище до верхнього полюсу кореня брижі тонкої кишки. На рівні зв'язки Трейца розкривається парієтальна очеревина (креслення). Симпатичний стовбур в цьому місці дає прегангліонарні синаптичні відгалуження до тонкої кишки, далі утворюючи кишкове симпатичне сплетіння. Саме на цьому рівні, за допомогою дисектора або судинного затискача, необхідно обережно виділити нервовий стовбур та пересікти його на протязі 5-7мм. Парієтальну очеревину зашивають 1-2 вузловими швами. Гемостаз. Тонку кишку впорядковано розміщують в черевній порожнині. Черевну порожнину пошарово зашивають. На кресленні наведено виділення лівого черевного кишкового стовбуру при виконанні симпатектомії. Обґрунтування способу лікування рецидивуючих форм спайкової кишкової непрохідності. Метод застосований у 12 хворих, які лікувались в клініці госпітальної хірургії з приводу спайкової хвороби черевної порожнини та рецидивуючої спайкової кишкової непрохідності. Серед цих хворих 7 - жінки, 5 - чоловіків. В анамнезі у хворих було від 2 до 11 оперативних втручань з приводу спайкової хвороби, в середньому кількість втручань склала 3,4 рази. Середній вік хворих склав 45,4 роки. У 7 хворих причиною спайкової хвороби була проведена апендектомія, у 1 - перфоративна виразка 12-палої кишки, у 2- холецистектомія, 2 закрита травма черевної порожнини з розривом селезінки. Середній термін лікування з приводу спайкової хвороби склав у хворих - 5,8 років. Хворі поступили в клініку через від 3год. до 28год. від початку больового синдрому, в середньому через 15,8год. Основні скарги хворих на час госпіталізації гострий переймоподібний біль в черевній порожнині, більше в ділянці пупка, нудоту, блювоту кишковим вмістом, невідходження газів і випорожнень. Враховуючи те, що в анамнезу у хворих вже були атаки спайкової кишкової непрохідності, всі хворі цієї групи на до госпітальному етапі використовували спазмолітики (но-шпу, баралгін, папаверин, спазмалгон тощо), очисні клізми та викликали блювоту після промивання шлунка. Не отримавши позитивного ефекту вони викликали бригаду швидкої допомоги і були госпіталізовані в стаціонар. 5 хворих самостійно звертались в нашу клініку, тому що були пацієнтами клініки в попередні рази загострення хвороби. При фізикальному обстеженні хворих визначається, що у 11 хворих з 12 - знижена вага тіла. Хворі астенічного тілобудови, підвищеної збудливості з симптомами невро- та психастенії. Після збору скарг та анамнезу, обстеження хворих виявило наявність рубців передньої черевної стінки після попередніх лапаротомій, у 6 хворих невеликі грижеві вип'ячування в ділянці лапаротомного рубця. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт приймає участь в диханні, помірно здутий за рахунок розширення петель тонкої та товстої ки 47000 4 шок. Визначається асиметрія черевної порожнини. Позитивний симптом натяжіння. У 5 хворих був позитивний симптом подразнення очеревини. Консервативні методи ліквідації кишкової непрохідності не мали позитивного ефекту і, при наростаючій картині кишкової непрохідності, хворих було вирішено оперувати. Під ендотрахеальним комбінованим полікомпонентним знеболюванням після обробки операційного поля тричі розчином 5% йоду та спирту, виконана серединна лапаротомія з висіченням попереднього лапаротомного рубця. З великим технічними труднощами через виражений спайковий процес вдалось ввійти в черевну порожнину. Основний процес у всіх хворих локалізувався між петлями тонкої кишки. У 7 хворих тонка кишка уявляла собою щільний спайковий інфільтрат, в якому дуже важко було визначити межі петель тонкої кишки в ділянці нижче рівня непрохідності. Спайки носили щільний, плівкоподібний характер, який при роз'єднанні не викликав сильної геморагії. Проте, в деяких ділянках зрощення досягали суцільного характеру, при виділенні з яких відбувалась десерозація стінки кишки. Такіділянки було прошито за допомогою окремих вузлових швів. Тривалість цього етапу операції займала від 80 до 90% операційного часу. Обережність та методичність в виконанні цих маніпуляцій забезпечувала герметичність стінки тонкої кишки. Одному хворому було виконано часткову резекцію тонкої кишки в місці множинних десерозованих ділянок на протязі 40-50см. Було накладено міжкишковий анастомоз "бік в бік". Після ліквідації кишкової непрохідності цим хворим було виконано лівобічну кишкову симпатектомію за методикою, наведеною вище. Оперативне втручання завершилось пошаровим зашиванням черевної порожнини. Відсічену частину симпатичного стовбура було направлено для гістологічного дослідження. В післяопераційному періоді хворим було призначено парентеральне введення білкових та електролітних розчинів з розрахунку фізіологічних потреб до 2,5-3,0л на добу, антибактеріальна терапія препаратами цефалоспоринового ряду (цефтріаксон, цефуроксим) по 2г в комбінації з метронідазолом двічі на добу, наркотичні (розчин промедолу, омнопону) та ненаркотичні (трамадол, кетанов) анальгетики по схемі. Стан хворих оцінювали за основними показниками життєдіяльності: загальний стан, стан серцево-судинної системи (пульс, артеріальний тиск), стан дихальної системи (температура тіла, частота дихання, дихальні шуми, ціаноз), відновлення функцій шлунково-кишкового тракту (відновлення перистальтики, відходження газів та випорожнень, швидкість евакуації по кишечнику контрастної маси), вираженість больового синдрому. Для порівняння отриманих результатів провели дослідження в контрольній групі хворих (n=5), які були прооперовані з приводу спайкової хвороби черевної порожнини та гострої спайкової кишкової непрохідності. Для репрезентативності отриманих результатів в цю групу були відібрані хворі, основні вікові, статеві та анамнестичні показники 5 47000 яких репрезентативні з показниками основної групи дослідження. Серед хворих контрольної групи - 4 жінки і 1 чоловік. Середній вік склав 43,8 років. Основною причиною спайкової хвороби у цій групі була виконана в минулому апендектомія з приводу деструктивного апендициту у 2 хворих, 1 - апоплексія яєчника, перитоніт; 2 холецистектомії. Середній термін захворювання спайковою хворобою склав 4,6 років. Кількість оперативних втручань - в середньому 1,6 раз. Загальний стан хворих був важкий: хворі займали вимушене положення в ліжку, були неспокійні, з загостреними рисами обличчя. У трьох хворих з 5 визначається значний дефіцит маси тіла (до 10%). Скарги були на наростаючий за інтенсивністю, періодично переймоподібний, біль в черевній порожнині, нудоту, блювоту спочатку шлунковим вмістом, а потім з неприємним запахом кишковим вмістом, спрагу, здуття живота, погане або повне невідходження газів та відсутність випорожнень протягом останньої доби. Самостійно в домашніх умовах хворі ставили очисні клізми та викликали блювоту, промиваючи шлунок. При огляді: язик зменшеної зволоженості, обкладений білим або коричневим нальотом. На фоні тахікардії (до 100 уд. за хв.) визначався нормальний або дещо знижений (до 100/70мм рт. ст.) артеріальний тиск. В легенях - без особливих змін або дещо зменшене легеневе дихання в нижніх відділах легень. При дослідженні живота визначаються деформуючі рубці після попередніх оперативних втручань, асиметрія черевної порожнини, яка помірно роздута за рахунок петель кишечника. На такому фоні отримано позитивний симптом подразнення очеревини. При рентгенологічному дослідженні визначається клініка гострої, переважно, тонкокишкової непрохідності з наявністю чаш Клойбера з широкими горизонтальними рівнями, роздутими газом петлями тонкої кишки, загальною підвищеної пневматизацією черевної порожнини. 6 Проведені консервативні методи ліквідації симптомів кишкової непрохідність, в яку включались парентеральна інфузія електролітних розчинів, гіпертонічних розчинів, спазмолітичних препаратів та очисні сифонні клізми, - позитивного ефекту не принесли. При наростаючій клініці гострої спайкової кишкової непрохідності хворих цієї групи було прооперовано. Операція виконувалась під ендотрахеальним комбінованим полікомпонентним наркозом. Після обробки операційного поля за Пироговим розчином йоду та спирту виконана серединна лапаротомія з висіченням лапаротомного рубця. Обережне виділення черевної порожнини з висіченням спайкових зрощень. Основний спайковий процес локалізувався в ділянці тонкої кишки мезо- та гіпогастрія. Десерозовані ділянки ретельно зашивались окремими вузловими швами. Місце виникнення непрохідності особливо було небезпечне в плані пошкодження кишки через перерозтягнутість та зміну тканин стінки. У двох хворих цієї групи було виконано резекцію ділянки тонкої кишки через множинні десерозації та пошкодження цілісності кишкової стінки. Резекцію виконано на протязі 40-50см. Неперервність відновлено за рахунок накладення міжкишкового анастомозу "бік в бік". Після ліквідації кишкової непрохідності в товщу кореня брижі тонкої кишки було введено на 20,0мл 0,25% розчину новокаїну та 10тис. Од. гепарину. Гемостаз. Черевна порожнина пошарово зашита. Через ліву контрапертуру поставлений поліхлорвініловий трубчастий дренаж. В післяопераційному періоді хворим було призначено перентеральне харчування, корекція водно-електролітного, білкового та вуглеводного обмінів за допомогою офіцінальних розчинів в кількості 2,5-3,0л, наркотичні та ненаркотичні анальгетики, вітаміни та антибіотики цефалоспоринового ряду в поєднанні з метронідазолом. Отримані результати порівнювали з аналогічними показниками основної групи, які представлені в зведеній табл. Таблиця Порівняльна характеристика відновлення функцій кишечника в контрольній та основних групах дослідження Група Час відновлення пери- Час відходження дослідження стальтики (год.) M±m газів (год.) M±m Основна Контрольна Р 11,2±1,76 40,8±5,56