Спосіб лікування хворих на хронічний безкам’яний холецистит з гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем

Спосіб лікування хворих на хронічний безкам'яний холецистит з гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем, що включає дієту, використання сорбіту та урсодезоксихолевої кислоти, який відрізняється тим, що сорбіт та урсодезоксихолеву кислоту вводять інтрадуоденальнокраплинно через постійний назодуоденальний зонд у дванадцятипалу кишку. (19) (21) u200911315 (22) 06.11.2009 (24) 12.07.2010 (46) 12.07.2010, Бюл.№ 13, 2010 р. (72) ФІЛІППОВ ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ, ЯГМУР СВІТЛАНА САМОЙЛІВНА, ЯГМУР ВІКТОРІЯ БОРИСІВНА, МЕЛЬНИЧЕНКО ЛІДІЯ ЯКІВНА, ДЕМЕНТІЙ НАДІЯ ПЕТРІВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ" 3 Відомий спосіб «сліпого зондування» з використанням сорбіту (стимулятору ендогенного холецистокініну) в якості подразника скорочувальної функції жовчного міхура. Цей спосіб передбачає прийом всередину розчину сорбіту зранку натще від 1 до 2-3 разів на тиждень. Але значна кількість хворих на хронічний безкам'яний холецистит відчуває лише незначне або зовсім не відчуває поліпшення самопочуття після проведення цієї процедури. Більш ефективний спосіб лікування хронічного безкам'яного холециститу з гіпотонією жовчного міхура шляхом зондування за допомогою дуоденального зонду: хворому вводиться дуоденальний зонд натще та за його допомогою вводять сорбіт. Цей спосіб має перевагу над попереднім тим, що при його використанні (при інтрадуоденальному введенні подразника - сорбіту) досягають більш повного випорожнення жовчного міхура від жовчі, що забезпечує зменшення застою в жовчному міхурі, попереджає утворювання біліарного сладжу або сприяє позбавленню від нього та супроводжується зникненням болю, відчуття важкості в правому підребер'ї та епігастрії, сприяє випорожненню кишечнику. Недоліком цього способу є можливість лише одноразового введення сорбіту за процедуру, тому виникає необхідність щоденного або, як мінімум, 3-4 разового на тиждень введення зонду, що викликає у хворого фізичні та психологічні проблеми. До того ж при хронічному безкам'яному холециститі порушується функціональний стан печінки, тому у лікуванні цієї патології виникає необхідність його поліпшення. Відомий спосіб лікування хворих на хронічний холецистит з використанням урсодезоксихолевої кислоти (урсофальку). Урсофальк виступає в якості гепатопротектора, стимулятора інтестинальних гормонів (особливо, при інтрадуоденальному введенні), знижує концентрацію токсичних для гепатоцитів жовчних кислот, гальмує всмоктування ліпофільних жовчних кислот в кишечнику, підвищує їх фракційний оберт при печінково-кишковій циркуляції; індукує холерез з високим вмістом бікарбонатів, що приводить до збільшення пасажу жовчі і стимулює виведення токсичних жовчних кислот через кишечник. Заміщаючи неполярні жовчні кислоти, формує нетоксичні змішані міцели. Знижуючи синтез холестерину в печінці, а також його всмоктування в кишечнику, урсофальк зменшує літогенність жовчі, знижує індекс холатохолестеринового коефіцієнту, сприяє зникненню біліарного сладжу, попереджає утворення конкрементів в жовчовивідних шляхах. Урсофальк приймають всередину в дозі 10-15 мг/кг маси тіла ввечері [8, 9]. Спосіб, як найбільш близький до того, що заявляється, за технічною суттю і ефекту що досягається, обраний за прототип. Недоліком цього способу є те, що урсофальк рекомендують приймати одноразово на день, не завжди оболонка капсули розчиняється безпосередньо в дванадцятипалій кишці, що не дає змоги препарату своєчасно вступити в ентерогепатичну циркуляцію та впливати на основну гормонопроду 51143 4 куючу зону для холецисткініну (проксимальний відділ дванадцятипалої кишки). До того ж при одноразовому прийомі урсофальк не приймає участь в процесах перетравлювання та всмоктування продуктів харчування. В основу рішення, що заявлене, поставлене завдання розробити такий спосіб лікування хворих на хронічний безкам'яний холецистит з гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем, що забезпечує більш високу ефективність лікування: комплексне коригування патологічних проявів, позитивний вплив на функціональний стан печінки, склад печінкової жовчі та жовчі в жовчному міхурі, забезпечує поліпшення скорочувальної функції жовчного міхура, поліпшує самопочуття хворого. Рішення поставленої задачі, досягається тим, що в способі лікування хворих на хронічний безкам'яний холецистит з гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем, що включає дієту, прийом, за потребою, панкреоферментних препаратів, препаратів шлункового соку або знижуючих шлунковусекрецію в загальноприйнятих дозах, додатково хворому за допомогою постійного назодуоденального зонду інтрадуоденально-краплинно вводять 100,0 мл 10-20 % розчину сорбіту протягом 30 хвилин 3 рази на день перед прийомом їжі та 250,0 мг суспензії урсофальку, розведеної в 100,0 мл кип'яченої води теж інтрадуоденальнокраплинно 3 рази на день, протягом 30 хвилин після прийому їжі. Курс лікування - 3-4 тижні. Зонд для інтрадуоденальної інфузійної краплинної терапії (ІДІКТ) вводять за допомогою езофагогастродуоденоскопу. Медичну полівінілову трубку діаметром 2,2-2,4 мм через канал для біопсійних щипців проводять в просвіт дванадцятипалої кишки, після чого апарат витягається, дистальний кінець трубки залишається в нисхідному відділі дванадцятипалої кишки, проксимальний кінець виводиться (за допомогою катетеру) через носовий хід та фіксується лейкопластирем до щоки. Зонд залишається на весь період лікування (34 тижня). Положення зонду при необхідності контролюють за рентгенологічним методом (використовують верографін, триомбраст та ін.). Для ілюстрації результатів лікування запропонованим методом наводимо приклад: Історія хвороби № 579(09/1020) Хворий Р.Г.Л., 30 років, знаходився на обстеженні і лікуванні у відділенні захворювань печінки та підшлункової залози Інституту гастроентерології АМНУ 3 27.02.09. по 27.03.09. Діагноз: Хронічний безкам'яний холецистит з дискінезією жовчного міхура. Хронічний панкреатит біліарного генезу. Хронічний гастрит зі збереженою секрецією. Хронічний коліт з гіпомоторним синдромом. Під час вступу пред'являв скарги на: біль в підребер'ях та епіґастрію розпираючого характеру, що виникає після прийому любої їжі, особливо після жирної, смаженої; біль в епіґастрію натще та через 1,5-3 години після їжі; гіркоту в роті, здуття живота, тенденцію до закрепів. Анамнез хвороби: Вважає себе хворим 2 роки, коли після прийому антибактеріальних препаратів з приводу хламідіозу почав відчувати біль в підре 5 51143 бер'ях, здуття живота, виникли закрепи. Погіршення - 2 тижня. Об'єктивно: Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Над легенями дихання везикулярне. ЧД 18/хв. Тони серця чисті, ритм правильний. ЧСС 72 уд./хв, AT 120/70 мм рт. ст. Язик обкладений біля кореня білим нальотом. Живіт м'який, болісний при пальпації в підребер'ях, епіґастрію, за ходом товстої кишки. 6 Печінка, селезінка не пальпуються. Дані лабораторних і інструментальних досліджень: Загальний аналіз крові та сечі без патології, амілаза крові та сечі в межах норми. Біохімічне дослідження крові 02.03.09: білок загальний - 77,7 г/л; білірубін загальний - 10,6 мкмоль/л; амілаза - 16,0г/л*год. Таблиця 1 Біохімічне дослідження крові до та після лікування Показник жовчні кислоти холестерол β-ліпопротеїни Х-ліпопротєїди тріацилгліцерини церулоплазмін гексозаміни α-ЛП Норма ум. од. 0,063-0,225 ммоль/л 3,64-6,76 ммоль/л 25,0-52,0 од 1,5-3,0 ум. од 0,45-1,86 ммоль/л 300,0-380,0 мг/л 2,89-6,47 ммоль/л 0,9-1,9 ммоль/л Покращилися показники холестеролу, βліпопротеїнів, Х-ліпопротєїнів, α-ліпопротеїну церулоплазміну сироватки крові. УЗД органів черевної порожнини До лікування: 03.03.09 УЗ-ознаки хронічного холециститу, хронічного панкреатиту. Осад в порожнині жовчного міхура. Дослідження функції жовчного міхура До лікування: 03.03.09 Висновок: Гіпокінезія та гіпотонія жовчного міхура. До лікування 0,175 7,28 53,5 6,0 1,54 297,5 3,96 1,88 Після лікування 0,196 6,15 49,0 2,0 0,78 349,38 4,91 1,3 УЗД органів черевної порожнини Після лікування: 26.03.09 УЗ-ознаки хронічного холециститу, хронічного панкреатиту. Дослідження функції жовчного міхура Після лікування: 26.03.09 Висновок: Нормотонія та нормокінезія жовчного міхура Покращилися показники скорочувальної функції жовчного міхура, зник осад, що виявлявся в порожнині жовчного міхура до лікування. Таблиця 2 Біохімічний аналіз жовчі до та після лікування Показники Холеви кислоти, ммоль/л Холестерол, ммоль/л Білірубін, мкмоль/л Білок, г/л Гексозаміни, ммоль/л А 0,96 До лікування В 2,23 1,92 679,73 2,69 0,56 Склад жовчі поліпшився: підвищилася концентрація жовчних кислот, знизилася концентрація холестеролу в жовчному міхурі. Лікування: Дієта Маалокс 1 таб х 3 рази через 40-60 хвилин після їжі - 3 тижня. Урсофальк 250,0 мг в 100,0 мл води. 3р/день інтрадуоденально - краплинно на протязі 30 хвилин після їжі - 3 тижня. Сорбіт 10,0 в 100,0 мл води інтрадуоденально - краплинно перед прийомом їжі на протязі 30 хвилин - 3 тижня. Після лікування С А В С 0,72 1,91 8,61 2,87 0,78 1,79 0,7 137,23 537,37 182,12 1,69 3 2,11 0,45 0,51 0,43 Після проведеної терапії зник розпираючий біль в правому підребер'ї, епігастрію, гіркота у роті, здуття живота, нормалізувався стілець, покращилися біохімічні показники крові та жовчі, скорочувальна функція жовчного міхура, в порожнині жовчного міхура не виявляється осад. Лікування зазначеним способом проведено 14 хворим на хронічний безкам'яний холецистит з гіпотонічною дисфункцією жовчного міхура та біліарним сладжем. В таблиці 3 представлені дані результатів лікування хворих на хронічний безкам'яний холецистит з гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем. 7 51143 8 Таблиця 3 Результати лікування з приміненням інтрадуоденальної інфузійно-краплинної терапії сорбітом та урсодезоксихолевою кислотою До лікування (n=14) Симптоми 1 біль в правому підребер'ї біль в лівому підребер'ї біль в епігастрію біль по ходу кишечнику гіркота та сухість у роті нудота відрижка здуття живота закреп пальпаторна болючість в правому підребер'ї пальпаторна болючість в лівому підребер'ї пальпаторна болючість в епігастрію Після лікування (n=14) Зменшення проявів Зникнення проявів Число хворих Частота% Число хвоЧисло хвоЧастота % Частота % рих рих 2 3 4 5 6 7 14 100,00 6 42,85 8 57,15 11 78,57 4 36,36 7 63,64 14 100,00 7 50,00 7 50,00 7 50,00 3 42,85 4 57,15 12 85,70 2 16,66 10 83,34 6 42,85 1 16,66 5 83,34 8 57,14 1 12,50 7 87,50 6 42,85 2 33,33 4 66,67 9 64,28 2 22,22 7 79,78 14 100,00 4 28,57 10 71,43 12 85,70 4 33,33 8 66,67 14 100,00 5 35,71 9 64,29 В таблиці 4 представлені дані фракції викиду жовчного міхура до та після лікування. Таблиця 4 Фракція викиду жовчного міхура до та після лікування Час після прийому сорбіту (хв.) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Фракція викиду (%) До лікування М±m 15,6±2,9 15,4±4,5 14,4±2,8 16,2±3,2 18,2±1,1 18,7±4,5 20,7±2,4 24,2±5,1 31,2±3,1 35,4±5,1 26,4±2,5 16,9±1,1 Статистична обробка середніх показників довела наявність достовірних відмінностей між повторними вимірюваннями, що свідчить про позитивний вплив лікування. Дуоденальне зондування проводилось до та після лікування заявленим способом. Після лікування М±m 23,6±3,7 20,4±3,8 31,9±2,9 32,5±2,4 41,9±5,7 41,9±2,9 55,7±5,5 47,1±4,9 42,4±2,6 42,5±8,4 44,7±2,1 40,1±5,4 Результати, що отримані при дослідженні жовчі хворих до та після проведеної інтрадуоденальної інфузійно-краплинної терапії сорбітом та урсодезоксихолевою кислотою наведені в (табл. 5). 9 51143 10 Таблиця 5 Біохімічні показники жовчі до та після лікування Порції жовчі Міхурова порція Печінкова порція Показники (одиниці виміру середнє медіана ммоль/л) ЖК до лікування 3,7 3,5 ЖК після лікування 4,8 4,5 Х до лікування 6,0 5,5 X після лікування 5,4 5,0 ФЛ до лікування 64,2 65,3 ФЛ після лікування 76,3 70,1 ЖК до лікування 4,6 3,4 ЖК після лікування 5,0 3,5 Х до лікування 2,9 2,7 X після лікування 3,4 3,3 ФЛ до лікування 44,2 48,2 ФЛ після лікування 52,7 52,3 При порівнянні показників жовчі до та після лікування виявлялись позитивні зміни (збільшення концентрації) жовчних кислот як у міхуровій, так і в печінковій порціях та зменшення вмісту холестеролу у печінковій порції жовчі. Таким чином, використання способу лікування, що заявляється у хворих на хронічний безкам'яний холецистит із гіпотонією жовчного міхура та біліарним сладжем, позитивно впливає на загальний стан та самопочуття хворих: позбавляє їх від болю та диспепсичних проявів, нормалізує випорожнення кишечнику (при закрепах) поліпшує функціональний стан печінки, склад жовчі в жовчному міхурі, скорочувальну функцію жовчного міхура. При використанні способу ускладнень та побічних явищ не спостерігалось. Спосіб є новим, та для свого застосування не потребує дорогих та дефіцитних препаратів, обладнання. Може бути використаний в терапевтичних та гастроентерологічних відділеннях районних, міських, обласних лікарень. Список літератури 1. Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения) /Бойко Т.И., Гравировская Н.Г., Майкова Т.В. и др. г. Днепропетровск: «Журфонд», 2003 - 299 с. Дисфункції жовчного міхура протікають переважно за гіпокінетичним типом. 2. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей /И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.М. Салова и др. //Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. – 2003 - 96 с. 3. Kennedy A.L., Saccone G.T., Mawe G.M. Direct neuronal interactions between the duodenum Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Статистичні показники (n=14) ніжній верхній станд. квартіль квартіль відхил. 2,5 4,8 1,8 3,8 5,2 1,7 4,3 8,4 2,0 4,3 6,5 1,7 45,1 69,4 20,2 64,6 89,5 20,9 1,6 5,4 4,1 2,4 6,8 4,1 1,3 4,0 2,0 1,9 4,6 1,7 32,3 57,0 13,8 33,1 69,4 18,6 помилка середнього 0,5 0,5 0,5 0,5 5,4 5,6 1,1 1,1 0,5 0,5 3,7 5,0 and the sphincter of Oddi //Curr. Gastroenterol. Rep. 2000. Vol. 2. № 2. P. 104. 4. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей /М. - 2006. - 447 с. 5. Сравнительная оценка сократительной функции желчного пузыря у больных с заболеваниями желчевыделительной системы при использовании качественно различных пищевых нагрузок /Х.Х Шарафетдинова, О.А. Плотникова, В.А. Мещерякова и др. //Тезисы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005г., Москва С. 382-383. 6. Эффективность медикаментозной терапии функциональных расстройств билиарной системы /А.А. Яковлев, Е.Н. Бутова, А.В. Дерипаскина и др. //Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004 года, Москва. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - 2004. - № 5. - T.XIV. С. 107. 7. Дармостук В.Ю. Клиническое применение холецистокинин-панкреозимина при хроническом бескаменном холецистите и постхолецистектомическом синдроме. - Дис. на соиск. ученой степени канд.. мед. Наук. - Днепрпетровск. - 1980. – 193 с. 8. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения. Consilium medicum. 2002; 4 (6): 3246. 9. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практических врачей. Под общей редакцией В.Т. Ивашкина. - Москва. - Издательство «Литера». 2003 г. 1845 с. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601