Спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит

Спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит, що включає введення біполярного електрода через порт в черев ну порожнину, встановлення наконечника електрода на поверхні паренхіми печінки таким чином, щоб місце виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура знаходилось між його браншами, та коагуляцію судини до зупинки кровотечі, який відрізняється тим, що як біполярний електрод використовують біполярний електрод з голчатим наконечником, після встановлення голчатого наконечника на поверхні паренхіми печінки його вводять на глибину до 4 мм в паренхіму печінки, бранші наконечника зближують, після чого виконують коагуляцію судини. Корисна модель, що заявляється, стосується хірургії, більш точно хірургії органів черевної порожнини, і призначена для зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії у хворих на гострий холецистит. Жовчний міхур розташований у поглибленні на нижній поверхні печінки, що має назву ложе жовчного міхура. Глибина, залягання міхура в печінці досить варіабельна. Найчастіше він лежить неглибоко. Між стінкою жовчного-міхура і тканиною печінки-є прошарок рихлої сполучної тканини, що, однак, у цілому ряді випадків може ущільнюватися та потоншуватись в результаті запальних процесів, особливо при гострому холециститі. У сполучнотканинному прошарку, а також в паренхімі печінки ложа жовчного міхура розташовано багато артеріальних і венозних судин, - з яких можливі досить значні кровотечі. Аналіз вітчизняних джерел літератури, у яких публікуються узагальнені дані низки хірургічних шкіл, показав, що кількість неконтрольованих кровотеч з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії коливається від 0,7 до 4,1%. Забезпечення надійного гемостазу під час лапароскопічних операцій може представляти складну задачу. Кількість конверсій на відкриту операцію при цьому ускладненні підкреслює важливість проблеми і вимагає ретельного вивчення. З іншого боку, неправильно або недостатньо оброблене ложе міхура, що є джерелом кровотечі, у свою чергу, призводить до більш гріз них наслідків. Найчастішим із серйозних ускладнень є підпечінковий абсцес, з інших - накопичення рідин» в підпечінковому просторі, що визначається при ультразвуковому дослідженні і проявляється клінічно підвищеною температурою тіла пацієнта в післяопераційному періоді. Отже, існуючі способи зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит в ряді випадків не можуть забезпечити адекватний гемостаз, що призводить до конверсій на лапаротомну операцію, або до ускладнень в післяопераційному періоді. Так, відомий спосіб зупинки кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит шляхом коагуляції монополярним електродом. Він полягає у встановленні наконечника електрода у вигляді лопатки на поверхні паренхіми печінки в місці виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура та коагуляції паренхіми печінки до повної зупинки кровотечі [1]. Досвід застосування такої монополярної коагуляції засвідчує, що вона забезпечує надійний гемостаз при виконанні технічно простих втручань при жовчнокам'яній хворобі і хронічному холециститі. За наявності ж запальної інфільтрації тканин ефективність монополярної коагуляції різко зменшується за рахунок накопичення в тканинах значної кількості рідини. При цьому збільшується вірогідність недозованої коагуляції тканин, яка може призвести до пошкодження тканини печінки, 00 о О) CD О) 6908 порушення ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ и клітин Поширена та глибока зона коагуляції (опіку) є джерелом утворення підпечінкового інфільтрату та абсцесу в післяопераційному періоді, частота яких складає 3,5% та 1%, ВІДПОВІДНО, серед усіх хворих, прооперованих лапароскопічною методикою У випадку наявності кровотечі з крупної судини в області ложа міхура монополярна коагуляція неефективна через виштовхування утвореного тромбу під тиском крові в судині, і необхідно вдаватися до конверсії частота якої в таких випадках складає 3% Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомп у хворих на гострий холецистит за допомогою біполярного електрода Після введения через троакар в черевну порожнину, електрод встановлюють на поверхні паренхіми печінки таким чином, щоб місце виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура знаходилось між браншами наконечника біполярного електрода, та коагулюють судину до зупинки кровотечі [2] Така біполярна коагуляція дає більш виражений гемостатичний ефект, у тому числі при роботі в інфільтрованих тканинах При виникненні кровотечі із судин діаметром 1-2мм, за умови захоплення їх у біполярний затискач, вдається одержати дозований за площею коагуляційний некроз, що забезпечує досить надійний гемостаз Однак у тих ситуаціях, коли ушкоджену судину не вдається чітко ідентифікувати в ложі міхура, необхідно широко коагулювати паренхіму печінки в області передбачуваного джерела кровотечі За даними авторів гемостаз під час операції досягається, про що свідчить відсутність конверсій на відкритий доступ Однак надлишкова коагуляція тканин у таких випадках призводить до ускладнень в післяопераційному періоді, що проявляються тривалим субфебрилітетом в результаті утворення підпечінкового інфільтрату Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, є покращення результатів лікування хворих на гострий холецистит шляхом удосконалення обробки ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектоми Технічний результат, що досягається, буде полягати у забезпеченні адекватного гемостазу, що проявляється у зниженні частоти конверсій на відкриту (лапаротомну) операцію та післяопераційних ускладнень Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомм у хворих на гострий холецистит, який включає введення біполярного електрода через порт в черевну порожнину, встановлення наконечника електрода на поверхні паренхіми печінки таким чином, щоб місце виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура знаходилось між його браншами, та коагуляцію судини до зупинки кровотечі, згідно корисної моделі, як біполярний електрод використовують біполярний електрод з голчатим наконечником, після встановлення голчатого наконечника на поверхні паренхіми печінки його вводять на глибину до 4мм в паренхіму печінки, бранші наконечника зближують, після чого виконують коагуляцію судини ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є те, що в якості біполярного електрода використовують біполярний електрод з голчатим наконечником, який вводять на глибину до 4мм в паренхіму печінки (що, на основі вивчення анпоархітектоніки ложа жовчного міхура, та як показує КЛІНІЧНИЙ досвід, є оптимальною глибиною для здійснення коагуляції судини на протязі), а коагуляцію ушкодженої судини виконують після зближення бранш наконечника Даний спосіб дозволяє надійно припинити кровотечу з судини в ложі жовчного міхура навіть у випадку її глибокого залягання в паренхімі печінки При цьому вдається здійснити дозовану коагуляцію та зменшити, площу коагуляційного некрозу, що дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень За відомими літературними даними такий спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектоми у хворих на гострий холецистит невідомий Запропонований спосіб припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектоми у хворих на гострий холецистит здійснюється наступним чином Через порт в черевну порожнину поміщають біполярний голчатий електрод Його наконечник встановлюють на поверхні паренхіми печінки таким чином, щоб місце виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура знаходилось між браншами, вводять голчатий наконечник на глибину до 4мм в паренхіму (що, на основі вивчення анпоархітектоніки ложа жовчного міхура та як показує КЛІНІЧНИМ ДОСВІД, є оптимальною глибиною для здійснення коагуляції судини на протязі), зближують бранші наконечника, що дозволяє зафіксувати судину, та коагулюють судину на протязі до зупинки кровотечі За рахунок введення наконечника біполярного голчатого електрода на 4мм в паренхіму печінки вдасться виконати коагуляцію судини на протязі Електрод влаштований таким чином, що тепловий некроз і коагуляція тканини відбуваються на протязі відстані між робочими частинами наконечника голчатого електрода При цьому прошарок тканини печінки між ізольованими частинами наконечника залишається інтактним, зберігає свою еластичність, чим попереджується відторгнення тромбу та забезпечується надійний і тривалий гемостаз Зменшення ж площі коагуляційного некрозу дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень Конкретний приклад втілення Хвора Г, 75 років, медична карта №113304, надійшла до стаціонару 23 11 04 зі скаргами на помірний біль в правому підребер'ї, загальну слабкість, гіркоту в роті Вищезгадані скарги періодично з'являються на протязі 5 років Останні 2 тижні інтенсивність болю наростала Об'єктивно загальний стан задовільний, шкіряні покриви звичайного забарвлення, серцеві тони приглушені, ритмічні PS - 86хв 1, AT - 140/90мм ртст Живіт симетричний, приймає участь у диханні, не піддутий, пальпаторно м'який, помірно болісний в правому підребер'ї Перитонеальних симптомів немає Обстежена Заг аналіз крові НЬ - 130г/л, Er-4,66x1012, Lei 7,4x109 Б/х білок - 66г/л, білірубін - 14,9мк мол/л 6908 УЗД жовчний міхур збільшений у розмірах 119х49мм, стінка його потовщена до 5мм , у просвіті конкременти від 8 до 10мм, холедох на видимій ДІЛЯНЦІ не розширений ЕКГ помірні зміни міокарду Встановлено діагноз гострий калькульозний холецистит Оперована 24 11 04 Виконана лапароскопічна холецистектомія Під час відділення жовчного міхура від печінки виникла кровотечам венозної судини ложа жовчного міхура Через порт в черевну порожнину помістили біполярний голчатий електрод, наконечник якого ввели в МІСЦІ виходу ушкодженої судини з ложа жовчного міхура на 4мм в паренхіму печінки, виконали коагуляцію судини на протязі до зупинки кровотечі Тривалість лапароскопічної холецистектоми бОхв Інтраопераційних ускладнень не виявлено Післяопераційний період перебігав без особливостей Отримувала інфузійну терапію, знеболення, антибіотик На протязі перших двох діб максимальна температура тіла не перевищувала 37,6°С, в подальшому нормалізувалась Хвора на 5 добу була виписана в задовільному стані із стаціонару За період з січня 2004 року по грудень 2004 року в КЛІНІЦІ кафедри госпітальної хірурги №1 Комп ютерна верстка Н Лисенко НМУ вищеописаний спосіб було застосовано у 6 хворих на гострий холецистит у яких під час лапароскопічної холецистектоми виникла кровотеча із судини ложа жовчного міхура У всіх хворих кровотеча припинена запропонованим способом, не виявлено ускладнень, дід час операції та в післяопераційному періоді Всі хворі були виписані на 46 добу після оперативного втручання Отже, використання запропонованого способу припинення кровотечі з ложа жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомм у хворих на гострий холецистит дозволяє ефективно здійснити гемостаз, що забезпечує зниження частоти конверсій та післяопераційних ускладнень Список використаної літератури 1 Грубник В В , Ильяшенко В В , Герасимов Д В , Каштальян М А, Осложнения после лапаросхопической холецистэктомии // Актуальные проблемы патологии Сборник научных трудов -1997 -Т1 -С 166-174 2 Горский В А , Кригер А Г , Шуркалин Б К , Ованесян Э Р , Герцог А А , Воскресенский П К Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецнстжтомии и варианты его остановки // Анналы хирургической гепатологии - 2001 №2 -С 95-99 Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680 Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601