Спосіб діагностики запальних процесів у хворих на хронічну хворобу нирок з артеріальною гіпертензією

Спосіб діагностики запальних процесів у хворих на хронічну хворобу нирок з артеріальною гіпертензією, що включає дослідження плазми крові та визначення рівня прозапального цитокіну ІЛ-1 , який відрізняється тим, що додатково в пробі плазми крові досліджують вміст протизапального цитокіну ІЛ-4, і при вмісті прозапального цитокіну ІЛ-1 вище 50,5 пг/мл, а інтерлейкіну-4 нижче 10,4 пг/мл - діагностують запальні зміни. (19) (21) u201005623 (22) 11.05.2010 (24) 25.10.2010 (46) 25.10.2010, Бюл.№ 20, 2010 р. (72) ВЛАСЕНКО МИХАЙЛО АНТОНОВИЧ, ШЕЛЕСТ БОРИС ОЛЕКСІЙОВИЧ (73) ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ 3 ням другого прозапального цитокіну - інтерлейкіну 6 не дають можливості дати повну оцінку запальної реакції, так як вони визначають подібні гуморальні фактори; Визначення протизапальних факторів не враховується, що є далеко не повним в визначенні запального процесу в цілому; Аналог передбачає визначення також інтерлейкіна-6. І хоча він синтезується і остеобластами, кератиноцитами, синовіальними клітинами і названі клітини не мають прямого відношення до імунної системи, проте він в недостатній мірі дає можливість оцінити стан запального процесу. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб виявлення прогресування гломерулонефриту за допомогою визначення прозапальних цитокінів в плазмі крові [Топчій I.I., Гальчинська В.Ю., Семенових П.С. Порушення секреції прозапальних цитокінів у хворих на хронічний гломерулонефрит та хронічний пієлонефрит. // Укр.журнал нефрології та діалізу 2009. -№3. - С.3-5), який обраний за прототип. Клінічні дослідження прозапальних цитокінів при різних патологічних станах свідчить, що зміни їх рівня в плазмі крові відмічаються як в бік підвищення. Відомо, що при гломерулонефриті цей показник значно підвищується у хворих з нефротичним синдромом. При цьому концентрація ІЛ-1 позитивно корелює з інтерлейкіном-6, ступенем протеїнурії. Але вищеназваний спосіб не дозволяє визначати запальний процес, тому що передбачає визначення тільки двох показників запалення (прозапальних цитокінів 1 і ІЛ-6) і не передбачає визначення та врахування інших важливих показників запалення, зокрема кількісну характеристику вмісту протизапальних цитокінів (інтерлейкіна-4). Основним недоліком прототипу і відомих аналогів є їх недостатня точність, за рахунок того, що кожний з них дає змогу оцінювати тільки окремі прозапальні фактори, які викликають прогресування гломерулярних ушкоджень, що недостатньо для оцінки функціонального стану нирок. Незважаючи на експериментальне обґрунтовану участь названих медіаторів-цитокінів в патогенезі первинних гломерулярних ушкодженнях, клінічні дослідження щодо аспектів їх значення у процесі прогресування даного захворювання малочислені та суперечливі. Зокрема не висвітлюється Їх взаємовплив та взаємозв'язок з іншими факторами ниркового ушкодження. В основу корисної моделі покладено задачу удосконалення способу діагностики запальних процесів у хворих на хронічну хворобу нирок з артеріальною гіпертензією, в якому за рахунок визначення додаткового показника, досягається визначенням ступеню активності запального процесу та ступеню процесу склерозування нирок. Поставлена задача вирішується у способі діагностики запальних процесів у хворих на хронічну хворобу нирок з артеріальною гіпертензією, який включає дослідження плазми крові та визначення рівня прозапального цитокіну ІЛ-1 , згідно з корисною моделлю, додатково в пробі плазми крові досліджують вміст протизапального цитокіну ІЛ-4, і 54150 4 при вмісті прозапального цитокіну ІЛ-1 вище 50,5 пг/мл, а інтерлейкіну 4 - нижче 10,4 пг/мл - діагностують запальні зміни. Отже, визначення плазмових концентрацій названих медіаторів-цитокінів як окремо, так і з позиції взаємного впливу, може мати суттєве наукове, клінічне та діагностичне значення, відкриваючи великі можливості для діагностики, попередження, прогнозування перебігу, ісходу та вибору патогенетичне обґрунтованого лікування хронічних захворювань нирок. Обидва цитокіни мають вагомий системний вплив, визначаючи перебіг запалення при цій хворобі та її прогноз, зокрема розвиток ускладнень уремії. Підвищення точності визначення перебігу запальних процесів при первинних хронічних гломерулярних ушкодженнях досягається за рахунок того, що при визначенні рівня інтерлейкіну 1 оцінюють ступінь активності запального процесу нирок, а за величиною ІЛ-4, оцінюють активність протизапального процесу, які є достатньо об'єктивними показниками. Окрім цього, значення зростання показників ІЛ-1 та зниження ІЛ-4 є маркерами погіршення стану хворих, в той час як інші показники не виходять за межі даної форми або ступеня. Літературні дані свідчать про те, що інтерлейкіни здатні стимулювати фіброгенез ниркової тканини за допомогою підвищення продукції активації макрофагів, цитокінів та факторів росту. Спосіб, що заявляється, здійснюють наступним чином. Визначають рівень інтерлейкіну-4 та інтерлейкіну -1 згідно «Інструкції для користувача тест-системою ІФА для кількісного визначення інтерлейкіну-4»(Донецьк,ТОВ «Укрмедсервіс».2005.-7с.) та Інструкції для користувача тестсистемою ІФА для кількісного визначення інтерлейкіну-1 (Донецьк, ТОВ «Укрмедсервіс». 2007.7с.). Після визначення наявності запального процесу проводять інтеграцію отриманих показників за даними кількісного визначення прозапального (інтерлейкіну 1 ) і протизапального (інтерлейкіну4). Для визначення показника норми, нами було обстежено 21 практично здорову особу, серед обстежених здорових осіб були представлені різні вікові групи (згідно рекомендацій ВОЗ), середній вік складав 38,7,±12,3 роки, - жінок було 54%, чоловіків - 46% і де рівень інтерлейкіну-4 становив 15,2±4,8 пг/мл, а інтерлейкіну 1 - 62,95±12.45 пг/мл. Після обчислення результатів обстеження групи здорових осіб рівень інтерлейкіну-4 у хворих на ХХН з первинними гломерулярними ураженнями з артеріальною гіпертензією складав від 10,4 до 20,0 пг/л; при цьому нижня межа виявлення їх становила - 10,4 пг/л, а інтерлейкіну-1(3 в діапазоні від 50,5 до 75,4 пг/мл (62,95±12,45 пг/мл), при цьому нижня межа їх виявлення становила - 50,5 пг/мл. При рівні інтерлейкіну-4 нижчому від 10,4 пг/мл в поєднанні з визначенням прозапального цитокіну - інтерлейкіну-1 вище від 50,5 пг/мл встановлюють запальну реакцію у хворих на ХХН 5 з первинними гломерулярними ураженнями з артеріальною гіпертензією. Аналіз отриманих нами результатів дослідження свідчить про те, що підвищення рівня інтерлейкіну - 1 відбувається вже на ранніх стадіях захворювання, коли ще функція нирок є достатньою, причому цей рівень тим вищий, чім менше часу пройшло від початку захворювання. Можливо, рівень ІЛ-1 відображує активність ренального запалення та швидкість прогресування первинних хронічних гломерулярних ушкоджень. Між рівнем інтерлейкіну-1 і інтерлейкіну- 4 плазми крові виявлено зворотну залежність: при прогресуванні первинних хронічних гломерулярних ушкоджень відмічено динамічне зниження вмісту інтерлейкіну1 в плазмі крові. На концентрацію інтерлейкіну 1 і інтерлейкіну-4 в плазмі крові мали вплив ступінь артеріальної гіпертензії та протеїнурії, а також вік пацієнтів. Спосіб ілюструють наступні приклади його клінічного використання. Приклад 1. Обстежуваний М, 42 роки. Діагноз. Практично здоровий. При проведенні проби з визначенням інтерлейкінів не виявлено запальних процесів (значення показників інтерлейкіна - 1 становить 47,8 пг/л). При кількісному дослідженні вмісту інтерлейкіну - 4 в сироватці крові встановлено нормальні їх значення (16,7 пг/л). Висновок. Відсутність запальних процесів. Приклад 2. Обстежена М., 44 років. Діагноз: ХХН П ступеню. Хронічний гломерулонефрит, загострення. Нефротичний синдром, безперервно рецидивуючий. Симптоматична артеріальна гіпертензія. ХНН І ступеню. При проведенні проби з визначенням запального процесу виявлено підвищення показників прозапального інтерлейкіну 1 до 78,6 пг/л. При кількісному визначенню вмісту інтерлейкіну - 4 в сироватці крові встановлено зниження його до 7,6 пг/л. Висновок. Діагностовано запальну реакцію у хворих з первинними гломерулярними ураженнями з артеріальною гіпертензією. Приклад 3. Хвора Л., 43 років (№ історії хвороби 5881, порядковий номер у дослідженні 49), поступила до нефрологічного відділення ХМКЛШНД №4 ім.проф.М.О.Мещанінова зі скаргами на набряки, задишку при фізичному навантаженні, біль в попереку, загальну слабкість. Анамнез хвороби. Вважає себе хворою з 2003 року, коли вперше помітила набряки обличчя, виражену слабкість. При обстеженні виявлено зміни в аналізі сечі, за місцем проживання діагностовано хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром. Дебюту хвороби передувала ангіна з інтоксикаційним синдромом. З 2006 року - артеріальна гіпертензія, з 2008 - ХНН І ступеню. Регулярно отримує курси стаціонарного лікування, постійна підтримуюча доза кортикостероїдів - 20мг преднізолону на добу. За даними анамнезу життя - часті ангіни. Дані об'єктивного статусу: загальний стан середнього ступеню важкості, шкіряні покрови тілесного кольору. Незначні набряки обличчя, нижніх кінцівок. Над грудною клітиною дихання везикулярне, частота - 18 за хвилину. Межі відносної тупос 54150 6 ті серця розширені ліворуч (0,5см зовні від l.medioclavicularis sinistra). При аускультації серця діяльність ритмічна, І тон на верхівці послаблений, акцент II тону над аортою. AT 145/95мм.рт.ст., пульс 82 за хвилину. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Дослідження крові. Клінічний аналіз крові: еритроцити 4,3 1012/л, Нв 122г/л, ЦП 0,82, лейкоцити 4,2 109/л, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 58%, еозинофіли 2%, моноцити 4%, лімфоцити 32%, ШОЕ 46мм/год. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 48,4г/л, креатинин крові 134,6мкмоль/л, сечовина крові 10,2ммоль/л, ШКФ (методом Cockroft - Yault) - 68,2мл за хв. Вміст електролітів: Na+ -132,ОмМоль/л, К+ 4,1 мМоль/л, Са + -2,18ммоль/л. Печінкові проби: АЛТ 0,49мМоль/л, ACT 0,46мМоль/л, тимолова проба 1,8од., загальний/прямий білірубін 18,4/5,2мкМоль/л. Дослідження сечі. Клінічний аналіз сечі: питома вага 1012, рН 6,2, білок 2,8г/л, лейкоцити 7-12 екз. в полі зору, еритроцити 8-11 екз. в полі зору, циліндри - гіалінові та зернисті 4-5. Добова протеїнурія 10,2г/добу. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити 0,8446/л, еритроцити 1,3 10%. Аналіз сечі за Зимницьким: добовий діурез 1050,0мл, співвідношення денного до нічного діурезу 0,7/0,6, питома вага 1003-1010. ІФА від 22.04.09: Інтерлейкін - 1 108 пг/мл, інтерлейкін - 4 4,7 пг/мл. ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС 82 за хв. Ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. УЗД - ознаки дифузної патології нирок. Діагноз. ХХН П ступеню. Хронічний гломерулонефрит, загострення. Нефротичний синдром, безперервно рецидивуючий. Симптоматична артеріальна гіпертензія. ХНН І ступеню. Аналіз даних, що отримані при обстеженні даної пацієнтки, звертає на себе увагу висока плазмова концентрація фібронектину, що перевищує нормальні показники у три рази. Вірогідно, це підвищення є компенсаторною реакцією організму на великі втрати білку з сечею (зокрема, гіперсинтезом гепатоцитами плазмової фракції фібронектину) при нефротичному синдромі. Окрім того, з урахуванням фіброгенного ефекту даного медіатора, максимальна величина його плазмової фракції визначається на початкових етапах розвитку нефросклеротичного процесу. Відносно низький вміст інтерлейкіну - 1Я з одного боку, можливо, обумовлений зниженням активності запального процесу на початку розвитку фіброзу реальних структур, з іншої - терапевтичним ефектом кортикостероїдних гормонів. Приклад №4. Хвора К., 42 років (№ історії хвороби 5394, порядковий номер у дослідженні 72, оступила до нефрологічного відділення ХМКЛШНД М.Харкова ім. проф.О.В.Мещанінова 12.05.09 зі скаргами на задишку при мінімальному фізичному навантаженні, відсутність апетиту, нудоти, різку загальну слабкість. Анамнез хвороби. Вважає себе хворою з 1992 року, коли під час першої вагітності помітила на 7 бряки обличчя, виражену слабкість. При обстеженні виявлено протеїнурію, зміни сечового осаду, діагностовано нефропатію вагітних. З 1999 року артеріальна гіпертензія, з 2002 року - ХНН І ступеню. Регулярно отримує курси стаціонарного лікування. За даними анамнезу життя - часті ангіни. Дані об'єктивного статусу. Загальний стан тяжкий. Шкіряні покрови бліді. Кахексія. Набряки обличчя, нижніх кінцівок. Над грудною клітиною дихання везикулярне, частота - 18 за хвилину. Межі відносної тупості серця розоширені ліворуч (1,5см зовні від l.medioclavicularis sinistra). При аускультації серця - діяльність ритмічна, І тон на верхівці послаблений, акцент II тону над аортою, систолічний шум у всіх точках аускультації. AT 165/105мм.рт.ст., пульс 92 за хв. Печінка виступає за межі реберного краю на 4см, край її м'який, щільний. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Дослідження крові. Клінічний аналіз крові: еритроцити 3,1 1012/л, Нв 81г/л, ЦП 0,78, лейкоцити 4,3 109/л: паличкоядерні 4%, сегментоядерні 57%, еозинофіли 3%, моноцити 2%, лімфоцити 34%, ШОЕ 38мм/год. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 63,0г/л, креатинин крові 484,0мкмоль/л, сечовина крові 15,4ммоль/л, ШКФ (методом Cockroft - Yault) -15,0мл за хв. Вміст електролітів: Na+ -130,0 мМоль/л, К+ 7,0 мМоль/л, Са + - 1,6 ммоль/л. Печінкові проби: АЛТ 0,46мМоль/л, ACT 0,52мМоль/л, тимолова проба 6,0од., загальний/прямий білірубін 15,6/4,3мкМоль/л. Добовий діурез: 850,0мл. Аналіз сечі клінічний: питома вага 1006, рН6,2, білок 3,4г/л, еритроцити 9-11 екз. в полі зору, лейкоцити 7-12 в полі зору, циліндри гіалінові та зернисті 6-8, епітеліальні 2-3 в полі зору. Добова протеїнурія 2,9г/добу. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити 0,7 10%, еритроцити 1,2 10%. Аналіз сечі за Зимницьким: добовий діурез 750,0 мл, питома вага 1003-1010кГ/л. ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС 94 за хв. Ознаки гіпертрофії та дифузні зміни міокарда лівого шлуночка. УЗД нирок - ознаки дифузної патології та вторинного зморщування паренхіми нирок. ФГДС: ознаки атрофічного гастриту. Консультація офтальмолога: ангіопатія судин сітківки за гіпертрофічним типом. ІФА: Інтерлейкін - 1 116,4 пг/мл, інтерлейкін 4 - 4,2 пг/мл. Діагноз: ХХН ІІІ ст. Хронічний гломерулонефрит, загострення. ХПН ПІ ступеня. Симптоматична артеріальна гіпертензія. Анемія. Атрофічний гастрит. При повторному надходженні в стаціонар. З даних об'єктивного обстеження: загальний стан важкий. Шкірні покриви бліді. Анасарка. Над грудною кліткою дихання ослаблене, поодинокі вологі хрипи. Частота дихання - 26 за 1 хвилину. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена вліво - на 2см назовні від l.medioclavicularis sinistra. Аритмія, частота серцевих скорочень - 110 за 1 хвилину. 1 54150 8 й тон на верхівці ослаблений, акцент 2-го тону над аортою. Систолічний шум у всіх точках аускультації. Пульс аритмічний, 106 ударів за хвилину. AT 175/105мм рт. ст. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Аналіз крові клінічний: еритроцити 2,7 1012/л, Нв 61г/л, ЦП 0,78, ШОЕ 28мм/год, лейкоцити 3,2 109/л, лейкоцитарна формула не змінена. Аналіз сечі клінічний: відносна щільність сечі 1007, білок 2,6г/л, еритроцити 12-15екз. у полі зору. Біохімічний аналіз крові: загальний білок крові - 54г/л, креатинін крові - 867,0мкмоль/л, сечовини 24,6ммоль/л. Швидкість клубочкової фільтрації - 9,8мл/хв.. Добовий діурез 650,0мл за добу. Білірубін загальний/прямий 14,8/3,4мкмоль/л. Калій 5,7ммоль/л. Натрій 129,0ммоль/л Кальцій 1,7ммоль/л. ЕКГ: миготлива аритмія, ЧСС 118 за хвилину, електрична вісь серця відхилена вліво, дифузійні зміни міокарда лівого шлуночка. УЗД нирок: ознаки дифузійної патології і вторинного зморщування паренхіми нирок. ФГДС: ознаки атрофічного гастриту. Консультація офтальмолога: ангіопатія судин сітківки по гіпертонічному типу. ІФА: Інтерлейкін -1 115пг/мл, інтерлейкін - 4 2,4 пг/л. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит. ХНН IV ступеня. Симптоматична артеріальна гіпертензія. Анемія. Уремічна кардіоміопатія. СН П Б стадії. Атрофичний гастрит. Аналізуючи отримані дані, ми бачимо, що в міру прогресування хвороби, наростання ниркової недостатності, формування поліорганної недостатності відбувається убування плазмової концентрації інтерлейкіну-4 з рівнобіжним збільшенням показника інтерлейкіну -1 . Таким чином, досліджувані цитокіни представляються активними учасниками запалення у хворих на ХХН при первинних хронічних гломерулярних ураженнях. Визначення їх плазмових концентрацій може бути рекомендоване для впровадження в практику в якості діагностичних і прогностичних критеріїв даного захворювання, а динамічне спостереження за їх показниками може відбивати ефективність проведеної терапії. Спосіб не потребує спеціальної підготовки лікаря, передбачає лише незначні економічні витрати на придбання реактивів та приладів для визначення інтерлейкінів (інтерлейкіну 1 та інтерлейкіну-4) типового тонометру та реактивів і приладів для визначення функціонального стану нирки. Використання способу, що пропонується, дозволило вчасно за комплексною оцінкою результатів визначення прозапального ІЛ-1 та протизапального ІЛ-4 з урахуванням функціонального стану нирки діагностувати запальні процеси у хворих на ХХН з первинними хронічними гломерулярними ушкодженнями з артеріальною гіпертензією, що в підсумку приводило до оптимізування лікування і призначення адекватної патогенетичної терапії і давало можливість відвернути появу ускладнень. 9 Комп’ютерна верстка Л. Купенко 54150 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601