Спосіб контактної уретеролітотрипсії

1. Спосіб контактної уретеролітотрипсії, що включає антеградне введення літотриптора в сечовід через порожнинну систему нирки, фрагментацію конкременту літотриптором в місці стояння 3 Так, відомий спосіб лазерної літотрипсії по опису винаходу до європейського патенту ЕР04543112, МКВ7 А61В18/26, дата публікації 1991.10.30. Спосіб лазерної літотрипсії (спосіб руйнування конкременту в тілі людини) включає наступні операції: установку дистального наконечника засобу передачі лазерного випромінювання в безпосередній близькості від конкременту, у напрямі конкременту і з деяким зазором по відношенню до конкременту; подачу в зону, прилеглу до конкременту (у вказаний зазор) рідини, здатної поглинати лазерне випромінювання заданої частоти; передачу через зазначений засіб імпульсів лазерного випромінювання заданої частоти в рідину, що оточує конкремент, для створення мікровибухів в рідині і руйнування конкременту. При цьому рідину і осколки конкременту видаляють із зони, прилеглої до конкременту, дистальний наконечник засобу передачі лазерного випромінювання встановлюють в межах 2 мм від конкременту, як рідину застосовують воду, а частоту лазерного випромінювання вибирають рівній частоті лазерного випромінювання, що поглинається водою. Відомий також спосіб інтракорпоральної літотрипсії по опису винаходу до міжнародної заявки WO03075777, МКИ7 А61В17/22, дата публікації 2003.09.18. Описаний спосіб передбачає фрагментацію конкрементів в живому організмі шляхом контактної літотрипсії. При виконанні способу зонд літотриптора підводять до конкременту, який необхідно фрагментувати. Вказаний зонд забезпечений електродами, підключеними до джерела високовольтних імпульсів. Високовольтні імпульси подають на електроди для генерації іскрових розрядів між електродами з виділенням енергії, яка викликає фрагментацію конкременту. Принаймні один з електродів розташовують в безпосередньому контакті з конкрементом для утворення розрядного каналу, в якому генеруються ударні хвилі, спрямовані на конкремент. При цьому високовольтні імпульси мають наступні параметри: час наростання імпульсу менше 50 наносекунд, тривалість імпульсу не більше 5000 наносекунд, енергія імпульсу 0,1-1,0 джоулів, амплітуда імпульсу 5-20 кіловольт, частота проходження імпульсів декілька десятків герц. Також відомий спосіб літотрипсії по опису винаходу до заявки США US2004138594, МКВ7 А61В17/22, дата публікації 2004.07.15. Вказаний спосіб контактної літотрипсії передбачає установку подовженого зонда ендоскопічного літотриптора в порожнину тіла через ендоскоп, генерацію механічних ударних хвиль, підведення механічних ударних хвиль до проксимального кінця зонда літотриптора, передачу їх на дистальний кінець зонда для руйнування конкременту дистальним кінцем зонда, генерацію ультразвукових коливань, підведення їх до проксимальному кінця зонда і передачу на дистальний кінець зонда для тонкого дроблення конкременту і відсмоктування осколків конкременту. 56009 4 Відомий спосіб трансуретральної ультразвукової уретеролітотрипсії з використанням уретероскопа (патент США US4899733, МКВ А61В1/307, А61В17/22, дата публікації 1990.02.13). Спосіб дозволяє дезинтегрувати і видалити конкремент з сечоводу з можливістю візуального спостереження за процесом. Спосіб передбачає введення уретероскопа в сечовід через сечівник і сечовий міхур, установку хвилеводу в уретероскопі з примиканням дистального кінця хвилеводу до конкременту і виступаючим проксимальним кінцем за межі проксимального кінця уретероскопа, збудження на проксимальному кінці хвилеводу ультразвукових коливань з передачею коливань на дистальний кінець хвилеводу, що примикає до конкременту, і збудженням коливань дистального кінця хвилеводу для руйнуючої дії коливаннями на конкремент під спостереженням через оптичну систему, розташовану в каналі уретероскопа. Хвилевід встановлений в уретероскопі з можливістю осьового і бокового переміщень для орієнтації відносно конкременту в процесі його механічної фрагментації. Засоби візуального спостереження виконані у вигляді множини оптичних волокон, з'єднаних в єдиний кабель. Оптичні волокна розділені на два джгути. Один з джгутів підключається до джерела світла і направляє світло на конкремент. Відбите конкрементом світло через інший джгут передається до системи візуального спостереження. При дезинтеграції конкременту через уретероскоп підводять іригаційну рідину, за допомогою якої видаляють конкремент з сечоводу в процесі його механічного руйнування. Після закінчення операції хвилевід, засоби оптичного спостереження і уретероскоп видаляють з сечоводу через сечовий міхур та сечівник. Відомі і інші способи (методи) контактної літотрипсії, які відрізняються фізичними процесами, направленими на руйнування конкрементів, а також особливостями виконання літотрипторів. Загальними ознаками відомих способів контактної літотрипсії являється підведення дистального кінця літотриптора до місця розташування конкременту через заздалегідь встановлений ендоскоп з можливістю візуального контролю за руйнуванням і видаленням конкременту, фізична дія (механічна, акустична, електрична, лазерна і т. п.) дистальним кінцем літотриптора на конкремент для його руйнування, видалення конкременту після його руйнування, видалення літотриптора і ендоскопа після руйнування і видалення конкременту. В зазначених методах введення ендоскопу, літотриптора, інших інструментів в сечовід до місця стояння конкременту, а також видалення конкременту виконують ретроградно, тобто через сечівник та сечовий міхур. Не дивлячись на те, що контактна літотрипсія являється однією з найбезпечніших і найменш травматичних методів лікування сечокам'яної хвороби, існує вірогідність травматизму сечовипускальних каналів і післяопераційних ускладнень при літотрипсії конкременту в верхній треті сечоводу, особливо коли конкремент (камінь) має значні розміри - 1,5-2,5см. 5 Як прототип вибрано відомий метод лікування хворих нефроуретеролітіазом з каменями нирки і (або) верхнього відділу сечоводу (Пархомчук П.А., Сарычев Л.П., Филоненко А.Ф. "Чрескожные оперативные вмешательства при камнях верхних мочевых путей", "Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии", т.4; 4, с.52-54). Методика лікування полягає в створенні антеградного доступу до нирки та верхнього відділу сечоводу під ультразвуковим наведенням з використанням сканера, наприклад, сканера "Sonoline SL-I" фірми "Siemens", що оснащений секторальним датчиком для наведеної пункції. Доступ у нирку виконують по модифікованій методиці Сельдінгера із застосуванням спеціальних голок, струнипровідника, ділятаторів, наприклад, стандартного набору телескопічних ділятаторов фірми "К. Storz". Після створення операційного каналу виконують нефроскопію (нефроуретероскопію) з використанням ригідних нефроско-пів і уретерореноскопів, наприклад фірми "К. Storz", яка закінчувалася або нефро- (уретеро-) літоекстракцією при невеликих розмірах конкрементів (до 1см), або контактним руйнуванням конкрементів з використанням ультразвукового і (або) електрогідравлічного літотрипторів. Всі оперативні втручання проводять як під безпосереднім візуальним контролем, так і відеомоніторингом з використанням ендоскопічної телекамери. Всі операції виконують під внутрішньовенним знеболенням. Загальними ознаками прототипу і рішення, що заявляється, є: спосіб контактної уретеролітотрипсії, який включає антеградне введення літотриптора в сечовід через порожнинну систему нирки, фрагментацію конкременту літотриптором в місці стояння конкременту, видалення фрагментів конкременту і літотриптора із сечоводу після фрагментації конкременту. Класичний антеградний доступ в порожнинну систему нирки з приводу каменя нирки або сечоводу виконується через нижній бокал нирки. Така операція дозволяє виконувати безпечні маніпуляції інструментами лише в порожнинній системі нирки і пієлоуретральному сегменті. Спроби проведення інструментів у верхні відділи сечоводу через нижній бокал нирки можуть привести до травми (розриву) нирки або сечоводу інструментом. В зазначеному джерелі інформації відмічено, що при антеградній уретеролітоекстракції мають місце травми сечоводу. Тобто, спосіб уретеролітотрипсії, вибраний як прототип, не вирішує проблему травматичності операції при літотрипсії конкрементів в верхніх відділах сечоводу (в верхній третині сечоводу). В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу контактної уретеролітотрипсії, в якому за рахунок особливостей виконання операцій досягається зменшення травматичності при літотрипсії конкрементів в верхніх відділах сечоводу. Поставлена задача вирішується тим, що в способі контактної уретеролітотрипсії, який включає антеградне введення літотриптора в сечовід через порожнинну систему нирки, фрагментацію конкременту літотриптором в місці стояння конк 56009 6 ременту, наступне видалення фрагментів конкременту і літотриптора із сечоводу, відповідно до корисної моделі, введення літотриптора в сечовід виконують через середній бокал нирки. Зазначені ознаки є істотними ознаками корисної моделі. Введення літотриптора в сечовід та інші маніпуляції контактної уретеролітотрипсії можливо виконувати за допомогою нефроскопа, або, при неможливості досягнення каменя в сечоводі нефоскопом, - за допомогою уретероскопа, використовуючи тубус нефроскопа як нефростомічний канал. Доцільно перед фрагментацією конкременту в сечовід до місця стояння конкременту ретроградно через сечівник і сечовий міхур ввести катетербалон, який роздути перед фрагментацією конкременту. Істотні ознаки корисної моделі знаходяться в причинно-наслідковому зв'язку з результатом, що досягається. Так, відмітні ознаки корисної моделі (введення літотриптора в сечовід виконують через середній бокал нирки) в сукупності з істотними ознаками, що є спільними з прототипом, забезпечують зменшення травматичності при літотрипсії конкрементів в верхніх відділах сечоводу. Пояснюється це наступним. Особливістю способу, що заявляється, є антеградний доступ в порожнинну систему нирки виключно через середній бокал нирки. З урахуванням анатомії та розташування органів (бокалів нирки та сечоводу) такий доступ забезпечує можливість без травматичного введення літотриптора в сечовід та виконання інших маніпуляцій контактної уретероліто-трипсії (фрагментація конкременту в місці стояння конкременту, видалення фрагментів конкременту і літотриптора із сечоводу) в верхній третині сечоводу аж до рівня середньої третини сечоводу. Всі маніпуляції виконують за допомогою нефроскопа, або, при неможливості досягнення каменя в сечоводі нефоскопом - за допомогою уретероскопа, використовуючи тубус нефроскопа як нефростомічний канал. Виконання доступу в нирку через верхній бокал небезпечно пошкодженням розташованих поряд органів (печінка, селезінка), а також небезпечно розвитком ниркової кровотечі, у зв'язку з особливостями кровопостачання нирки. Спосіб контактної уретеролітотрипсії, що заявляється, виконують таким чином. Хворому виконують загально клінічні та біохімічні аналізи, ЕКГ, сонографічне дослідження нирок, рентген-урологічне дослідження (оглядова та екскреторна урографія), радіоізотопні методи дослідження (ренографія та сцинтиграфія). Операцію виконують поетапно. 1-й етап. Після введення хворого у наркоз, у положенні на спині хворому виконують цистоскопію та ретроградне введення катетера-балона у сечовід. Балон катетера проводять до місця стояння конкременту і роздувають 2-3мл рідини. Це запобігає пересуванню уламків конкременту по сечоводу у 7 дистальному напрямку. У сечовий міхур вводять уретральний катетер. Хворого перевертають на живіт з нахилом під 45 градусів на здоровий бік. 2-й етап. Під сонографічним та рентгенологічним контролем виконується пункція порожнинної системи нирки через середній бокал. У нирково-судинну систему вводять струну-провідник. Виконують розріз шкіри до 1см, та поступове бужування каналу набором телескопічних бужів до розміру тубуса нефроскопа. В ниркову миску вводять нефроскоп. 3-й етап. До нефроскопа підводять оптичну систему, та під контролем зору і рентгенологічним нефроскоп наближають до пієлоуретерального сегменту та проводять у верхню третину сечоводу до рівня стояння конкременту. В тубус нефроскопа вводять літотриптор, виконують контактну літотрипсію, тобто руйнування конкременту літотриптором. Уламки конкременту захоплюють щипцями та видаляють через тубус нефроскопа. У випадках, коли довжина нефроскопа недостатня, або неможливе його проведення до міста стояння конкременту, в робочий каналу нефроскопа вводять уретероскоп, виконують контактну літотрипсію конкременту через уретероскоп. Уламки захоплюють щипцями уретероскопа та видаляються через тубус нефроскопа разом з уретероскопом. У більшості випадків уретероскоп не використовувався, бо довжина нефроскопа 24 Ch була достатня для проходження до рівня стояння конкременту в верхній третині сечоводу. Будь-яке переміщення нефроскопа здійснюють під рентгенівським контролем на фоні виконання антеградної уретероскопії. Під час виконання операцій не було жодного випадку втрати нефростомічного каналу. Операцію закінчують встановленням у нирку нефростомічного дренажу (катетер Фолея №22-24). Балон нефростоми роздувають у проекції паренхіми нирки введенням 23мл контрастної рідини, що запобігає кровотечі. Після закінчення ниркового етапу хворого перевертають на спину, видаляють балон - катетер з сечоводу, операцію закінчують антеградною уретеропієлографією. При наявності екстравазації виконують дренування верхніх сечових шляхів JJстентами, що забезпечує достатню евакуацію сечі з нирок та швидке загоєння сечоводів. Наступного дня після операції здувають балон нефростоми. Нефростомічний дренаж видаляють на 4-5 добу післяопераційного періоду, а ще через 7-10 діб видаляють JJ-стенти. Таким чином, при виконанні антеградної контактної уретеролітотрипсії усі дії здійснюють під візуальним контролем за допомогою сонографії та рентгеноскопії. Конкремент з сечоводу видаляється вроздріб, не травмуючи паренхіму. Діаметр нефроскопа дозволяє видаляти уламки конкременту великого діаметру. Ретроградне встановлення у сечовід балона-катетера запобігає міграції уламків конкременту до дистальних відділів сечоводу й сприяє 100% видаленню кам'яної маси конкременту. Післяопераційний період перебігає значно ле 56009 8 гше, що дає можливість не тільки зменшити інвазивність лікування, але і скорочує його термін. За період з 2003 по 2006 роки в клініці урології та оперативної нефрології Донецького національного медичного університету виконано 50 антеградних контактно-фрезових уретеролітотрипсій. З них 45 операції було виконано як мототерапія, а в 5 випадках - як етап хірургічного лікування (після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії). Серед хворих було вісімнадцять жінок та тридцять два чоловіка у віці від 23 до 65 років. Середній розмір каменя склав 1,6см. Первинні камені були у тридцяти дев'яти хворих, рецидивні - у одинадцяти. У чотирьох хворих був двобічний уролітіаз. У одного хворого мала місце пухлина поза черевного простору. Всім хворим виконувались загально клінічні та біохімічні аналізи. Протягом операції у всіх випадках видалялось 100% кам'яної маси. Під час проведення операцій кровотечі, яка призвела б до відкритого хірургічного втручання, не було. В середньому під час операції хворі втрачали не більше 100мл крові. Середня тривалість операції склала 100 хвилин. При всіх ендоурологічних операціях використовувалась апаратура фірми "Karl Storz" та фірми "Wolf (Германія). Операції проводилась під сонографічним та рентгеноскопічним контролем на літотрипторах «Litostar - 2 Plus» та «Multiline» фірми Siemens (Германія). Всім хворим надавався комбінований ендотрахеальний наркоз у такому ж обсязі, як і при відкритих операціях на нирках. Інтубація виконувалася в положенні на спині з наступним укладанням хворих на живіт з нахилом під 45 градусів на здоровий бік. В найближчому післяопераційному періоді мало місто незначне загострення пієлонефриту (субфебрілітет до 37,5 ввечері протягом двох-трьох діб) у семи випадках, яке куповане введенням антибіотиків (цефтріаксон, цефопіразон, амоксіклав, ципрінол) та внутрішньовенного введення метрогіла. В післяопераційному періоді не було жодного випадку гіперазотемії. Летальних випадків не було. Нижче приводяться приклади практичного застосування способу, що заявляється. Приклад 1. Хвора Г., 1929p.н. перебувала на стаціонарному лікуванні з 11.04.2007 по 16.04.2007. Клінічний діагноз. Сечокам'яна хвороба. Камінь верхньої третини лівого сечоводу. Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії. Функціонуюча нефростома зліва. Скарги при госпіталізації на наявність нефростомічного дренажу в лівій поперековій області. Анамнез захворювання. Вважає себе хворою близько 3 тижнів. Консервативна терапія за місцем проживання неефективна. 29.03.07 виконана через шкіряна пункційна нефростомія зліва. Поступила в клініку для дообстеження і хірургічного лікування. Результати обстеження. УЗД: обидві нирки нормального розміру, форми і положення; нефрос 9 56009 томічний дренаж у порожнинній системі лівої нирки. Оглядова урографія: на оглядовому знімку тінь конкременту їх 1,5см в проекції верхньої третини лівого сечоводу. Нефростомічний дренаж, встановлений через середній бокал лівої нирки. 12.04.2007 виконана операція - антеградна контактна нефроуретеролітотрипсія каменя в верхній третині лівого сечоводу. Опис операції. В сечовий міхур вводили цистоскоп. Ретроградно вводили катетер в лівий сечовід до місця стояння конкременту і роздували балон 3мл рідини. В сечовий міхур вставляли уретральний катетер. Хвору перевертали на живіт з нахилом під 45 градусів на здоровий бік. У порожнинну систему вводили струну-провідник через функціонуючу нефростому. Виконували розріз шкіри до 1см, та поступово бужували канал набором телескопічних бужів до розміру тубуса нефроскопа. В ниркову миску вводили нефроскоп. До нефроскопа підводили оптичну систему, та під контролем зору і рентгенологічним нефроскоп наближали до пієлоуретерального сегменту та проводили у верхню третину сечоводу до рівня стояння конкременту. В тубус нефроскопа вводили літотриптор, виконували контактну літотрипсію конкременту. Уламки конкременту захоплювали щипцями та видаляли через тубус нефроскопа. Операцію закінчували встановленням у нирку нефрос-томічного дренажу (катетер Фолея №22). Балон нефростоми роздували у проекції паренхіми нирки введенням 3 мл контрастної рідини. Видалили катетер з лівого сечоводу. Виконували антеградну уретеропієлографію: екстравазацію контрастної речовини не відмітили. 13.04.2007 уретеральний катетери був видалений. З балона нефростоми видалили рідину. 15.04.2007 видалили нефростому. 16.04.2007 в задовільному стані пацієнтка виписана з відділення. Приклад 2. Хвора Ш., 1977р.н. перебувала на стаціонарному лікуванні з 25.07.2006 по 5.08.2006. Клінічний діагноз. Сечокам'яна хвороба. Камінь верхньої третини правого сечоводу. Хронічний пієлонефрит у стадії ремісії. Анамнез захворювання. Вважає себе хворою близько 3 тижнів. Консервативна терапія за місцем проживання неефективна. Поступила в клініку для дообстеження і хірургічного лікування. Результати обстеження. УЗД: обидві нирки нормального розміру, форми і положення; права нирка - пієлокалікоуретероектазія до верхньої третини сечоводу, де визначається конкремент до 1,5см; ліва нирка - порожнинна система не розширена, дрібні ехо-позитивні включення до 0,2см. Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 10 Оглядова та екскреторна урографія: на оглядовому знімку тінь конкременту 1,0×1,5см в проекції верхньої третини правого сечоводу. Функція виділення ліворуч задовільна, праворуч - різко сповільнена до 60 хвилин, пієлокалікоуретероектазія до в верхній 1/3 правого сечоводу, контрастування сечоводу нижче за конкремент не визначається. 26.07.2006 виконана операція - антеградна контактна нефроуретеролітотрипсія каменя в верхній третині правого сечоводу. Стентування праворуч. Опис операції. В сечовий міхур вводили цистоскоп. Ретроградно вводили катетер в правий сечовід до місця стояння конкременту і роздували балон 3мл рідини. В сечовий міхур вставляли уретральний катетер. Хвору перевертали на живіт з нахилом під 45 градусів на здоровий бік. Під сонографічним та рентгенологічним контролем виконувалась пункція порожнинної системи правої нирки через середній бокал. У порожнинну систему вводили струнупровідник. Виконували розріз шкіри до 1см, та поступово бужували канал набором телескопічних бужів до розміру тубуса нефроскопа. В ниркову миску вводили нефроскоп. До нефроскопа підводили оптичну систему, та під контролем зору і рентгенологічним нефроскоп наближали до пієлоуретерального сегменту. Подальше проведення нефроскопа було неможливим. В робочий каналу нефроскопа вводили уретероскоп, проводили його до конкременту в верхній третині правого сечоводу. В тубус уретероскопа вводили літотриптор, виконували контактну літотрипсію конкременту через уретероскоп. Уламки конкременту захоплювали уретероскопічними щипцями та видаляли через тубус нефроскопа разом з уретероскопом. Операцію закінчували встановленням у нирку нефро-стомічного дренажу (катетер Фолея №22). Балон нефростоми роздували у проекції паренхіми нирки введенням 3 мл контрастної рідини. Видалили катетер з правого сечоводу. Виконували антеградну уретеропієлографію: відмітили екстравазацію контрастної речовини в місце знаходження конкременту. Виконали стентування правого сечоводу за допомогою JJ-стенту (7 Ch). 27.07.2006 уретеральний катетер був видалений. З балона нефростоми видалили рідину. 31.07.2006 видалили нефростому. 05.08.2006 в задовільному стані пацієнтка виписана з відділення. 15.08.2006 виконали видалення стенту без госпіталізації хворої. При УЗД контролі - нормальна картина нирок. Таким чином, досвід виконання антеградної контактної уретеролітотрипсії свідчить, що вона є ефективною операцією і дозволяє зменшити інвазивність при каменях верхньої третини сечоводів. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601