Спосіб лікування стресового нетримання сечі у жінок

1. Спосіб лікування стресового нетримання сечі у жінок шляхом хірургічного накладання віль 3 лоинвазивне хірургічне втручання із застосуванням синтетичних матеріалів. Недоліком відомого способу є недостатня ефективність лікувння СНС, оскільки на консервативному та хірургічному етапах лікування не враховують наявність СДСТ при даній патології. Відомий обраний за прототип спосіб лікування СНС у жінок (Касян Г.Р. Хирургические доступы при слинговых операциях с использованием свободной синтетической петли у больных недержанием мочи / Автореф. дис. ... к.мед.н. - М. - 2007. 27с.), який включає хірургічне накладання вільної синтетичної петлі (елінгу) з проленової стрічки в середній частині уретри під інфільтраційною анестезією з виконанням залонного (TVT), трансобтурато-рного (ТОТ) чи поєднання обох (TVT-O) доступів. Недоліком відомого способу-прототипу лікування СНС у жінок є його недостатня ефективність і розвиток ерозивних ускладнень. Причиною недоліку відомого способу лікування (прототипу) є відсутність прийомів терапії супутнього СДСТ, який спричиняє розвиток ерозивних ускладнень від нетканих петель синтетичної стрічки. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі лікування СНС у жінок шляхом поєднання елінгової операції та парауретрального плазмоліфтингу з препаратом-репарантом Солкосерилом забезпечити регенерацію та ревіталізацію власних резервних механізмів відновлення еластичності тканин з урахуванням СДСТ. При цьому ефективність лікування СНС порівняно з прототипом підвищується з 83,9-93,5% до 94,6-100%. Запропонований спосіб є безпечним для організму, простим у виконанні, економічно доступним для використання в гінекологічній практиці. Поставлена задача вирішується тим, що заявлено спосіб лікування СНС у жінок шляхом хірургічного накладання вільної синтетичної петлі з проленової стрічки в середній частині уретри з виконанням доступу, вибраного з ряду: TVT, TVTO, ТОТ, під інфільтраційною анестезією. Новим у способі є те, що після встановлення проленової стрічки виконують плазмоліфтинг, для чого парауретрально вводять суміш з 10-20мл тромбоцитарного концентрату автокрові та 1мл препарату Солкосерил. Відмінністю заявленого способу є також те, що парауретральне введення суміші тромбоцитарного концентрату автокрові з Солкосерилом повторюють двічі-тричі на рік. Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі та технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. У нормі уретра щільно перекрита для запобігання мимовільного виділення сечі. У жінок із СНС ослаблені м'язи тазового дна не здатні підтримувати уретру в правильному положенні. При напрузі у здорових жінок уретра розмикається в середній частині, а не в області шийки сечового міхура. Порушення функції лобково-уретральних зв'язок, які є опорою для середньої частини уретри та розташовуються під сечовим міхуром, а також порушен 56759 4 ня функції лобково-куприкових м'язів призводять до виникнення СНС. Як за відомим способомпрототипом, так і за способом, що заявляється, виконують елінгову операцію: накладення вільної синтетичної петлі (елінгу) в середній частині уретри та відновлюють нормальне положення уретри за допомогою введення синтетичної сітчастої стрічки з пролену, що забезпечує її підтримку знизу. Після операції стрічка підтримує уретру в момент напруги (наприклад, кашлю або сміху), що дозволяє уникати мимовільного сечовипускання. Слінгова операція сприяє утриманню сечі шляхом компресії сечовипускального каналу без відновлення пошкодженого сфінктерного апарату. Формування петлі навколо шийки сечового міхура і проксимальної уретри також відновлює нормальне анатомічне положення останніх. При хірургічних слінгових операціях в лікуванні СНС використовують залонний доступ (TVT - Tension-free Vaginal Tape), обтураторний (ТОТ - Trans Obturator Tape) або їх поєднання (TVT-О). Операцію виконують близько 30 хвилин під місцевою анестезією. Пацієнток виписують зі стаціонару в цей же день або через добу після операції. Відновлювальний період триває не більше трьох тижнів. Проте при лікуванні СНС за відомим способом-прототипом у 6,5% пацієнток виникають ускладнення. Причиною недостатньої ефективності відомого способу лікування є відсутність засобів терапії супутнього СДСТ, який спричиняє розвиток ерозивних ускладнень від нетканих петель синтетичної стрічки. За способом, що заявляється, лікування СНС проводять з урахуванням усіх факторів ризику розвитку нетримання сечі, особливо з урахуванням СДСТ, шляхом удосконалення елінгових операцій, використовуючи плазмо-ліфтинг і препарат, що покращує регенерацію тканин. Плазмоліфтинг (гематологічне армування тканин) - це метод використання власних регенеративних ресурсів людини, заснований на ефекті багатої тромбоцитами плазми, яку вводять у зону лікування (парауретрально). При збільшенні концентрації тромбоцитів в місці введення прискорюється проліферація стовбурових клітин. Відбувається регенерація та ревіталізацІя власних резервних механізмів відновлення еластичності тканини. Вже через 2-3 тижні посилюється тургор передньої стінки піхви. Причому процес проліферації власних стовбурових клітин (на відміну від «штучних» систем стовбурових клітин) цілком безпечний для людини. Використання плазмоліфтингу з репараційним препаратом Солкосерил дозволило підсилити ефект гамака (елінгу), прискорити та поліпшити регенерацію тканин уретри, зменшити число післяопераційних ускладнень - ерозій тканин уретри. Адже момент введення в тканини багатої тромбоцитами плазми викликає помірну альтерацію і запускає каскад механізмів відповідної фази патогенетичної ланки, при цьому початково організм вже має більш ефективну концентрацію тромбоцитів. Тобто, моделюючи травму тканин, активують процеси регенерації клітин уретри. Цьому сприяє Солкосерил, змішаний з тромбоцитарним конценратом автокрові. Солкосерил представляє собою депро 5 теїнізований гемодіалізат, який містить широкий спектр низькомолекулярних компонентів клітинної маси та сироватки крові молочних телят. Він підвищує інтенсивність репаративних і регенеративних процесів; сприяє активації аеробних метаболічних процесів й окислювального фосфорилювання; підвищує вживання кисню та стимулює транспорт глюкози в клітини при гіпоксії й ішемії; стимулює синтез колагену та проліферацію клітин. Ще однією суттєвою ознакою пропонованого способу є те, що поєднання синтетичного матеріалу з автотканиною (тромтоцитами) пацієнтки поліпшує кровообіг, трофіку та регенерацію тканин, підвищуючи ефективність лікування. На ефективність способу, що заявляється, також впливають вдало обрані клінічним шляхом об'єм та співвідношення компонентів лікувальної суміші: 10-20мл тромбоцитарного концентрату автокрові та 1мл препарату Солкосерил. Дослідним шляхом доведено, що для досягнення цілковитого ефекту лікування СНС парауретральне введення суміші тромбоцитарного концентрату автокрові з Солкосерилом необхідно провести 2-3 рази на рік. Основні переваги пропонованого способу лікування СНС: - відносна простота операції; - плазмоліфтинг з Солкосерилом посилює ефект гамака; - посилює також тургор передньої стінки піхви вже через 2-3 тижні; 56759 6 - прискорює та поліпшує регенерацію тканин, ліквідує післяопераційні ускладнення у вигляді ерозій; - підвищує ефективність лікування СНС, поліпшуючи якість життя на 10,7%, ліквідуючи симптоми СНС у 4,3% пацієнток. Для доведення ефективності способу, що заявляється, провели клінічні дослідження. Було відібрано й обстежено 68 жінок з діагностованим СНС. У всіх жінок також виявили СДСТ. Відібрані пацієнтки перебували у віці від 35 до 55 років. З них сформували дві групи з 37 та 31 пацієнтки. Обидві групи були співставимі за діагнозом та віком. В основну групу (37 осіб) ввійшли жінки, щодо яких використовували лікування СНС за способом, що заявляється. В групі порівняння (31 пацієнтка) СНС лікували за відомим способом-прототипом. Обстеження жінок проводили до та після лікування. Були виконані дослідження: комплексне уродинамічне дослідження (КУДД) за відомим методом (Переве-рзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков: "Факт", 2000. - С. 192-209) з використанням багатофункціонального апарата "SchippersMedizintechnik" виробництва Uromaster (ФРН). УЗД та допплерометрію здійснювали на апараті "ENVISOR C" виробництва Philips (США). Функціональні проби (кашлева, проба Вальсальви) виконували за відомим методом (Чайка В.К., Железная А.А. Недержание мочи у женщин. - Донецк: ООО "Альматео", 2006. - С.30-2). Оцінювані до та після курсів лікування показники КУДД занесені до Табл. 1. Таблиця 1 Порівняння ефективності заявленого (основна група, n=37) та відомого (група порівняння, n=31) способів лікування СНС у жінок за КУДД Досліджуваний показник Функціональна довжина уретри, мм Максимальний уретральний тиск, см вод. ст. Замикальний тиск, см вод. ст. Максимальна швидкість потоку сечі, мл/сек.. Аналізуючи результати КУДД можна зробити наступні висновки. Показники функціональної довжини уретри в обох групах істотно не змінювалися та залишалися стабільними. В основній групі відзначено збільшення максимального уретрального тиску після лікування, що пов'язано з поліпшенням васкуляризації стінок уретри й у підслизо Результати КУДД Основна група Група порівняння до після до після 29,6±1,1 32,7±1,2 33,9±1,6 33,8±1,4 73,1±1,6 79,9±1,5 70,2±2,0 73,1±1,6 63,0±1,6 69±1,4 62,3±1,6 64,1±1,5 25,7±2,5 26,2±2,2 27,1±2,6 26,9±2,3 вому венозному сплетенні в результаті застосування плазмоліфтингу та Солкосерилу. Наявність або відсутність симптомів СНС установлювали шляхом функціональних проб. Дані про розвиток симптомів СНС, ускладнень та якості життя пацієнток після лікування занесені до Табл. 2. 7 56759 8 Таблиця 2 Порівняння ефективності заявленого (основна група, n=37) та відомого (група порівняння, n=31) способів лікування СНС у жінок за відсотком розвитку симптомів СНС після лікування Після лікування Симптоми СНС Ерозії слизової оболонки в зоні петлі Якість життя позитивна Як видно з Табл.2, ефект від лікування СНС у жінок за способом, що заявляється, перевищує такий після лікування за відомим способомпрототипом і складає 94,6-100% проти 83,9-93,5 відповідно: симптоми нетримання сечі зникають у 94,6% пацієнток (90,3% за прототипом), ерозії слизової оболонки в зоні петлі відсутні у 100% (93,5%), позитивну якість життя після лікування відзначають 94,6% (83,9%) пацієнток. Спосіб лікування СНС у жінок, що заявляється, реалізують наступним чином. Хвору вкладають в положення для гінекологічних операцій. Операцію проводять під інфільтраційною анестезією (наприклад, введенням 0,25150мл Маркаїну). Піхву оголюють в дзеркалах. У сечовий міхур встановлюють катетер Фолі №18 по Шарьєру. Поздовжнім розрізом передньої стінки піхви здійснюється доступ в парауретральний простір. Гострим шляхом формують парауретральні канали з обох боків. Розріз на слизовій оболонці передньої стінки піхви виконують так, щоб він відповідав ширині проленової стрічки (не більше 1,5см) та проходив строго по межі зовнішньої та середньої третини сечового міхура для запобігання «міграції» петлі вздовж уретри до шийки сечового міхура. За допомогою металевого провідника, вставленого в катетер Фолі, проводять контрлатеральне зміщення шийки сечового міхура. Хірургічне накладання вільної синтетичної петлі з проленової стрічки здійснюють в середній частині уретри з виконанням доступу, вибраного з ряду: TVT, TVT-O, ТОТ. В якості петлі використовують проленову стрічку-імплантант, яка не має фіксації, тобто застосовують вільний натяг. Використовують стрічку марок «Intramesh® L.I.F.T.» (Cousin-Biotech, Франція), «Gynecare TVT» і «Gynecare TVTObturator» (Джонсон і Джонсон, США) або УроСлинг (ООО «Линтекс», Росія). За доступом TVT (залонним) проленову стрічку за допомогою голок TVT проводять з піхви та виводять в надлобкову область з обох боків таким чином, щоб стрічка розташовувалася в середній частині уретри. За доступом ТОТ петлю проводять трансобтураторно: «із-зовні всередину». За доступом ТОТ-О петлю проводять «зсередини назовні». Петлю розташовують на межі зовнішньої та середньої третини уретри без механічної компресії уретри. Потім виконують контрольну цистоскопію для виявлення можливого пошкодження стінки сечового міхура після кожного проведення голок. Для цього використовують оптику косого зору 70°. Проленову стрічку підтягують вентрально та виконують кашлеву пробу, яка показує наскільки ще необхідно Основна група абс. % 2 5,4 35 94,6 Група порівняння абс. % 3 9,7 2 6,5 26 83,9 підтягнути стрічку. На рівні шкіри над лоном відсікають проленову стрічку без її фіксації. Цілісність слизової оболонки піхви відновлюють за відомою методикою (Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касян Г.Р. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин свободной синтетической петлей: сравнительный анализ послеоперационных осложнений / Урология.-2006. - №5. - С.30-34). Розрізи шкіри над лоном ушивають швами з вікрилу 3,0. Після встановлення проленової стрічки виконують плазмоліфтинг, для чого парауретрально з двох боків шприцем вводять суміш з 1020мл тромбоцитарного концентрату автокрові та 1мл препарату Солкосерил (Solco Basel AG, Швейцарія). Всю операцію виконують впродовж 30 хвилин. Довільний акт сечовипускання здійснюють в найближчий післяопераційний період - через 4-5 годин. Виписують пацієнтку зі стаціонару в день виконання операції або через добу. Відновлювальний період триває до трьох тижнів. Плазмоліфтинг - парауретральне введення суміші тромбоцитарного концентрату автокрові з Солкосерилом повторюють двічі-тричі на рік амбулаторно для досягнення цілковитого ефекту лікування. Конкретний приклад реалізації способу лікування СНС у жінок, щозаявляється. Приклад. Хвора П., 49 років, заміжня, звернулася в урогінекологічну клініку для лікування СНС. В анамнезі троє пологів: перші в 1975р. (хлопчик масою 4600,0г) ускладнилися слабкістю пологової діяльності, накладанням акушерських щипців, розривом промежини. Виконано епізіотомію. Другі пологи в 1982р. (дівчинка 4200,0г) тривали 8год., ускладнилися загрозою розриву промежини. Виконано епізіотомію. Треті пологи в 1986р. (дівчинка 3700,0г) тривали 7год. Троє складних пологів й оперативне втручання на органах малого таза стали причиною розвитку СНС, на яке пацієнтка П. страждає впродовж 7 останніх років. Крім того, хвора П. страждає на ожиріння, хронічний бронхіт, запори, грижу білої лінії живота, які вказують на підвищений внутрішньочеревний тиск - сприятливий фактор для розвитку СНС. Наявність у пацієнтки П. варикозної хвороби та грижі, гіпермобільність суглобів опосередковано вказують на СДСТ, що є провокуючим чинником розвитку СНС. Через посилення симптомів СНС, появу неприємного запаху сечі хвора П. спочатку перейшла на легку роботу, потім звільнилась за власним бажанням. В останній час у неї погіршились відносини із чоловіком через підтікання сечі при статевих стосунках і через часті відвідання туалету вночі. 9 56759 В урогінекологічній клініці хворій П. провели лікування за способом, що заявляється. Їй проведена слінгова операція шляхом виконання ТОТ-О доступу з інфільтраційною анестезією 100мл Маркаїну. В якості петлі використали проленову стрічку-імплантант УроСлинг (ООО «Линтекс», Россия). Після встановлення проленової стрічки виконали плазмоліфтинг, для чого парауретрально з двох боків шприцем ввели суміш з 15мл тромбоцитарного концентрату автокрові та 1мл препарату Солкосерил (Solco Basel AG, Швейцарія). Операція 10 тривала 30 хвилин. Довільний акт сечовипускання відбувся у пацієнтки П. через 4год. після операції. Виписали пацієнтку П. зі стаціонару в день виконання операції. Відновлювальний період тривав три тижні. Парауретральне введення суміші тромбоцитарного концентрату автокрові з Солкосерилом повторили амбулаторно ще двічі: через 6 та через 12 місяців після лікування в урогінекологічній клініці. Жінку обстежили в клініці до та після лікування СНС. Дані обстежень занесені до Табл. 3. Таблиця 3 Характеристика ефективності проведеного лікування хворої П. Значення до лікування після 28,2 34,6 64,4 74,5 60,1 69,3 27 25,4 позитивні негативні присутні відсутні відсутні негативна позитивна Досліджуваний показник Функціональна довжина уретри, мм Максимальний уретральний тиск, см вод. ст. Замикальний тиск, см вод. ст. Максимальна швидкість потоку сечі, мл/сек.. Функціональні проби Симптоми СНС (суб'єктивно) Ерозії слизової оболонки в зоні петлі Якість життя (за опитуванням) Дані уродинамічного дослідження пацієнтки П. відповідали віковій нормі. Симптомів СНС за 3 роки спостережень не виявлено. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601