Спосіб лікування гострої серцевої недостатності

Реферат: Спосіб лікування гострої серцевої недостатності. На тлі рекомендованої інотропної терапії, яка включає інфузію добутаміну протягом 4-6 годин в дозі 2,5-10 мкг/кг за хвилину, додатково здійснюють внутрішньовенне введення левосимендану, в дозі 6 мкг/кг за годину протягом 30 годин. UA 70659 U (12) UA 70659 U UA 70659 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме - до кардіології, та може бути використана при лікуванні гострої серцевої недостатності (ГСН). ГСН - це симптомокомплекс, який виникає при порушенні насосної функції серця (зниження серцевого викиду, недостатня перфузія тканин, підвищений тиск в легеневих капілярах, застій в тканинах). Найбільш частою причиною ГСН є ішемічна хвороба серця (ІХС) - 60-70 %. Особливо високою є смертність при гострих формах ІХС, які супроводжуються ГСН. Так, серед хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ), у яких реєструвалась ГСН, летальність протягом року сягає 30 %. Ще більший цей показник (40 %) серед хворих з набряком легень на тлі хронічної декомпенсованої серцевої недостатності. Сучасна рекомендована базисна терапія ГСН в більшості випадків обов'язково включає такі групи препаратів: сечогінні, -адреноблокатори, інгібітори АПФ, БРА, нітрати, глікозиди, антикоагулянти, антитромбоцитарні. Більша частина цих препаратів має гіпотензивні властивості, які потенціюються при їх комбінуванні. При цьому сама по собі ГСН призводить до значної втрати насосної функції та зниження системного артеріального тиску (AT). Таким чином, можливості патогенетичної медикаментозної терапії у хворих з ГСН в фазі декомпенсації вельми обмежені. На цьому етапі лікування ГСН показане застосування інотропної терапії. Найбільшу доказову базу та ефективність використання у хворих з декомпенсованою ГСН має добутамін. Добутамін є найбільш вивченим та найчастіше вживаним інотропом, який застосовується при лікуванні ГСН будь-якої етіології з різким зниженням інотропізму міокарда та гіпотензію. Добре відома рекомендована схема титрування цього препарату: починаючи з 2,5 мкг/кг за хвилину, дозу поступово (з 5-10-хвилинними інтервалами) підвищують до 10 мкг/кг за хвилину чи до поліпшення стану гемодинаміки [Настанова з кардіології / За редакцією проф. В.М. Коваленка - К., Моріон, 2009. - С. 541-543]. Але за останні роки доведені переваги впливу левосимендану у порівнянні з добутаміном на системну та внутрішньо серцеву гемодинаміку, що у подальшому призвели до зниження ризику смерті таких хворих [Follath F., Cleland J.G.F., Just H. et al. Efficacy 1. and safety of intravenous levosimendan, a novel calcium sensitizer, in severe low output heart failure: results of a randomized, double-blind comparison with dobutamine (LIDO Study). - Lancet., 2002. Vol. 360, P. 196-202]. Одним із головних чинників, який дає перевагу саме левосимендану, є відсутність збільшення потреби міокарда в кисні при його застосуванні, у порівнянні з добутаміном. Широке застосування левосимендану у хворих з ГСН виявило його лімітуючий ефект - артеріальну гіпотензію, яка напряму пов'язана з механізмом дії цього препарату. Так, окрім інотропної активності левосимендан має вазодилатуючу дію внаслідок активації АТФ-залежних калієвих каналів в мітохондріях гладеньком'язевих клітин судин. Таким чином, маючи достатньо сильний та тривалий інотропний ефект від застосування левосимендану, його кардіопротективну дію тощо, в значній кількості хворих з ГСН ми не можемо використовувати цей препарат в повній терапевтичній дозі. Тому, нами була поставлена задача удосконалення способу лікування ГСН, шляхом використання комбінації двох інотропних препаратів, які ефективно забезпечують підвищення насосної функції серця та збільшення периферійної циркуляції крові без зниження системного AT, в результаті чого підвищується ефективність лікування ГСН, яка виражена в збільшенні серцевого викиду, зменшенні тиску в легеневій артерії, покращенні насичення киснем периферійної крові пацієнтів, відсутності епізодів гіпотензії, стенокардії, клінічних ознак прогресування серцевої недостатності та більш ранньому одужанні хворих. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування ГСН, згідно з корисною моделлю, на тлі рекомендованої інотропної терапії, яка включає інфузію добутаміну протягом 46 годин в дозі 2,5-10 мкг/кг за хвилину, додатково здійснюють внутрішньовенне введення левосимендану, в дозі 6 мкг/кг за годину протягом 30 годин. Про всі очікувані позитивні та лімітуючі ефекти левосимендану було описано вище. Авторами цієї корисної моделі був вибраний для вирішення задачі добутамін. Добутамін препарат з позитивною інотропною дією, яка пов'язана з підсиленням трансмембранного току кальцію всередині кардіоміоцитів із збільшенням вмісту в них цАМФ внаслідок бетаадренергічної стимуляції, котра активує G-протеїн аденілатциклази. Цей препарат є найбільш вивченим та широко застосовується в медичній практиці. Найбільша доказова база у добутаміну і при лікуванні хворих з серцевою недостатністю. Таким чином, нами в схему лікування хворих із ГСН, яким проводилась ізотропна підтримка добутаміном, був введений левосимендан. Спочатку протягом 4-6 годин призначався добутамін у дозі 2,5-10 мкг/кг за хвилину. За умови стабілізації або підвищення AT до інфузії добутаміну додавали інфузію левосимендану зі швидкістю інфузії 6 мкг/кг за годину протягом 30 годин, без застосування попереднього його болюсного введення. 1 UA 70659 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 За такою схемою було проліковано п'ятеро хворих, які знаходились у тяжкому стані у відділенні реанімації та інтенсивної терапії ННЦ "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" з січня 2009 по вересень 2011 року. У всіх хворих проводилося ретельне клінічне обстеження з реєстрацією клінічно значущих ускладнень. Протягом перших 48 годин після початку інфузії всім хворим проводилося приліжкове моніторування ЕКГ, артеріального тиску і пульсоксиметрія за допомогою системи моніторного спостереження. З метою контролю та вивчення внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили секторальну ехокардіографію на апараті "Sonoace 9900" (Корея) з розрахунком основних показників структури і функції серця у відповідність з рекомендаціями Американській асоціації ехокардіографії. Проводився обов'язковий розрахунок індексів кінцевої діастоли і кінцевої систоли і фракції викиду лівого шлуночку. Для оцінки адекватності периферійного кровообігу і доставки кисню кров'ю був використаний найпростіший критерій, що застосовується у всіх медичних установах ургентної допомоги - це парціальний тиск кисню крові, за даними неінвазивного моніторування (SpO2). Дослідження показало, що у хворих, які отримували одночасні інфузії добутаміну та левосимендану спостерігалось підвищення SpO2 вже через 6 годин від початку терапії. Подальше підвищення рівня SpO2 зберігалося протягом першої доби лікування, а також і в наступні дні спостереження рівень насичення киснем периферійної крові продовжував зростати. У всіх пролікованих новою схемою пацієнтів спостерігалось значне збільшення добового діурезу, зростання показника кліренсу креатиніну і відповідне зменшення явищ застою та набрякання. Хвора Л., 58 років, Діагноз: Гостра некомпенсована серцева недостатність. ІХС: стенокардія напруження IV ФК. Атеросклеротичний та постінфарктний (13.09.09.) кардіосклероз. Стентування КА (4 стенти). Хронічна аневризма верхівки ЛШ. Гіпертонічна хвороба III ст. СН ІІБ ст. (IV ФК по NYHA). При надходженні хворій проведена евакуація 1300 мл транссудату з правої плевральної порожнини, катетеризована центральна вена, призначене лікування: карведілол, кораксан, клопідогрель, триметазидин, еплеренон, торасемід в/в крапельно. Частота серцевих скорочень була 68 ударів за хв., AT - 85/60 мм рт. ст., SpO2=81 %. Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності наростали. Погодинний діурез складав 33 мл/годину, кліренс креатиніну - 42 мл/хв. Хвора скаржилась на слабкість та задишку. Додавання на 2-4 добу до терапії 160 мг на добу фуросеміду призвело до збільшення діурезу до 62 мл/годину та зменшення AT 75/55 мм рт. ст.). Суб'єктивно стан не покращувався. На 6 добу зросла задишка - 28 за хв., SpO2=83 %, діурез зменшився до 12,5 мл/годину, кліренс креатиніну - 37 мл/хв. Було прийняте рішення про інотропну підтримку міокарда. Спочатку налагоджена інфузія добутаміну у дозі 2,5-10 мкг/кг за хвилину і через 4 години AT був 90/60 мм рт. ст., але діуретичної відповіді не було. Тоді була додана інфузія левосимендану по описаній вище схемі. На 7 добу стан хворої залишався тяжким. Тільки через добу постійної одночасної інфузії інотропів стан хворої почав покращуватися. На 9-11 добу лікування хвора відмічає стійке покращення самопочуття, зменшення задишки (частота дихань 17 за хв.), зменшились набряки, діурез досяг 83 мл/год., AT стійко тримався на 100/70 мм рт. ст., SpO2=93 %. Динаміка показників ехокардіографії була відсутня. Через 5 днів стабільного стану хвору було переведено в хірургічний стаціонар для проведення оперативного лікування. Таким чином, корисна модель, яка заявляється, дозволяє вирішити поставлену задачу, шляхом адекватного контролю AT та підвищення ефективності лікування ГСН, які виражаються у суттєвому збільшенні діурезу, збільшенні кліренсу креатиніну, збільшенні серцевого викиду, покращенні насичення периферійної крові киснем, зменшенні набрякового синдрому, без погіршення показників роботи серця і без епізодів гіпотензії та стенокардії. Спостерігається, так само, позитивний вплив на загальну клінічну картину хворих на ГСН та їх суб'єктивне самопочуття. 50 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 Спосіб лікування гострої серцевої недостатності, який відрізняється тим, що на тлі рекомендованої інотропної терапії, яка включає інфузію добутаміну протягом 4-6 годин в дозі 2,5-10 мкг/кг за хвилину, додатково здійснюють внутрішньовенне введення левосимендану, в дозі 6 мкг/кг за годину протягом 30 годин. 2 UA 70659 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3