Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок

Реферат: Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок включає проведення деструкції в ділянці природних отворів черепа. Деструкцію волокон периферичних гілок трійчастого нерва на лицьовому черепі в природних каналах проводять шляхом пункції відповідного анатомічного утворення стандартною ін'єкційною голкою діаметром 0,7-0,8 мм, підведенням через цю голку кварцового світловоду діаметром 200-400 мкм з подальшим впливом високоенергетичним лазерним випромінюванням у безперервному режимі потужністю від 2 до 7 Вт, сумарною дозою за необхідністю від 100 до 600 Дж до розвитку клінічних ознак денервації у відповідних ділянках обличчя. UA 76598 U (12) UA 76598 U UA 76598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до нейрохірургії і неврології, і може бути застосована для лікування невралгії трійчастого нерва. Відомі такі способи лікування невралгії трійчастого нерва: 1) блокади периферичних гілок трійчастого нерва розчинами місцевих анестетиків (Горбунова В.Г., 1960; Щедренок В.В., 2005; Клепіков Р.В., 2004); 2) хемодеструкція периферичних гілок трійчастого нерва (алкоголізація, 5 % розчин фенолу в гліцерині) (Штернберг О.А., 1949; Макаренков М.В., 1960; Васін Н.Я., 1973; Чуднівський Н.А., 1983); 3) гідротермічна деструкція (киплячим фізіологічним розчином) (Лівшиць Л.Я., 1961); 4) електрокоагуляція нервових волокон (Martin Kirschner, 1936; Філіпенко В.І., 1967); 5) кріодеструкція периферичних гілок трійчастого нерва (Посохов М.Ф. і співавтори, 2012). Недоліками блокад периферичних гілок трійчастого нерва є: нестійкість протибольового ефекту (частіше біль знімається на час дії анестетика), алергічні реакції на введений медикамент, можливість попадання місцевого анестетика в небажані анатомічні структури з ефектом "виключення" їх, що обумовлено гідродинамічними особливостями м'яких тканин. Недоліками хемодеструктивних методів лікування невралгії трійчастого нерва (алкоголізації і фенольних деструкцій) є небезпека інфільтрації хімічними реагентами оточуючих здорових тканин, що може призвести до важких ускладнень; розвиток грубого рубцево-спайкового процесу, більш виражений рецидив больового синдрому. До недоліків гідротермічної деструкції слід віднести недостатню ефективність денервації через часткову деструкцію волокон периферичних гілок трійчастого нерва, можливість грубого ушкодження сусідніх анатомічних утворень, необхідність неодноразового введення порцій киплячої води, болючість маніпуляції, розвиток грубого рубцево-спайкового процесу в післяопераційному періоді, рецидування больового синдрому в більш важкому ступені. Недоліками електрокоагуляції периферичних гілок трійчастого нерва є: вираженість больового синдрому в момент проведення електродеструкції, розвиток грубого рубцовоспайкового процесу у віддаленому післяопераційному періоді, що приводить до рецидивування больового синдрому в більш вираженому ступені. За прототип корисної моделі вибрано спосіб лікування невралгії трійчастого нерва за допомогою кріодеструкції волокон периферичних гілок трійчастого нерва, що включає пункційне введення в підочноямковий або нижньощелепний канали кріозонду, кріодеструкцію нервових волокон підочного та/або нижньощелепного нервів до розвитку анальгезії в зоні їх іннервації (Пат. 69236, МПК А61N5/06. Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва). Недоліком кріодеструкції є те, що при кріодеструкції периферичних гілок у більшості випадків не вдається досягти повного анатомічного преривання нервових волокон, кріодеструкція не забезпечує достатній гемостатичний ефект. В більшості випадків досягається кріонекроз нервових волокон з розвитком антеро- і ретроградної дегенерації їх без порушення цілісності нервових волокон, що сприяє більш швидкій регенерації нервових волокон та рецидиву больового синдрому. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок на лицьовому черепі в природних каналах (нижньощелепному, підочному, надочноямковому) за допомогою пункційної голки, зовнішнім діаметром від 0,7 до 0,8 мм, та внутрішнім діаметром 0,25-0,6 мм; кварцового світловоду діаметром від 200 до 400 мкм, лазерної деструкції за допомогою лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону з довжиною хвилі 980 нм у безперервному або імпульсному режимах дозою випромінювання від 100 до 400 Дж, необхідних для створення лазерного некрозу тканин в залежності від поставленої мети від 1 до 4 мм. При необхідності одномоментно можливо створення 2-х і більше вогнищ лазерного некрозу в одній або декількох гілках трійчастого нерва. При цьому відмічається виражений гемостатичний ефект. Спосіб дає стійкий клінічний ефект лікування у хворих з середньо-тяжкими і тяжкими формами невралгії трійчастого нерва, резистентними до фармако- та фізіотерапії, покращує якість життя та психосоціальну адаптацію пацієнта, є асептичним і малоінвазивним. Запропонований спосіб лікування може бути застосовано в амбулаторіях і стаціонарах, обладнаних лазерохірургічними установками вітчизняного виробництва і типовим інструментарієм для проведення лікувальних блокад. Цей спосіб доступний і практично застосовний, знижує ймовірність інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Перифокальні зміни навколишніх тканин при цьому мінімальні. Спосіб здійснюється наступним чином. Хворого вкладають на операційний стіл або кушетку на спину з невисоким підголівником. Під місцевою анестезією за допомогою ін'єкційної голки діаметром 0,7-0,8 мм виконують пункційний доступ до "уражених" гілок трійчастого нерва через 1 UA 76598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 підборіддя, під очноямкове або надочноямкові отвори (частіше надочноямкові вирізки). Переконавшись у правильності розташування пункційної голки, через її внутрішній отвір проводиться кварцовий світловод діаметром 200-400 мкм, за допомогою якого здійснюється лазерна деструкція тканин. У разі поранення кровоносних сосудів з метою гемостазу здійснюється їх додаткова лазерна коагуляція. При необхідності під час однієї операції може бути створено два чи більше вогнищ кріонекрозу. Критеріями достатності кріодеструкції є розвиток аналгезії або глибокої гіпалгезії в зоні кожної іннервації відповідного нерва. Після досягнення необхідного клінічного ефекту кварцовий світловод і пункційну голку вилучають і накладають тиснуту асептичну пов'язку. В результаті проведеного лікування досягається анатомічна перерва (нейротомія) чутливих нервів лиця, переривання провідності больових і тактильних імпульсів через нервові стовбури, піддані деструкції. В зоні лазерної деструкції утворюється зона асептичного некрозу з досить чіткими межами з мінімальними перифокальними реакціями, з формуванням у подальшому ніжного сполучно-тканного рубця. В віддаленому післяопераційному періоді не спостерігається формування грубого рубцево-спайкового процесу. Запропонований пункційний деструктивний спосіб лікування невралгії трійчастого нерва на рівні периферичних гілок в порівнянні з відомими способами лікування володіє наступними перевагами: - забезпечує хороший клінічний ефект при середньо-важких і важких фармако-резистентних формах невралгії периферичних гілок трійчастого нерва; - значне зниження ймовірності інтраопераційних і післяопераційних ускладнень; - може застосовуватися як початковий етап в хірургічному лікуванні невралгії трійчастого нерва, у тих випадках, коли потрібна стійка денервація; - відносно низька собівартість малоінвазивного оперативного втручання. Приклад 1 Хворий І., 1938 р.н., госпіталізований у нейрохірургічну клініку ДУ ІНПН НАМИ 17.05.2010г. зі скаргами на гострі приступоподібні жгучо-стріляючі і пекучі лицьові болі в області верхньої щелепи зліва, що іррадіює у верхню щелепу та в ліву лобно-скроневу область, посмикування та скорочення м'язів обличчя під час приступу, періодичне запаморочення, шум у голові, постійні дифузні давлюче-стискаючі головні болі. З анамнезу захворювання відомо, що вважає себе хворим з 1990 року, коли вперше зазначив вищевказану симптоматику. Своє захворювання пов'язує з переохолодженням (вмивався холодною джерельною водою). Неодноразово лікувався амбулаторно (анальгетики, карбамазепін) та стаціонарно у неврологічних та нейрохірургічних відділеннях. Ефект від проведеного лікування не стійкий. Тривалість больового пароксизму від 1,5 до 2 хвилини до 30 разів на добу. Біль провокується рухом лицьової мускулатури, дотиком, кислими продуктами харчування. Інтенсивність болю за методикою ВАШ досягала 7-8 балів. Після блокад II гілки лівого трійчастого нерва розчинами місцевих анестетиків больовий синдром зменшився до 1-2 балів (за методикою ВАШ) на період від 20 хвилин до 2-2,5 годин. Після комплексного обстеження пацієнта поставлено клінічний діагноз: "Невралгія II гілки лівого трійчастого нерва з вираженим больовим синдромом. Дисциркуляторна енцефалопатія II ступеня. ІХС, стабільна стенокардія, II функціональний клас, атеросклеротичний кардіосклероз, НК І ступеня". 18.05.2010г. проведена лазерна селективна деструкція II гілки трійчастого нерва в підочному каналі зліва. Після відповідної обробки операційного поля в положенні хворого на спині під внутрішньовенною аналгезією в поєднанні з місцевою анестезією розчином лідокаїну ін'єкційною голкою діаметром 0 0,7 мм проведена пункція лівого підочного канала на глибину 5 мм від входу в підочний отвір. Кінець голки введений інтраневрально. В просвіт голки був введений кварцовий світловод діаметром 200 мкм. За допомогою коагулятора лазерного універсального "Ліка-Хірург" лазерним випромінюванням 980 нм потужністю 3,0 Вт у безперервному режимі дробовими порціями проведена деструкція підочного нерва до розвитку стійкої аналгезії та гіпестезії в зоні її іннервації та зникнення больового синдрому. Сумарна енергія випромінювання склала 230 Дж. Після експозиції протягом 2-3 хвилин світловод і голка витягнуті. Накладена асептична пов'язка. Ускладнень під час і після операції не було. Больовий синдром купований. Через добу хворого було виписано під нагляд невропатолога. Катамнез відстежений протягом 1,5 років. Систематично отримував вітаміни, судинні препарати, ноотропи. Рецедиву болю не відмічалося. Приклад 2 2 UA 76598 U 5 10 15 20 25 30 35 Хворий А., 1955 р. н., госпіталізований у нейрохірургічну клініку ДУ ІНПН НАМИ 30.05.2011 р. зі скаргами на постійні пекучі лицьові болі в області нижньої щелепи справа, з відчуттям посмикування і скорочення м'язів обличчя та нижньої губи (передній відділ, губа, щока), язика, які іррадіюють у праве вухо. Біль посилюється під час прийому їжі, розмові, при дотику до нижньої губи, ясен нижньої щелепи, язика, супроводжується припухлістю і почервонінням шкіри щоки справа. Інтенсивність больового синдрому по методиці ВАШ від 6 до 8 балів. Приступи болю від 20-30 секунд до 1,5-2 хвилин до 100 разів на добу. Вперше інтенсивні приступоподібні болі в області нижньої щелепи справа з'явилися зимою 2006 року. Причину захворювання вказати не може. Лікувався амбулаторно і стаціонарно у невропатологів і нейрохірургів за місцем проживання. Неодноразові блокади розчинами місцевих анестетиків периферичних гілок правого трійчастого нерва давали зменшення больового синдрому на нетривалий час. Після комплексного обстеження поставлено діагноз: "Невралгія III гілки правого трійчастого нерва з вираженим больовим синдромом. Status neuralgicus. Дисцкуляторна атеросклеротична енцефалопатія. ІХС, дифузний кардіосклероз, складний аортальний порок серця. СН II - А стадії. Ангіопатія і ангіосклероз сітківки обох очей". Враховуючи наявність вираженого і стійкого больового синдрому, практично відсутність ефекту від консервативної терапії, 1.06.2011 р. проведена лазерна нейротомія правого нижньощелепного нерва, відмова від мікрохірургічного лікування. В положенні хворого на спині під внутрішньовенною аналгезію в поєднанні з місцевою анестезією 2 % розчином Лідокаїну ін'єкційною голкою діаметром 0,7 мм, проведена пункція доступ правого підборідного отвору. В просвіт голки введено кварцовий світловод лазерного апарату "Ліка-Хірург" діаметром 200 мкм. Проведена лазерна деструкція нижньощелепного нерва лазерним випромінюванням 980 нм потужністю 2,0 Вт. у безперервному режимі дрібними порціями проведена деструкція підочного нерва до розвитку стійкої аналгезії та гіпестезії в зоні іннервації II гілки лівого трійчастого нерва і зникнення больового синдрому. Сумарна енергія випромінювання склала 180 Дж. Після експозиції протягом 2-3 хвилин світловод і голка витягнуті. Накладена асептична пов'язка. Ускладнень під час і після операції не було. Больовий синдром купований. Через добу хворого було виписано під нагляд невропатолога. Катамнез відстежено протягом 11 місяців. Від профілактичного медикаментозного лікування відмовився. Рецидивів болю не відмічалося. Даний спосіб лікування невралгії трійчастого нерва було проведено (з квітня 2011 р. по травень 2012 р.) у 30 хворих, з позитивним клінічним результатом (27 хворих), що доводить його ефективність у використанні лікування хворих на невралгію трійчастого нерва. Спосіб дозволяє знизити інтраопераційні і післяопераційні ускладнення. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб лікування невралгії трійчастого нерва методом лазерної нейротомії периферичних гілок, що включає проведення деструкції в ділянці природних отворів черепа, який відрізняється тим, що деструкцію волокон периферичних гілок трійчастого нерва на лицьовому черепі в природних каналах проводять шляхом пункції відповідного анатомічного утворення стандартною ін'єкційною голкою діаметром 0,7-0,8 мм, підведенням через цю голку кварцового світловоду діаметром 200-400 мкм з подальшим впливом високоенергетичним лазерним випромінюванням у безперервному режимі потужністю від 2 до 7 Вт, сумарною дозою за необхідністю від 100 до 600 Дж до розвитку клінічних ознак денервації у відповідних ділянках обличчя. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3