Спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом

Реферат: Спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом, що включає проведення тесту медикаментозної чутливості МБТ, резекцію легені, тривалу комбіновану хіміотерапію препаратами другого ряду зі збереженою чутливістю МБТ, крім того тривалість лікування визначають диференційовано в залежності від ступеня радикальності резекції легені, наявності вогнищ та деструкції у оперованій та контрлатеральній легені, та з урахуванням гістоморфологічних та бактеріологічних ознак прогресування туберкульозу у резектатах. UA 80368 U (54) СПОСІБ ВИБОРУ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ОПЕРОВАНИХ ХВОРИХ З МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ UA 80368 U UA 80368 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до медикаментозного лікування, і може бути використана у фтизіоторакальній практиці. При хірургічному лікуванні хворих з мультирезистентними формами туберкульозу легень у віддаленому післяопераційному періоді виникає необхідність довготривалого призначення протитуберкульозних препаратів з метою попередження загострення туберкульозного процесу (Репин Ю.М. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких /Ю.М. Репин. -СПб.: Гиппократ, 2007. - С. 91-106) [1]. Найбільш наближеним до дійсної корисної моделі серед об'єктів аналогічного призначення за сукупністю і істотних ознак є спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом (Наказ МОЗ України від 22.10.2008 №600. - С. 28), що включає проведення тесту медикаментозної чутливості мікобактерій туберкульозу (МБТ), резекції легені, тривалу комбіновану хіміотерапію препаратами другого ряду зі збереженою чутливістю МБТ. Лікування відбувається протягом 18 місяців. Проте, наведеному прототипу бракує ефективності. Проведення протитуберкульозного лікування у післяопераційному періоді серед хворих на мультирезистентний туберкульоз є надмірно довготривалим, а саме протягом 18 місяців, що значно погіршує імунологічний стан хворого, обумовлює розвиток побічних реакцій у 65,0 % пацієнтів. Окрім цього, призначення препаратів другого ряду хворим на мультирезистентний туберкульоз у післяопераційному періоді ґрунтується на проведенні тесту медикаментозної чутливості у передопераційному періоді при дослідженні мокротиння хворого. Але цей тест не відтворює справжньої медикаментозної чутливості мікобактерій туберкульозу (МБТ) хворого, бо є так звана прихована стійкість МБТ, яка виявляється більш при бактеріологічному дослідженні інтраопераційних резектатів легені та відмічається у 20,0-35,0 % випадків. Недоліком зазначеного способу є також стандартизоване призначення препаратів другого ряду протягом 18 місяців без урахування ступеня радикальності проведеного хірургічного лікування, яке передбачає облік наступних післяопераційних параметрів: анатомічність резекції, наявність туберкульозних вогнищ у резектованій легені, наявність деструкції у контрлатеральній легені, виконання (або не виконання) інтраопераційної лімфаденектомії. Призначення препаратів другого ряду при лікуванні мультирезистентного туберкульозу у післяопераційному періоді у зазначеному прототипі не ґрунтується на особливостях гістоморфологічного ураження оперованої легені, наявності ознак морфологічного прогресування туберкульозу переважно у вигляді ексудативно-некротичних змін та їх перевагою над продуктивною реакцією. Вилив всіх перерахованих негативних факторів чинного прототипу призводить до того, що у 32,0 % хворих з мультирезистентністю у післяопераційному періоді відмічається реактивації туберкульозного запалення, що значно погіршує підсумкову ефективність хірургічного лікування, яка не перевищує 82,0 % через 2 роки спостереження. До основи корисної моделі поставлене задача вдосконалити спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом, застосування котрого дозволило б шляхом диференціації ступеня радикальності резекції легені, виявлення прихованої стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ), гістоморфологічних особливостей резектатів легені зменшити тривалість лікування, кількість післяопераційних загострень туберкульозне то процесу та підвищити підсумкову клінічну ефективність лікування. Рішення вищезазначеної задачі досягають тим, що в способі вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом, що включає проведення тесту медикаментозної чутливості МБТ, резекцію легені, тривалу комбіновану хіміотерапію препаратами другого ряду зі збереженою чутливістю МБТ, відповідно до корисної моделі, тривалість лікування визначають диференційовано в залежності від ступеня радикальності резекції легені, наявності вогнищ та деструкції у оперованій та контрлатеральній легені, та з урахуванням гістоморфологічних та бактеріологічних ознак прогресування туберкульозу у резектатах. При виконанні радикальної анатомічної резекції легені з лімфаденектомією, відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ та деструкції і відсутності прихованої стійкості МБТ призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 9 місяців. При виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ та деструкцій і наявності прихованої стійкості МБТ та гістоморфологічних ознак прогресування туберкульозу призначають п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. 1 UA 80368 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 При виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, наявності у оперованій легені туберкульозних вогнищ або деструкції у контрлатеральній легені і відсутності ознак гістоморфологічного та бактеріологічного прогресування туберкульозу призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. При виконанні паліативної резекції при наявності туберкульозних вогнищ у оперованій легені і наявності прихованої стійкості МБТ та гістоморфологічних ознак прогресування туберкульозу призначають п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю та піразинамід протягом 16 місяців. Урахування ступеня радикальності резекції легені у хворих на мультирезистентний туберкульоз означає повноту видалення уражених ділянок легені, проведення лімфаденектомії, висічення бронху та судин у зоні, яка не охоплена туберкульозним запаленням. Якщо лінія резекції проходить скрізь туберкульозні вогнища або по стінці каверни, якщо в кореневих лімфовузлах залишаються вогнища туберкульозу така резекція буде паліативною, а це передбачає проведення саме 18-місячної поліхіміотерапії. І навпаки, якщо резекція легені проведена анатомічно, з лімфаденектомією та з пересіченням бронху в межах інтактності, то таку резекцію слід вважати радикальною, а терміни проведення хіміотерапії у післяопераційному періоді можуть бути скорочені. Наявність деструкції у контрлатеральні ї легені або туберкульозних вогнищ у оперованій легені констатують паліативний характер операції, що також не дає можливості для скорочення термінів лікування. Проте видалення зони масивної вогнищевої дисемінації, відсутність вогнищ у резектованій та контрлатеральній легені дозволяють підтвердити радикальний характер оперативного втручання та зменшити терміни лікування. Виявлення та урахування прихованої стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ) при виборі тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом дозволяє додатково визначити які саме препарати необхідно призначити у післяопераційному періоді, та змінити терміни лікування за рахунок більш якісного і цільового їх використання. Таким чином, диференціація лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз у післяопераційному періоді передбачає індивідуальний підхід до кожного окремого хворого з урахуванням ступеня радикальності резекції легені, наявності туберкульозних вогнищ та деструкцій у легенях, виявлення гістоморфологічних та бактеріологічних ознак прогресування туберкульозу у резектатах. У порівнянні з прототипом запропоноване технічне рішення зменшує кількість післяопераційних реактивацій туберкульозу у віддаленому періоді на 28,0 %, терміни лікування на 6 місяців, підвищує клінічну ефективність - до 95,0 %. Спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом реалізується наступним чином. Під час виконання резекції легені у хворого на мультирезистентні форми туберкульозу легень візуально і пальпаторно обстежують ті частини легені, які залишаються після видалення частки легені та встановлюють наявність або відсутність туберкульозних вогнищ, інфільтратів, індуратів, деструкцій. З резектату (каверни, туберкуломи) стерильним тампоном беруть вміст, який зразу же віддають у бактеріологічну лабораторію для дослідження на ВАКТЕК. Через 2 тижні отримують гістоморфологічні та бактеріологічні дані дослідження резектатів. В залежності від ступеня радикальності резекції легені, наявності вогнищ та деструкції у оперованій та контрлатеральній легені, та з урахуванням гістоморфологічних та бактеріологічних ознак прогресування туберкульозу у резектатах диференційовано визначають тривалість лікування. Диференціювання тактики лікування оперованих хворих будується наступним чином. При виконанні радикальної анатомічної резекції легені з лімфаденектомією, при відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ деструкції і при відсутності факту прихованої стійкості МБТ призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 9 місяців. При виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, при відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ та деструкцій, але при наявності прихованої стійкості МБТ та гістоморфологічних ознак прогресування туберкульозу призначають п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. При виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, але при наявності у оперованій легені туберкульозних вогнищ або деструкції у контрлатеральній легені, але при відсутності ознак гістоморфологічного та бактеріологічного прогресування туберкульозу призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. При виконанні паліативної резекції при наявності туберкульозних вогнищ у оперованій легені, гістоморфологічних ознак прогресування процесу, а також при наявності прихованої 2 UA 80368 U 5 10 15 20 25 стійкості МБТ призначається п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю та піразинамід протягом 16 місяців. Приклад конкретного використання доводить можливість відтворення способу. Хворий Ц., 1983 року народження, історія хвороби №742 був прийнятий до торакального відділення ДОККЛПО "Фтизіатрія" 24.06.2008 р. з приводу ВДТБ (07.11.07), фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої легені, Дестр+ МБТ+ М+ К+ Гіст0+ Резист+ (НЕК) кат 1 ког 4 (07). На туберкульоз легенів хворіє з листопада 2007 р. Оглядова рентгенограма ОГП 05.05 08. В верхній частці правої легені визначається туберкульозна каверна розміром 2,5 × 2,0 см, в довколишній легеневій тканині поліморфні вогнища. Зліва - у верхній частці дрібні вогнища малої і середньої інтенсивності. Проведено лікування згідно з категорією в МТД за місцем проживання протягом 7 місяців. 9.07.09 хворому виконана операція: верхня лобектомія з екстраплевральною верхньою аутоплевроколагенопластикою. Під час операції виявлене товстостінне утворення 3,0 × 4,0 см у S2, вогнища відсіву в середній і нижній частках. Після верхньої лобектомії сформована екстраплевральна порожнина від II ребра спереду до IV ребра ззаду заповнена 4 пластинами колагену 9,0 × 9,0 см. Плевральна порожнина дренована у II міжреберному проміжку. Тривалість операції 1 година 20 хвилин, тривалість етапу корекції 15 хвилин, інтраопераційна крововтрата 280 мл. У післяопераційному періоді на 11 добу хворому була проведена пункція екстраплевральної порожнини, під час якої вилучено 50 мл темного геморагічного ексудату. У післяопераційному періоді ускладнень не спостерігалось. Протягом 30 днів хворий отримував піразинамід, рифампетин, амікацин, ПАСК натрію. Оглядова рентгенограма через 1 місяць: від І до V ребра гомогенне затемнення з чіткою нижньою межею, в III міжреберному проміжку група вогнищ середньої інтенсивності, зліва дрібні вогнища в II міжреберному проміжку. МБТ не виділяє. Виписаний 12.08.08 р. у задовільному стані. Технічний результат: зниження кількості післяопераційних реактивацій туберкульозу у віддаленому періоді на 28,0 %, зменшення термінів лікування на 6 місяців, підвищення підсумкової клінічної ефективності на 13,0 %. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 45 50 1. Спосіб вибору тактики лікування оперованих хворих з мультирезистентним туберкульозом, що включає проведення тесту медикаментозної чутливості МБТ, резекцію легені, тривалу комбіновану хіміотерапію препаратами другого ряду зі збереженою чутливістю МБТ, який відрізняється тим, що тривалість лікування визначають диференційовано в залежності від ступеня радикальності резекції легені, наявності вогнищ та деструкції у оперованій та контрлатеральній легені, та з урахуванням гістоморфологічних та бактеріологічних ознак прогресування туберкульозу у резектатах. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при виконанні радикальної анатомічної резекції легені з лімфаденектомією, відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ та деструкції і відсутності прихованої стійкості МБТ призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 9 місяців. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, відсутності у оперованій або контрлатеральній легені туберкульозних вогнищ та деструкцій і наявності прихованої стійкості МБТ та гістоморфологічних ознак прогресування туберкульозу призначають п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. 4. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при виконанні радикальної анатомічної резекції з лімфаденектомією, наявності у оперованій легені туберкульозних вогнищ або деструкції у контрлатеральній легені і відсутності ознак гістоморфологічного та бактеріологічного прогресування туберкульозу призначають чотири препарати другого ряду зі збереженою чутливістю протягом 12 місяців. 5. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при виконанні паліативної резекції при наявності туберкульозних вогнищ у оперованій легені і наявності прихованої стійкості МБТ та гістоморфологічних ознак прогресування туберкульозу призначають п'ять препаратів другого ряду зі збереженою чутливістю та піразинамід протягом 16 місяців. 55 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3