Спосіб лікування холедохолітіазу, ускладеного механічною жовтяницею і гострим холангітом

Реферат: Спосіб лікування холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею і гострим холангітом включає лапаротомію, при необхідності холецистектомію, холедохолітотомію, ревізію і назобіліарне дренування жовчних проток. Після ЕПСТ і НБД холедоха проводять холедохолітотомію з додатковою ревізією і видаленням каменів з жовчних проток через холедохотомний розріз кошиком Сегура або Дорміа з подальшим глухим швом холедоха на назобіліарному дренажі. UA 82609 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗУ, УСКЛАДЕНОГО МЕХАНІЧНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ І ГОСТРИМ ХОЛАНГІТОМ UA 82609 U UA 82609 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії і може бути використана для лікування хворих з множинними, а також великими конкрементами гепатикохоледоха і печінкових проток, які неможливо ендоскопічно видалити, з явищами жовчної гіпертензії і гострого холангіту (ГХ) на тлі калькульозного холециститу. Холедохолітіаз (ХЛ) одне з найбільш частих захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що протікає з явищами жовчної гіпертензії і високою вірогідністю розвитку ускладнень у вигляді гострого обтураційного холангіту і біліарного сепсису (БС). Невирішеними залишаються питання діагностики, а також вибору способу, етапності лікування ХЛ з явищами прогресуючої біліарної гіпертензії і печінкової (поліорганної) дисфункції при конкрементах жовчних шляхів, які не можливо видалити ендоскопічно. Відомо, що при ретроградній санації жовчних шляхів, ендоскопічна екстракція конкрементів і контактні методи літотрипсії неефективні до 30 % випадків. Найчастіше, невдалі спроби наголошуються при множинних каменях жовчних проток - до 28 % випадків, а також при мегахоледохолітіазі - до 21 % спостережень (Г.М. Рутенбург, И.П. Румянцев, А.В.Протасов и др. Эффективность применения млоинвазивных оперативных доступов при оперативном лечении холедохолитиаза. - Эндоскопическая хирургия.-2008.- №1.-0.3-8.). Відомий спосіб діагностики і одноетапного лікування ХЛ з виконанням традиційної лапаротомії, проведенням пальпаторного дослідження гепатикохоледоха, розтином його просвіту, зондуванням зондами Доліотті і видалення конкрементів з жовчних проток спеціальними ложками (Нидерле Б. Хирургия желчных путей. - Прага: Авиценум.-1982.-492 с.) Перш за все, недоліком способу є одноетапність його виконання без попередньої декомпресії жовчних проток у пацієнтів з тривалою, важкою (термінальною) механічною жовтяницею (МЖ) і особливо у випадках ускладненого перебігу ГХ і БС, що супроводжується прогресом печінкової і поліорганної недостатності і високою летальністю. До серйозних недоліків і можливих ускладнень способу слід віднести високу вірогідність перфорації жовчних проток і дванадцятипалої кишки (ДІЖ), пошкодження паренхіми печінки, відрив великого дуоденального соска при грубому проведенні зонда. Відомий також, одноетапний спосіб лікування ХЛ із застосуванням традиційної лапаротомії, супрадуоденальної холедохолітотомії, вимиванні розчинами під тиском конкрементів жовчних проток і зовнішнього дренування холедоха одним з відомих способів (В.В. Бойко, Г.А. Клименко, А.В. Малоштан. Холедохолитиаз. - Харьков: Нове слово.-2008.-216с). Головними недоліками способу, окрім "швидкої" декомпресії жовчних шляхів, є висока вірогідність "забутих" каменів жовчних проток, тривале стояння дренажу з повною неконтрольованою втратою жовчі, що негативно впливає на морфофункціональний стан ДПК, можливе підтікання жовчі в черевну порожнину з формуванням підпечінкового абсцесу або перитоніту. До негативних моментів зовнішнього дренування слід віднести деформацію холедоха в місці фіксації дренажу, складність його вилучення і найважливіше - розвиток рубцевих стриктур загальної жовчної протоки у віддаленому післяопераційному періоді. Відомий малоінвазивний двохетапний спосіб лікування ЖКХ і ХЛ, що полягає в ендоскопічній папілосфінктеротомії (ЕПСТ) і транспапілярній ендоскопічній літоекстракції з назобіліарним дренуванням (НБД) холедоха на першому етапі, І подальшою лапароскопічною холецистектомією на другому етапі лікування (Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. Холедохолитиаз. - Санкт-Петербург: Элби - Спб.-2000.-285с). Спосіб ефективний при одиночних і дрібних каменях холедоха, але у випадках множинного і мегахоледохолітіазу, а також при супутньому склерозуванні жовчного міхура у наслідок ЖКХ малоефективний. Також відомий спосіб ревізії холедоха і літоекстракція через Т-подібний дренаж за допомогою кошика Дорміа після виконання лапароскопічної холецистектомії і зовнішнього дренування холедоха (М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков. - Киев: Здоровье.-422 с). Недоліками методики є необхідність достатньо тривалого очікування від 4 до 6 тижнів, поки формується канал для видалення конкрементів, неконтрольована втрата жовчі, а також розташування залишеного конкременту вище за Т-подібного дренажу, що не виключає його дислокацію, рецидив біліарної гіпертензії, розвиток ГХ і БС. Відомий також спосіб двохетапного лікування мегахоледохолітіазу з виконанням на першому етапі ЕПСТ, НБД холедоха із встановленням дренажу вище за конкремент, декомпресії і санації жовчних шляхів і традиційної лапаротомії, холецистектомії, холедохолітотомії із завершенням операції глухим швом холедоха на НБД (Патент 55395 Україна МПК (2009) А61В 17/00; опубл. 2010.12.10.). Спосіб вибрано за прототип. 1 UA 82609 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Спосіб ефективний при одиночних крупних конкрементах гепатикохоледоха (особливо синдромі Міріззі), у ряді випадків дозволяє коригувати біліарну гіпертензію, явища ГХ і печінкову дисфункцію. Проте є істотні недоліки способу у вигляді можливого випадання дренажу з холедоха при виштовхуванні його конкрементом, і гіперперистальтиці ДПК, а також вірогідність залишення "непомічених" каменів при множинному ХЛ. В основу корисної моделі поставлено задача удосконалення способу лікування холедохолітіаза, ускладненого механічною жовтяницею і гострим холангітом, при якому за рахунок зміни етапності і об'єму малоінвазивних втручань, а також способу холедохолітотомії поліпшуються безпосередні і віддалені результати лікування пацієнтів з синдромом МЖ, особливо у випадках її ускладнених форм - ГХ і БС. Спосіб, що заявляється, дозволяє усунути недоліки і об'єднати позитивні якості приведених вище методик. Поставлена задача вирішується в способі лікування холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею і гострим холангітом, який включає лапаротомію, при необхідності холецистектомію, холедохолітотомію, ревізію і назобіліарне дренування жовчних проток, згідно з корисною моделлю, після ЕПСТ і НБД холедоха проводять холедохолітотомію з додатковою ревізією і видаленням каменів з жовчних проток через холедохотомний розріз кошиком Сегура або Дорміа з подальшим глухим швом холедоха на назобіліарному дренажі. Запропонований спосіб двоетапного лікування ускладненого ХЛ з використанням на першому етапі декомпресії і проточної санації жовчних проток за допомогою ЕПСТ і НБД, що зменшує прояви поліорганної дисфункції, і другого етапу, (при стабілізації стану хворого) направленого на усунення причини біліарної гіпертензії, - холецистектомії, холедохолітотомії з адекватною інтраопераційною ревізією жовчних проток кошиком Сегура або Дорміа дозволяє поліпшити результати лікування МЖ ускладненою ГХ і БС. Заявлений спосіб виконують таким чином. Пацієнтові з синдромом МЖ, підтвердженим при УЗД, виконують стандартну дуоденопапілоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію під контролем рентген телевізійного пристрою. При виявленні холедохолітіазу проводять ендоскопічну папілосфінктеротомію по одній з методик, літоекстракцію або літотрипсію. У випадку множинних каменів жовчних проток, які не можливо ендоскопічно видалити, вище за конкремент (конкрементів) проводять 2-3 просвітний назобіліарний дренаж, для проведення декомпресії з відтоком всієї жовчі в ДІЖ, а також санації жовчних проток антисептиками при ГХ, який фіксують в ретродуоденальній частині холедоха за допомогою роздувного балона, що попереджає його випадання в ДІЖ. На другому етапі хірургічного лікування проводять лапаротомію, при необхідності -холецистектомію (калькульозний холецистит), супрадуоденальну холедохолітотомію, ревізію І видалення каменів жовчних проток, що залишилися, за допомогою кошика Сегура або Дорміа. Холедох ушивають наглухо на залишеному до 7-8 діб назобіліарному дренажі. Клінічний приклад. Хворий К., 73 років, був прийнятий в хірургічне відділення 2 МКЛ м. Харкова з синдромом механічної жовтяниці. В результаті проведеного комплексного дослідження (клініко-лабораторного, УЗД, дуоденопапілоскопії, ЕРХПГ) хворому встановлений діагноз: ЖКХ, холехохолітіаз, механічна жовтяниця, гострий гнійний холангіт, біліарний сепсис. На першому етапі ендоскопічного малоінвазивного лікування виконана ЕПСТ і спроба літоекстракції, конкременти з проток видалити не вдалося, встановлений назобіліарний дренаж, який заведений в холедох вище за конкременти і фіксований в його ретродуоденальній частині за допомогою раздувного балона. Впродовж 7 діб проводилася комплексна консервативна терапія, проточна санація жовчних проток антисепиком з додаванням антибіотика і глюкокортикоїду і після стабілізації стану хворого, зменшенні проявів МЖ і регресу ознак ГХ виконана - лапаротомія, холецистектомія, супрадуоденальна холедохолітотомія, доповнена ревізією і екстракцією каменів долевих печінкових проток кошиком Сегура. Гепатікохоледох ушитий однорядним вікриловим швом на назобіліарному дренажі, який видалений через 7 діб. Хворий виписаний з відділення в задовільному стані. Таким чином, запропонований спосіб лікування холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею і гострим холангітом, дозволяє поліпшити результати лікування. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб лікування холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею і гострим холангітом, який включає лапаротомію, при необхідності холецистектомію, холедохолітотомію, ревізію і назобіліарне дренування жовчних проток, який відрізняється тим, що після ЕПСТ і НБД холедоха проводять холедохолітотомію з додатковою ревізією і видаленням каменів з жовчних 2 UA 82609 U проток через холедохотомний розріз кошиком Сегура або Дорміа з подальшим глухим швом холедоха на назобіліарному дренажі. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3