Спосіб діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової кислотності

Реферат: Спосіб діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової кислотності полягає у вимірюванні інтрагастральної рН "у часі" за допомогою мікрозонда, який розташований на певному рівні (локусі) шлунка. Вимірювання проводиться інтраопераційно у хірургічних хворих без супутньої патології шлунково-кишкового тракту. UA 84694 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ ЗМІН ПОКАЗНИКІВ ВНУТРІШНЬОШЛУНКОВОЇ КИСЛОТНОСТІ UA 84694 U UA 84694 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до анестезіології. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана з тим, що проблема пасивної аспірації шлункового вмісту та розвиток ульцерогенеза в періопераційному періоді залишається однією з найважливіших у сучасній медичній практиці. Найбільш актуальним для анестезіологічної практики є питання стресових ерозій, виразок та гострих шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів в післяопераційному періоді або у критично хворих. Всі вони мають загальну рису - залежність їх протікання від продукції соляної кислоти у шлунку. Саме контроль кислотопродукції у більшості випадків дозволяє зменшити клінічні прояви захворювання та поліпшити об'єктивні показники. Найімовірнішими причинами розвитку гострих виразок шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в післяопераційному періоді вважають штучну вентиляцію легень, гіпотензію, коагулопатію. Відмінними особливостями гострих виразок є їх взаємозв'язок з стресом, дифузний характер ураження та різноманіття клінічних проявів. Іншою важливою анестезіологічною проблемою, пов'язаною з інтрагастральною кислотністю, є прихована аспірація шлункового вмісту під час оперативного втручання. При потраплянні кислого вмісту шлунка (рH менше 2,5-3) виникає хімічний опік слизової оболонки трахеобронхіального дерева. Клінічно це проявляється у вигляді бронхоспазму, наростаючою гіпоксемією, тахікардією, набряком легенів та можливою зупинкою серцевої діяльності на операційному столі. В подальшому можуть розвиватися тяжкі ускладнення з боку легенів, пов'язані з пневмонітом, пневмонією, інтерстеційним набряком, руйнуванням сурфактанту, деструкцією стінок та ателектазом альвеол, розвитком респіраторного дистрессиндрому. Основною причиною є блювання та регургітація, які виникають на різних станах анестезії, коли знижені захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів. В анестезіологічній практиці найбільш реальною причиною аспірації є регургітація (пасивне затікання шлункового вмісту в ротоглотку) в силу специфіки проведення анестезіологічного забезпечення. На жаль, на сьогоднішній день ці факти часто залишаються неврахованими при проведенні оперативних втручань в умовах загальної багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легень ендотрахеальним способом забезпечення газообміну, тому розробка раціонального та клінічно обґрунтованого способу діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової рН важлива для клінічної практики. Як прототип було вибрано методику внутрішньошлункової рН-метрії, запропонованою проф. В.М. Чернобровим (а.с. СРСР 1388300, 1399677), зокрема внутрішньопорожнинний рНмоніторинг, за допомогою якого датчик-електрод мікрозонда має бути розташований на певному рівні (локусі) стравоходу, шлунка чи дванадцятипалої кишки для вимірювання pН "у часі". До недоліків прототипу належить те, що зазначена методика використовується як засіб функціональної діагностики хронічних гастродуоденальних захворювань та патологічних станів (гастродуоденіт, бульбіт, пептичні ерозії та виразки шлунка і дванадцятипалої кишки; гіперплазія, гастрит тіла шлунка, атрофія, дисплазія, поліпоутворення, малігнізація слизової оболонки шлунка), та не передбачає саме інтраопераційного моніторингу внушрішньошлункової секреції соляної кислоти. Задачею корисної моделі є удосконалення методів діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової рН під час оперативних втручань, що виконувалися в умовах багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легенів ендотрахеальним методом забезпечення газообміну з метою профілактики можливих післяопераційних ушкоджень верхніх відділів ШКТ. Реалізація вказаної задачі досягається шляхом вимірювання кислотності внутрішньошлунково за допомогою мікрозонда, введеного в порожнину органа, під час операції, а саме на початку, на основних етапах та наприкінці оперативного втручання. Наша пропозиція щодо внутрішньошлункового моніторингу показників кислотності під час оперативних втручань, що виконуються в умовах загальної багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легенів ендотрахеальним методом забезпечення газообміну, базується на вперше встановленій досвідним шляхом авторами корисної моделі закономірності, яка полягає в змінах внутрішньопорожнинної рН на різних етапах оперативного втручання. Заявлений спосіб здійснювали таким чином. Хворим, які планово оперувалися з приводу гінекологічних або урологічних захворювань, проводили вимірювання кислотності шлункового вмісту шляхом внутрішньопорожнинного розташування мікрозонда та реєстрацію даних на різних етапах операційного втручання. Корисна модель базується на вперше виявленій авторами закономірності, що поступове підвищення кислотності шлункового вмісту спостерігається з етапу доступу (розтин шкіри), та 1 UA 84694 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 досягає свого максимуму на етапі видалення біологічного матеріалу (анатомічного комплексу), та подальшою неоднозначною динамікою кислотопродукції до завершення операційного втручання. Для підтвердження інформативності заявленого способу діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової рН було обстежено 23 хворих, що було прооперовані з приводу гінекологічних (6 осіб) та урологічних (17 осіб) захворювань. Групи обстежених пацієнтів були рандомізовані за статтю й віком, а також тяжкістю клінічного перебігу основної патології. Об'єми оперативних втручань були наступними: лапаротомія, екстирпація матки з/без придатків 4; лапароскопія, видалення кист яєчників 2; люмботомія, нефректомія - 7; люмботомія, піелолітотомія 8; люмботомія, ревізія забрюшинного простору 1; пластика сечоводу, уретри 1. Всі пацієнти за клініко-біохімічними показниками були компенсовані. В умовах операційної після забезпечення надійного венозного доступу (периферичний або центральний) та стандартної премедикації, яка включала атропіну сульфат 0,1 %, димедрол 1 %, сибазон 0,5 % та один з наркотичних анальгетиків (промедол 2 % або фентаніл 0,005 %) у дозуваннях відповідно до маси тіла, пацієнта вводили в стан медикаментозної нейроміоплегії, виконували інкубацію трахеї, переводили на штучну вентиляцію легенів апаратним способом. Виконували катетеризацію сечового міхура та шлунка. Базис анестезії включав один з інгаляційних анестетиків (севоран або галотан) в поєднанні з наркотичним анальгетиком (фентаніл), або неінгаляцій анестетик (пропофол) в поєднанні з наркотичним анальгетиком (фентаніл); міорелаксація підтримувалась ардуаном або тракріумом. Одночасно з зондуванням шлунка в порожнину вводили мікрозонд для вимірювання показників кислотності під час операції на різних етапах втручання, на глибину, що дорівнювала 35-40 см. Реєстрацію даних проводили за допомогою апарата "ИКЖ-2" (Камінець-Подільський, Україна). Внутрішньопорожнинну реєстрацію проводили тричі: одразу після зондування шлунка та встановлення рН-метричного мікрозонду в порожнині шлунка перед розтином шкіри, після видалення біологічного матеріалу (анатомічного комплексу), та по закінченню оперативного втручання. При першому вимірюванні (після інтубації трахеї) середній рівень внутрішньошлункової рН відповідав показникам помірної гіпоацидності, і становив 2,330,58. При більш детальнішому аналізі вихідного рН-метричного профілю виявлено, що в 4,35 % випадків мала місце гіперацидність помірна, 4,35 % - гіпоацидність виражена, 52,17 % - пормоанідність, 39,13 % гіпоацидність помірна. Під час оперативного втручання після видалення біологічного матеріалу або анатомічного комплексу (основний етап операції) у всіх випадках мала місце тенденція до підвищення кислотоутворення та закислення шлункового вмісту. Середній показник рН становив 1,55±0,26, що відповідає рівню помірної гіперацидності. Але прицільний аналіз кислотності виявив, що в 26,09 % випадків мала місце виражена гіперацидність, в 34,78 % - помірна гіперацидність, та лише в 39,13 % - нормоацидність. Треба зазначити, що показники нормоацидності відрізнялися та були значно нижчими від вихідного рівня. Подальша продукція соляної кислоти характеризується неоднозначною динамікою до завершення операційного втручання. Загальна картина відповідає рівню нормоацидності, середній показник рН становить 2,25±0,34. Порівняно з першим вимірюванням, показник якого становив 2,33±0,58, простежується тенденція до підвищення кислотоутворення та зниження показника рН. При детальному аналізі виявлено, що в 4,35 % випадках мала місце виражена гіперацидність, в 4,35 % випадках встановлена помірна гіперацидність, в 52,17 % нормоацидність, в 39,13 % - помірна гіпоацидність. При цьому слід зазначити, що у одного пацієнта як кінцевий, так і вихідний рівень рН залишався однаковим, і становив рН=2,1. У 52,17 % випадках встановлено зниження кінцевого показника рН, порівняно з вихідним, а у 43,48 % навпаки його підвищення. Отримані дані свідчать, що заявлений спосіб діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової рН має високу діагностичну інформативність, оскільки дозволяє виявити періоди підвищеного кислотоутворення під час оперативного втручання та попередити такі важливі ускладнення, як прихована аспірація шлункового вмісту та індукція ульцерогенеза. Заявлений спосіб є корисним для клінічної медицини і може використовуватися у відділеннях анестезіології, інтенсивної терапії. Наводимо конкретний приклад використання заявленої корисної моделі. Хвора Л., 40 років. Знаходилась на лікуванні в гінекологічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні (історія хвороби 7710/753) з діагнозом: Лейоміома матки, вузлова 2 UA 84694 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 форма. Супутній діагноз: Гіпертонічна хвороба 1 стадії, І ступеню, ризик 2, серцева недостатність І, функціональний клас 2. Запланований обсяг оперативного втручання - лапаротомія, екстирпація матки без придатків. Премедикація включала атропіну сульфат 0,1 % - 0,5; димедрол 1 % - 1,0; сибазон 0,5 % 2,0; промедол 2 % - 1,0. Прекураризація - 1 мг ардуану. Індукція - пропофол 150 мг. Міорслаксація - дитилін 200 мг. Після введення пацієнтки в стан медикаментозної нейроміоплегії виконувалась інкубація трахеї, пацієнтка переводилась на штучну вентиляцію легень апаратним способом. Виконувалась катетеризації сечового міхура та зондування шлунка з одночасною постановкою рН-метричного зонда в порожнині шлунка на глибині 37 см. Базис анестезії підтримували інгаляційним анестетиком севораном, наркотичним анальгетиком фентанілом 0,005 %, міорелаксантом ардуаном. Вихідний рівень рН, зафіксований при першому вимірюванні (перед розтином шкіри) становив 1,95. Даний показник відповідає рівню нормоцидності. Після видалення матки рівень внутрішньошлункової кислотності становив 1,45, тобто мала тенденція до підвищеного кислотоутворення та закислення шлункового вмісту (помірна гіперацидність). Наприкінці оперативного втручання після ушивання операційної рани при визначенні кислотності шлунка отримано рівень pН 1,55, що також відповідає рівню помірної гіперацидності, але кінцевий рівень на 20,51 % нижче від вихідного. Таким чином, інтраопераційний моніторинг внутрішньошлункової кислотності дозволив встановити певну залежність змін рН шлункового вмісту, що підтверджує його високу інформативність. Зазначений спосіб діагностики характеризується безпечністю, простотою використання, достатньою інформативністю, відповідає сучасним вимогам до скринінг-теста, дає можливість надання пацієнту в періопераційному періоді диференційованого лікування, у тому числі з використанням сучасних високоспецифічних та ефективних засобів фармакотерапії, наприклад + + блокаторів Н , К , АТФ-ази, блокаторів Н2-реценторів тощо. Виходячи з вищенаведеного, заявлений спосіб є корисним і може бути рекомендований для поширеного використання в анестезіологічній практиці. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб діагностики інтраопераційних змін показників внутрішньошлункової кислотності полягає у вимірюванні інтрагастральної рН "у часі" за допомогою мікрозонда, який розташований на певному рівні (локусі) шлунка, який відрізняється тим, що вимірювання проводиться інтраопераційно у хірургічних хворих без супутньої патології шлунково-кишкового тракту. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що вимірювання внутрішньошлункової кислотності проводиться у хірургічних хворих під час оперативних втручань, що виконувалися в умовах загальної багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легенів ендотрахеальним методом забезпечення газообміну. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що вимірювання інтрагастральної рН проводиться не через заданий проміжок часу, а на основних етапах оперативного втручання (одразу після інтубації трахеї та зондування шлунка, видалення біологічного матеріалу/анатомічного комплексу та по закінченню операції перед екстубацією). 50 Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3