Спосіб лікування ушкодження поворотного гортанного нерва

Реферат: Спосіб лікування ушкодження поворотного гортанного нерва включає відновлення цілісності нерва з ізоляцією від оточуючих тканин місця анастомозу. Після мобілізації ушкодженого нерва, на його дистальний кінець надівають ізоляційну муфту, яку беруть із фрагмента периферичної вени, діаметр котрої перевищує найбільший діаметр ураженого нерва, муфту протягують по зшитому нерву дистально до повного перекриття місця анастомозу нерва, яке зрошують розчином препарату α-ліпоєвої кислоти (Берлітіон 300). UA 86005 U (12) UA 86005 U UA 86005 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме ендокринної хірургії і отоларингології, та може використовуватись при хірургічному лікуванні хворих з ушкодженням поворотного гортанного нерва (ПГН) при оперативних втручаннях на щитоподібній залозі. Лікування пацієнтів з ушкодженням ПГН залишається однією із невирішених проблем в ендокринній хірургії і отоларингології. Частота його при первинному втручанні сягає 3 %, при хірургічному лікуванні раку щитоподібної залози - 5,7 % і 9 % у пацієнтів, яким виконано повторні операції (Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve/ Chiang F.Y. [et al.]// Surgery. - 2005. - Vol. 137. - P. 342-347). Для оперативного лікування одностороннього паралічу голосових складок існують різні варіанти операцій, спрямованих на корекцію просторового розташування паралізованою складки, а саме різні види тіреопластики, приведення паралізованої голосової складки методами імплантаційної хірургії (колаген, сіластік, аутогенний жир, протезування), які мають недовготривалим ефект, призводять до фіброзу і гранульом голосових складок, протезування неприйнятно в педіатричній практиці внаслідок зміни анатомії гортані в часі. Найбільш фізіологічними є методи реіннервації гортані. Найбільш розповсюджена форма реіннервації привідних м'язів гортані - пряма нейрографія між вибраним нервом-донором і ПГН. Проте, рубцево-спайкові процеси, які утворюються після оперативного втручання, знижують ефективність хірургічного лікування, а також сприяють формуванню патологічного рухового стереотипу (Crumley R.L. Laryngeal synkinesis revisited// Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2000. - Vol. 109. - P. 365-371). Проведений пошук за науково-медичною літературою і патентною документацією виявив численні способи лікування ушкодження периферичних нервів, проте способи хірургічного лікування ушкодження ПГН відсутні. Так відомі способи відновлення ураженого нерва шляхом виділення його центрального і периферичного відрізків, препарування кінців, з'єднання відповідних закінчень пучків і накладання епіневрального шва (АС СРСР № 1242127, 1986, БИ № 25); шляхом пластики дефекту нерва алотрансплантатом, який фіксують епіневральними швами і виконують "тубаж" шва аловісцеральною фасцією (АС СРСР № 1804800,1993, БИ № 12). В патенті РФ № 2028088 (1995, БИ № 4) "Спосіб лікування ураження периферичного нерва" описано методику, яка включає заміщення дефекту нерва аутотрансплантатом з накладанням пери- і епіневральних швів, причому під епіневрій з обох сторін швів вводять фрагменти тканини спинного мозку алоембріона. В способі алонейропластики за допомогою очищеного алотрансплантата (РФ пат. № 2164780, 2001, БИ № 10), описано дію на місце з'єднання нерву лазерним випромінюванням. При цьому в якості муфти використовують аутологічний згусток периферичної крові. Проте дані способи є недостатньо ефективними, оскільки вадами запропонованих способів анастомозів є недостатнє з'єднання кінців нерва. Найбільш близьким за технічною суттю і прийнятим за найближчий аналог є винахід "Спосіб відновлення нервового стовбура" (АС СРСР № 1204197 (МПК А61В 17/00, 1986, БИ № 2), який полягає у відновленні ураженого нерва шляхом з'єднання його проксимального і дистального кінців з ізоляцією від оточуючих тканин місця з'єднання за допомогою муфти з артеріальної судини донора, яка заповнена гомогенатом лейкоцитів. В просвіт судини з двох сторін вводять кінці ураженого нерва, епіневральні оболонки якого з'єднують з краями артеріальної судини клеєм. Недоліком найближчого аналога є те, що цей спосіб реалізовано в лабораторних умовах на щурах. В умовах клінічної практики деваскуляризований артеріальний трансплантат, який застосовують як ізоляційну муфту анастомозу поворотно-гортанного нерва (ПГН), може призвести до розвитку тунельного синдрому і рубцево-спайкового процесу в післяопераційному періоді внаслідок атеросклеротичних змін в стінках артеріальних судин у пацієнтів середнього та похилого віку (а таких - більшість). Артеріальну судину необхідного калібру в зоні операції практично неможливо виділити без додаткової травматизації. Застосування клеїв для фіксації анастомозу ПГН не може забезпечити надійну фіксацію фрагментів нерва через неможливість фіксації всієї анатомічної структури в цілому. Застосування ксенотрансплантата гомогенату лейкоцитів потребує ретельного інфекційного дослідження донора. В основу даної корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування ушкодження ПГН шляхом оптимального з'єднання та обробки проксимального і дистального кінців нерва, що дозволить попередити розвиток рубцево-спайкового процесу і прискорити регенерацію ушкодженого ПГН в післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає відновлення цілісності нерва з ізоляцією від оточуючих тканин місця анастомозу, згідно з даною корисною моделлю, після мобілізації ушкодженого нерва, на його дистальний кінець надівають ізоляційну муфту, яку 1 UA 86005 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 беруть із фрагмента периферичної вени, діаметр котрої перевищує найбільший діаметр ураженого нерва, муфту протягують по зшитому нерву дистально до повного перекриття місця анастомозу нерва, яке зрошують розчином препарату -ліпоєвої кислоти (Берлітіон 300). Вибір периферичної вени як матеріалу для ізоляційної муфти, а також вибір її довжини (на 1-3 см більша лінійного розміру відновленого дефекту нервового стовбура) і діаметра (на 1 мм більше діаметра ушкодженого нерва), здійснений з урахуванням високої еластичності стінки вени. Такий вибір дозволяє надійно і атравматично ізолювати поверхню відновленого нерва від оточуючих тканин, забезпечити оптимальне середовище для регенерації нерва, створити біологічну камеру в місці анастомозу, яка здатна збирати аксоплазматичну рідину із пересіченого аксона. Муфта також забезпечує механічний захист анастомоза і є профілактичним заходом розвитку невриноми. Оболонка муфти може попередити розгалуження аксонів, підвищує коаксіальність росту нервового волокна по дистальній ендоневральній трубці і тим самим збільшує в регенеруючому нерві кількість першопочаткових волокон. Оболонка вени, відділяючи анастомоз від оточуючих тканин, попереджує викликане травмою нерва виділення нейротрофічного фактора росту в прилеглі тканини, що суттєво підвищує ефективність лікування хворих. Рясне зрошення місця з'єднання проксимального і дистального кінців нерва розчином препарату Берлітіон 300 за рахунок покращення метаболізму і зменшення набряку на рівні ушкодженого нерва, пришвидшує процеси регенерації нерва в післяопераційному періоді, і, тим самим, підвищує ефективність лікування. Берлітіон 300 метаболічний препарат, одна ампула якого містить етилендіамінову сіль тіоктової (-ліпоєвої) кислоти - 0,388 г (в перерахунку на тіоктову кислоту - 0,300 г); допоміжні речовини: пропіленгліколь, етилендіамід, вода для ін'єкцій. Препарат має виражену нейропротекторну дію, стимулює ріст нервових закінчень, покращує ендоневральний кровотік, відновлює провідність нерва, в тому числі і в змішаних нервових волокнах. Спосіб здійснюється наступним чином. Лікування ушкодженого ПГН полягає у відновленні його цілісності з ізоляцією від оточуючих тканин місця з'єднання проксимального і дистальних кінців. Після виділення з оточуючих тканин і хірургічної обробки ушкодженого ПГН на його проксимальний кінець надівають ізоляційну муфту, яка виконана із периферичної вени. Найбільш оптимальною є v.jugularis anterior. Довжину муфти вибирають такою, щоб вона була на 1-3 см більше лінійного розміру відновленого дефекту нервового стовбура. Після відновлення цілісності ураженого нерва ізоляційну муфту просовують по зшитому нерву дистально до перекриття ізоляційною муфтою на 1-3 см місця з'єднання проксимального и дистального кінців нерва. Місце з'єднання проксимального і дистального кінців нерва зрошують розчином препарату -ліпоєвої кислоти (Берлітіон 300), котрий вводять у достатній кількості у вільний простір між внутрішньою поверхнею муфти і зовнішньою поверхнею відновленого нерва. Практичне застосування способу, що заявляється, ілюструється прикладом із клінічної практики. Приклад. Пацієнт В. 51 рік, звернувся до лікаря зі скаргами на охриплість голосу навіть до афонії, швидку стомлюваність при фонації, біль в ділянці шиї, слабкий неефективний кашель. Проведені клінічні та лабораторні обстеження. Виявлено збільшення лімфатичних вузлів шиї зліва. Огляд отоларинголога: ліва голосова складка гіпотонусна, знаходиться в неповному відведенні, при фонації відсутнє повне змикання. Рівень ТТГ, Т4 і антитиреоїдної пероксидази відповідно віковим нормам. Високий рівень кальцитоніну в крові - 373,2 пг/мл. За даними ультразвукового дослідження в лівій частці щитоподібної залози виявлені гіпоехогенні утворення з ділянками кістоподібної дегенерації неправильної форми без чітких контурів, розмірами 4 мм, 10 мм і 11 мм та інші ділянки гіпо- і гіперехогенності. Вздовж лівого яремного колектора виявлені численні лімфатичні вузли у вигляді конгломератів діаметром до 3 см. За результатами цитологічного аналізу препаратів тонкогольчатої аспіраційної пункційної біопсії вузла лівої частки визначений медулярний рак щитоподібної залози. Хворому проведено хірургічне втручання - екстрафасціальна тиреоїдектомія з модифікованою дисекцією лімфатичних вузлів шиї. Під час втручання виявлено, що пухлина муфтоподібно обхватила лівий ПГН на довжину 15 мм, проросла в м'язовий шар стравоходу і ліву паращитоподібну залозу. При втручанні використовували апарат для нейромоніторингу ПГН "MEDTRONIK". Зважаючи на парез гортані, відсутність електричної активності лівого гортанного нерва проксимальніше пухлини, принято рішення про виконання радикальної 2 UA 86005 U 5 10 15 екстрафасціальної тиреоїдектомії з резекцією ПГН і накладені первинного унілатерального анастомозу на дистальний відрізок лівого ПГН - основна гілка ansa cervicalis. Місце анастомозу захищено венозною муфтою, згідно зі способом, що заявляється. В післяопераційному періоді ознак дихальних розладів не спостерігалось. На контрольному огляді через 3 місяці виявлені суб'єктивні і об'єктивні ознаки покращення фонації (максимальний час фонації 18 сек, співвідношення С/3=1,1, співвідношення гармоніка/шум - 21 дБ). Фіброларингоскопія: рухливість правої голосової складки в повному об'ємі, ліва голосова складка перемістилась в серединне положення, знаходиться в тонусі, край рівний, змикання при фонації голосової щілини повне. Ознак рецидиву основного захворювання не виявлено. Згідно зі способом, що пропонується, проведено лікування 6 хворих з ушкодженням ПГН. В середньому, час появлення ознак відновлення функції ушкодженого нерва становив 2,5 міс., що на 2-3 тижні раніше, ніж у випадках реіннервації без застосування муфти і місцевого використання -ліпоєвої кислоти. Таким чином, спосіб лікування ушкодження ПГН є ефективним і дозволяє прискорити процес реіннервації гортані. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 Спосіб лікування ушкодження поворотного гортанного нерва, який включає відновлення цілісності нерва з ізоляцією від оточуючих тканин місця анастомозу, який відрізняється тим, що після мобілізації ушкодженого нерва, на його дистальний кінець надівають ізоляційну муфту, яку беруть із фрагмента периферичної вени, діаметр котрої перевищує найбільший діаметр ураженого нерва, муфту протягують по зшитому нерву дистально до повного перекриття місця анастомозу нерва, яке зрошують розчином препарату α-ліпоєвої кислоти (Берлітіон 300). 25 Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3