Спосіб лікування плацентарної інвазії

Реферат: Спосіб лікування плацентарної інвазії включає емболізацію маткових артерій або хіміотерапію. Пацієнтці з placenta accreta partialis спочатку виконують емболізацію маткових артерій на ангіографі за допомогою пункції правої стегнової артерії за стандартною методикою Сельдингера з використанням часток полівінілалкоголю і мікросфер "Biosphere." Перед безпосереднім введенням емболізату виконують селективну ангіографію маткових артерій ліворуч і праворуч, у післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості бактеріальної флори до антибіотиків, на четверту добу після емболізації виконують перше введення метотрексату в дозі 50 мг внутрішньовенно із сумарною дозою введення 150 мг за три рази під прикриттям глутаргіну й фолієвої кислоти. Хіміотерапію здійснюють під контролем рівня хоріонічного гонадотропіну людини кожні три дні, при цьому діагностування ділянки плацентарної інвазії здійснюють за допомогою серійних послідовних трансвагінальних ехографічних досліджень у режимах сірої шкали, колірного допплерівського картування та імпульсно-хвильової допплерографії маткових артерій на другу добу після пологів з подальшим виконанням ехограм для контролю етапів лікування, яке закінчують вишкрібанням порожнини матки з появою умов для остаточного видалення плаценти. UA 96783 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ІНВАЗІЇ UA 96783 U UA 96783 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до акушерства та гінекології, і може бути використана для лікування плацентарної інвазії (прирощення плаценти). Зв'язок плаценти з маткою може бути надмірно міцним, якщо ворсинки, які вросли в компактний шар відпадаючої оболонки, цілком його проросли і навіть вийшли за його межі й проникли в м'язовий шар матки. У таких випадках ворсинки, що надмірно розрослися, можуть проникнути аж до покриваючої матку серозної оболонки. Таке вростання відбувається внаслідок підвищеної протеолітичної здатності хоріона при відсутності протидії цьому з боку організму матері. Якщо ворсинки хоріона проникають і в м'язовий шар матки, говорять про істинне прирощення плаценти (placenta accreta s. increta). Такий патологічний міцний зв'язок може розповсюджуватися на всю материнську поверхню плаценти або тільки на поверхню окремих її часточок (placenta accreta (increta) totalis et partialis). Протягом багатьох років традиційною тактикою при аномаліях прикріплення плаценти було оперативне розродження з наступною гістеректомією (надпіхвова ампутація або екстирпація матки). В останні роки опубліковані роботи про альтернативні методи лікування жінок з даною патологією: консервативне органозберігаюче лікування плацентарної інвазії із застосуванням емболізації маткових артерій або хіміотерапія протипухлинними препаратами [Курцер М. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты /М. Курцер, И.Ю. Бреслав, М.В. Лукашина //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 8. - С. 86-90]. Даний спосіб лікування плацентарної інвазії є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю й результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. Основним недоліком консервативного лікування плацентарної інвазії є неможливість збереження репродуктивної функції жінки та/або розвиток масивних кровотеч. В основу корисної моделі поставлено задачу створення ефективного способу лікування плацентарної інвазії типу placenta accreta partialis зі збереженням репродуктивної функції жінки. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування плацентарної інвазії, що включає емболізацію маткових артерій або хіміотерапію, згідно з корисною моделлю, пацієнтці з placenta accreta partialis спочатку виконують емболізацію маткових артерій на ангіографі за допомогою пункції правої стегнової артерії за стандартною методикою Сельдингера з використанням часток полівінілалкоголю і мікросфер "Biosphere", при цьому перед безпосереднім введенням емболізату виконують селективну ангіографію маткових артерій ліворуч і праворуч, у післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості бактеріальної флори до антибіотиків, на четверту добу після емболізації виконують перше введення метотрексату в дозі 50 мг внутрішньовенно із сумарною дозою введення 150 мг за три рази під прикриттям глутаргіну й фолієвої кислоти, хіміотерапію здійснюють під контролем рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) кожні три дні, при цьому діагностування ділянки плацентарної інвазії здійснюють за допомогою серійних послідовних трансвагінальних ехографічних досліджень у режимах сірої шкали, колірного допплерівського картування та імпульсно-хвильової допплерографії маткових артерій на другу добу після пологів з подальшим виконанням ехограм для контролю етапів лікування, яке закінчують вишкрібанням порожнини матки з появою умов для остаточного видалення плаценти. Технічний ефект способу, а саме створення ефективного способу лікування плацентарної інвазії типу placenta accreta partialis зі збереженням репродуктивної функції жінки, обумовлений синергізмом етапів медичної технології, що заявляється. Спосіб виконують наступним чином: пацієнтці з placenta accreta partialis спочатку виконують емболізацію маткових артерій на ангіографі за допомогою пункції правої стегнової артерії за стандартною методикою Сельдингера з використанням часток полівінілалкоголю і мікросфер "Biosphere". При цьому перед безпосереднім введенням емболізату виконують селективну ангіографію маткових артерій ліворуч і праворуч. У післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості бактеріальної флори до антибіотиків. На четверту добу після емболізації виконують перше введення метотрексату в дозі 50 мг внутрішньовенно із сумарною дозою введення 150 мг за три рази під прикриттям глутаргіну й фолієвої кислоти. Хіміотерапію здійснюють під контролем рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) кожні три дні. При цьому діагностування ділянки плацентарної інвазії здійснюють за допомогою серійних послідовних трансвагінальних ехографічних досліджень у режимах сірої шкали, колірного допплерівського картування та імпульсно-хвильової допплерографії маткових артерій на другу добу після пологів з подальшим виконанням ехограм для контролю етапів лікування. Лікування закінчують вишкрібанням порожнини матки з появою умов для остаточного видалення плаценти. 1 UA 96783 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Ефективність способу пояснює наступний приклад його клінічного використання. Приклад. Пацієнтка В., 28 років, повторно вагітна, надійшла з діагнозом: Вагітність II, 39-40 тижнів. Пологи перші. Головне передлежання. Обтяжений акушерський анамнез (завмерла вагітність). Аномалія розвитку матки (дворога матка). Міопія середнього ступеня. Ревматоїдний артрит у стадії ремісії. В анамнезі - 1 вагітність, що не розвивалася, у терміні 5-6 тижнів виконано вишкрібання порожнини матки. Друга вагітність наступила спонтанно, пацієнтка була на обліку в жіночій консультації з 5-6 тижня. У терміні 5-19 тижнів перебувала на лікуванні в стаціонарі із приводу загрозливого аборту. Надійшла для пологів в пологове відділення з регулярною пологовою діяльністю і народила живого доношеного хлопчика вагою 3.150, у стані за шкалою Апгар 8-9 балів. Послідовий період вівся активно із введенням 10 од. окситоцину внутрішньом'язово. Протягом 30 хвилин після народження плода ознаки відділення посліду були відсутні. Під внутрішньовенним знеболюванням виконана спроба ручної ревізії, а потім інструментальної ревізія порожнини матки, які закінчилися невдачею. Евакуювати плацентарну тканину в повному обсязі з порожнини матки не вдалося. Крововтрата склала 300 мл. При ехографічному дослідженні: подвоєння матки (дворога матка), у порожнині правого рогу матки визначається плацентарна тканина й стоншення міометрія в області маткового кута до серозного шару. Прирощення плаценти (імовірно інтимне). З огляду на задовільний стан жінки, відсутність ознак маткової кровотечі, гарну скорочувальну здатність матки вирішено вибрати консервативну тактику ведення пацієнтки з контролем клініколабораторних показників, під спостереженням чергового персоналу. Через 2 доби виконана повторна інструментальна ревізія порожнини матки під контролем УЗД - без ефекту. Вилучена лише невелика частина плацентарної тканини. Пацієнтка оглянута консиліумом. Висновок: з огляду на наявність істинного прирощення плаценти, відсутність кровотечі та наполегливе бажання пацієнтки і її чоловіка зберегти матку й репродуктивну функцію, вирішене подальше консервативне ведення післяпологового періоду. Виконана емболізація маткових артерій на ангіографі Axiom Arris MP, "Siemens", Німеччина, 2005. Доступ до маткових артерій здійснювався за допомогою пункції правої стегнової артерії за стандартною методикою Сельдингера з використанням часток полівінілалкоголю і мікросфер "Biosphere". Перед безпосереднім введенням емболізату виконувалася селективна ангіографія маткових артерій ліворуч і праворуч. Метою емболізації була повна оклюзія судинного русла, що досягалася введенням емболізату. Рухаючись зі струмом крові, емболізат закрив просвіт судин дрібного й частково середнього калібру. У маткових артеріях залишився повільний залишковий кровотік. Ендоваскулярне втручання пройшло успішно: удалося ввести емболи в маткові артерії по обидва боки. У зв'язку з анемією (Нb-78 г/л) виконана гемотрансфузія еритроцитарної маси 200 мл і свіжозамороженої плазми 400 мл. У цей же день зроблене погашення лактації препаратом достинекс. На восьму добу пацієнтка переведена у відділення гінекології для подальшого консервативного лікування. У післяопераційному періоді призначена антибактеріальна терапію з урахуванням чутливості бактеріальної флори до антибіотиків: сульцеф 2 г на добу внутрішньом'язово і метронідазол 100 мл внутрішньовенно 2 рази на добу з наступною заміною на меронем 2 гр на добу протягом 5 днів, потім цефепім 4 гр. на добу протягом 7 днів. Цитостатична терапія метотрексатом проводилася трикратно: на четверту, сьому і одинадцяту добу в дозі 50 мг внутрішньовенно (сумарна доза - 150 мг) під прикриттям глутаргіну й фолієвої кислоти. Контроль рівня ХГЛ - кожні 3 дні. Контроль УЗД. Серійні послідовні трансвагінальні ехографічні дослідження в режимах сірої шкали, колірного допплерівського картування і імпульсно-хвильової допплерографії маткових артерій проводилися за допомогою сканера PhilipsHD 11 (Німеччина). Оцінювалася ехоструктура плаценти і ретроплацентарної зони, особливості васкуляризації, вивчалися спектри кровотоку маткових артерій, зареєстровані на рівні внутрішнього маткового зіва. Ехографічне дослідження, проведене на 2-у добу після пологів, підтвердило наявність плаценти, що не відділилася, у порожнині правого маткового рогу, при цьому виявлялася виразно стоншена ділянка міометрія задньої стінки матки, довжиною близько 4 см - ділянка найбільшої плацентарної інвазії. Необхідно відзначити, що на етапі спостереження і обстеження в жіночій консультації не були виявлені або запідозрені ознаки інтимного прирощення плаценти, що істотно ускладнило ведення даного випадку. Після проведеного комбінованого ендоваскулярного і хіміотерапевтичного лікування ехоструктура плаценти лівого маткового рогу змінилася за рахунок численних осередкових 2 UA 96783 U 5 10 15 20 25 високоехогенних включень, інтраплацентарний кровотік не реєструвався. Базальна децидуа і ретроплацентарна зона в області найбільшої плацентарної інвазії мали відмінності від іншого периметра плаценти - тут був відсутній ехогенний контур. Спектри кровотоку правої й лівої маткової артерії вказували на вкрай високу дистальну резистентність. Ехографічна картина змінювалася незначно - трохи підвищувалася ехогенність осередкових включень у плаценті. Зберігалася переривчастість контуру базальної децидуальної мембрани на протязі 4,5 см. На 35 день пуерперію зареєстрована ехографічна динаміка: ехогенний контур базальної децидуальної мембрани був відсутній вже на більшому протязі, у верхніх відділах порожнини матки виявлено незначне скупчення дисперсної рідини. На 41-й день пуерперію плацента відділилася від маткової стінки: ехогенний контур плаценти мав лише невелику довжину, обсяг рідини в порожнині матки збільшився, а також з'явився акустичний ефект, характерний для газоутворення (наявність високоехогенних аморфних включень, що дають акустичну тінь). На 44-й день після пологів, з урахуванням позитивної картини УЗД, виконано інструментальне вишкрібання порожнини матки: в області правого маткового рогу і по задній стінці матки виявлені ділянки плацентарної тканини, що відшарувалася, синюшно-багряного кольору, місцями з білястими включеннями, які вилучені великою акушерською кюреткою і абортцангом та відправлені на гістологічне дослідження. Крововтрата під час операції - 20 мл. Результат гістологічного дослідження: У препаратах - розповсюджені дегенеративносклеротичні зміни плацентарної тканини. Післяопераційний період протікав на тлі антибактеріальної терапії без підйому температури і септичних явищ. ХГЛ у динаміці від 227,7 мМе/мл до 0,561 мМе/мл. На 3 добу після вишкрібання порожнини матки пацієнтка виписана додому з рекомендаціями прийому комбінованих оральних контрацептивів. Через 3 місяці після пологів відновився менструальний цикл. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб лікування плацентарної інвазії, що включає емболізацію маткових артерій або хіміотерапію, який відрізняється тим, що пацієнтці з placenta accreta partialis спочатку виконують емболізацію маткових артерій на ангіографі за допомогою пункції правої стегнової артерії за стандартною методикою Сельдингера з використанням часток полівінілалкоголю і мікросфер "Biosphere", при цьому перед безпосереднім введенням емболізату виконують селективну ангіографію маткових артерій ліворуч і праворуч, у післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості бактеріальної флори до антибіотиків, на четверту добу після емболізації виконують перше введення метотрексату в дозі 50 мг внутрішньовенно із сумарною дозою введення 150 мг за три рази під прикриттям глутаргіну й фолієвої кислоти, хіміотерапію здійснюють під контролем рівня хоріонічного гонадотропіну людини кожні три дні, при цьому діагностування ділянки плацентарної інвазії здійснюють за допомогою серійних послідовних трансвагінальних ехографічних досліджень у режимах сірої шкали, колірного допплерівського картування та імпульсно-хвильової допплерографії маткових артерій на другу добу після пологів з подальшим виконанням ехограм для контролю етапів лікування, яке закінчують вишкрібанням порожнини матки з появою умов для остаточного видалення плаценти. 45 Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3