Спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії

Реферат: Винахід належить до медицини, зокрема до онкохірургії, і стосується способу дренування черевної порожнини. UA 101272 C2 (12) UA 101272 C2 UA 101272 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до галузі медицини, а саме - до онкохірургії, і може бути використаний для хірургічного лікування хворих на рак шлунка. Основним методом лікування хворих на рак шлунка є хірургічний, котрий передбачає виконання верхньосерединної лапаротомії, видалення частини або всього шлунка разом з великим і малим сальниками, відновлення безперервності травного тракту, дренування черевної порожнини й ушивання лапаротомної рани. Дренування черевної порожнини після радикальних операцій на шлунку (резекції шлунка, гастректомії) забезпечує відтік ранового відділяючого, а при розвитку ускладнень - інших рідких біологічних середовищ (кров, кишковий вміст, ексудат черевної порожнини при панкреатиті та ін.). Неадекватне дренування призводить до затримки ранового відділяючого або інших рідких біологічних середовищ та їх накопичення у різних відділах черевної порожнини, а саме - під печінкою, під діафрагмою в зоні стравохіднокишкового анастомозу, під діафрагмою за селезінкою. Згодом відбувається інфікування зазначених середовищ із розвитком абсцесів черевної порожнини, що вимагає повторного хірургічного втручання. У багатьох хворих з абсцесами черевної порожнини розвивається розлитий гнійний перитоніт, як наслідок прориву абсцесу у вільну черевну порожнину. Навпаки, при адекватному дренуванні, своєчасне видалення ранового відділяючого й інших рідких біологічних середовищ із черевної порожнини у переважній більшості випадків призводить до лікування хворого. Однак, адекватне дренування, особливо, при ускладненому перебігу післяопераційного періоду, передбачає тривале знаходження дренажів у черевній порожнині, у зв'язку з чим у товщі черевної стінки утворюється рановий канал по ходу стояння дренажів. При цьому при проведенні дренажу через серединну рану, рановий канал, який утворюється по ходу знаходження дренажу, не замикається після видалення останнього, і залишається просвіт, який може бути воротами як для інфекції, так і евентрації тонкої кишки в операційну рану. Особливо, це має місце у сухорлявих хворих з тонкою черевною стінкою. Крім того, надалі в зоні знаходження дренажів можуть утворюватися післяопераційні вентральні грижі, особливо, у хворих похилого і старечого віку внаслідок слабкості м'язово-аповротичних структур передньої черевної стінки. У цьому зв'язку деякі хірурги вважають за краще не дренувати черевну порожнину, що являє собою величезний ризик для хворого. Все це говорить про надзвичайну важливість адекватного дренування черевної порожнини після виконання гастректомії і резекції шлунка у хворих на рак. Відомий спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії [Зайцев В. Т., Донец Н. П., Дерман А. И., Лагода А. Е., Бойко В. В., Тарабан И. А. Гастрэктомия на высоте желудочного кровотечения // Клиническая хирургия.-1992. - № 8. - С. 29-31], при якому в підпечінковий простір справа і піддіафрагмальний зліва установлюють трубково-рукавичкові дренажі. Недоліком способу є відсутність роздільного дренування зони кукси дванадцятипалої кишки і зони стравохідно-кишкового анастомозу. Також недоліком є відсутність дренування зони, розташованої між лівим півколом стравохідно-кишкового анастомозу і селезінкою. Відомий спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії [Жерлов Г. К., Зыков Д. В., Клоков С. С, Кошель А. П., Васильченко М. И. Комбинированные операции при раке желудка // Российский онкологический журнал.-1999. - № 1. - С. 7-10], при якому під час виконання гастректомії із субтотальною резекцією підшлункової залози проводили дві трубки через ліве підребер'я по верхньому і нижньому краю залози й 1 трубку через праве підребер'я до отвору Вінслоу з підключенням проточно-аспіраційного дренування. Недоліком даного способу є відсутність дренування підпечінкового простору, розташованого між куксою дванадцятипалої кишки і правим півколом стравохідно-кишкового анастомозу. Відомий спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії [Лалетин В. Г., Чикотеев С. П., Белоногов А. В., Валетчик В. П. Топографо-анатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке желудка // Вопросы онкологии.-1990. - № 4. - С. 460-464], при якому проводять дві дренажні трубки, причому одну з них укладають у ложі селезінки, а іншу - в підпечінковий простір. Недоліком даного способу є відсутність роздільного дренування зони кукси дванадцятипалої кишки і правого півкола стравохідно-кишкового анастомозу. Відомий спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії [Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. Техника гастрэктиомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка // Хирургия.-1994. - № 2. - С. 3-10], вибраний за прототип, при якому в черевну порожнину встановлюють два дренажі під лівий купол діафрагми і під ліву частку печінки, кінець останнього повинен знаходитися в отворі діафрагми, дренуючи заднє середостіння та зону анастомозу. Дренажі із черевної порожнини видаляють через 2 доби. Недоліком даного способу є відсутність роздільного дренування зони кукси дванадцятипалої кишки і правого півкола стравохідно-кишкового анастомозу, що вкрай необхідно, тому що в 1 UA 101272 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 противному випадку, при виникненні неспроможності кукси дванадцятипалої кишки, дуоденальний вміст не буде евакуюватися із черевної порожнини. Крім того, недоліком даного способу є відсутність дренування зони, розташованої між лівим півколом стравохідно-кишкового анастомозу і воротами селезінки. У цьому випадку, при виникненні неспроможності швів стравохідно-кишкового анастомозу, кишковий вміст також не буде евакуюватися і можливе формування абсцесу, перитоніту. В основу заявленого способу поставлено задачу покращання безпосередніх і функціональних результатів хірургічного лікування раку шлунка шляхом забезпечення раціонального адекватного дренування черевної порожнини і виключення можливості інфікування черевної порожнини через ранові канали після видалення дренажів, а також евентрації у післяопераційному періоді та післяопераційної грижі у віддалений термін після операції в зоні знаходження дренажів за рахунок раціонального розміщення дренажів і створення оптимальних умов для закриття ранових каналів по ходу знаходження дренажів після їх видалення. Поставлена задача вирішується тим, що підпечінковий простір дренують двома боковими дренажами - коротким і довгим, при цьому внутрішній кінець бокового короткого дренажу встановлюють в зоні кукси дванадцятипалої кишки, а внутрішній кінець бокового довгого дренажу встановлюють в зоні правого півкола стравохідно-кишкового анастомозу, крім того, додатково встановлюють два центральних дренажі - короткий і довгий, при цьому внутрішній кінець центрального короткого дренажу встановлюють між лівим півколом стравохіднокишкового анастомозу і воротами селезінки, а внутрішній кінець центрального довгого дренажу у піддіафрагмальному просторі між селезінкою і діафрагмою, причому обидва центральних дренажі виводять із черевної порожнини через додатковий канал, сформований у товщі черевної стінки на відстані 3-4 см від лапаротомної рани. Новим у заявленому способі є те, що забезпечують дренування верхнього поверху черевної порожнини з обох боків від стравохідно-кишкового анастомозу, в результаті чого забезпечують гарантоване дренування піддіафрагмального простору у випадку виникнення неспроможності його швів. Також новим є дворівневе розташування бокових дренажів, проведених через контрапертуру у правому підребер'ї, внаслідок чого забезпечують роздільне дренування зони правого півкола стравохідно-кишкового анастомозу і кукси дванадцятипалої кишки. Крім того, новим є також і те, що через черевну стінку, поруч із лапаротомною раною, проводять два центральних дренажі, один з яких здійснює додаткове дренування піддіафрагмального простору між діафрагмою і селезінкою, а інший - між селезінкою і лівим півколом стравохіднокишкового анастомозу, причому обидва зазначених дренажі виводять із черевної порожнини через спеціально сформований канал у передній черевній стінці. Сукупність зазначених ознак дозволяє покращити безпосередні і функціональні результати хірургічного лікування раку шлунка, передбачених у поставленому завданні винаходу, а саме за рахунок виконання адекватного дренування черевної порожнини після гастректомії. Суть винаходу пояснюється рисунками 1-2. На рис. 1 показано розташування дренажів у черевній порожнині, де: 1 - контрапертура у правому підребер'ї; 2 - правий боковий короткий дренаж; 3 - правий боковий довгий дренаж; 4 - кукса дванадцятипалої кишки; 5 - стравохідно-кишковий анастомоз; 6 - печінка; 7 - контрапертура у лівому підребер'ї; 8 - лівий боковий дренаж; 9 - селезінка; 10 - центральний дренаж; 11 - вакуум-пристрій; 12 - діафрагма; 13 - додатковий канал у товщі черевної стінки; 14 - черевна стінка. На рис. 2 показано розташування дренажів, проведених через центральну рану, у товщі черевної порожнини, де: 9 - центральний довгий дренаж; 11 - додатковий канал у черевній стінці; 12 - черевна стінка. 2 UA 101272 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 Спосіб здійснюють таким чином. Виконують верхньосерединну лапаротомію, ревізію черевної порожнини. Виконують гастректомію, потім здійснюють дренування черевної порожнини. Для цього формують контрапертуру 1 у правому підребер'ї. Через контрапертуру 1, сформовану у правому підребер'ї, вводять у черевну порожнину два правих бокових дренажі правий боковий короткий дренаж 2 і правий боковий довгий дренаж 3. Внутрішній кінець правого бокового короткого дренажу 2 установлюють в зоні кукси дванадцятипалої кишки 4. Внутрішній кінець правого бокового довгого дренажу 3 установлюють в зоні правого півкола стравохіднокишкового анастомозу 5. Обидва правих бокових дренажі - правий боковий короткий дренаж 2 і правий боковий довгий дренаж 3, розташовують під печінкою 6. Фіксують обидва праві бокові дренажі до шкіри за допомогою вузлових швів. Через контрапертуру 7 у лівому підребер'ї встановлюють лівий боковий дренаж 8 таким чином, щоб його внутрішній кінець розташовувався між лівим півколом стравохідно-кишкового анастомозу 5 і воротами селезінки 9. Установлюють центральний дренаж 10, приєднаний до вакуум-пристрою 11 у піддіафрагмальний простір між селезінкою 9 і діафрагмою 12. При цьому центральний дренаж 10 виводять із черевної порожнини через додатковий канал 13, сформований у товщі черевної стінки 14, на відстані 3-4 см від лапаротомної рани. Використання розробленого способу дренування черевної порожнини дозволяє забезпечити гарантовану якість дренування піддіафрагмального простору по обидва боки стравохіднокишкового анастомозу, зони кукси дванадцятипалої кишки і розташованої поруч з нею головки підшлункової залози, а також ділянки піддіафрагмального простору між селезінкою і діафрагмою, тобто всіх можливих зон скупчення ранового вмісту після гастректомії. Проведення центрального дренажу через додатковий тунель у товщі черевної стінки, минаючи операційну рану, дозволяє попередити склеювання стінок тунелю після видалення дренажу і, таким чином, виключає інфікування черевної порожнини, а також запобігає розвитку евентрації і післяопераційної вентральної грижі. Приклад конкретного застосування способу. Хворий Д., 56 років, IX № 35943. Діагноз: рак шлунка, субтотальне ураження III b st., стан після оперативного лікування, кл. гр. II, T3N1M0. Госпіталізувався у хірургічне відділення № 3 Донецького обласного протипухлинного центру 14.01.2008. Гістологічне дослідження № 23452353 від 25.01.2008. Низькодиференційна аденокарцинома проростає всі шари стінки шлунка, з метастазами у 3 лімфатичні вузли лівої шлункової артерії. 17.01.2008 виконана гастректомія. Операція була завершена дренуванням черевної порожнини за заявленим способом. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Всі дренажі видалені з черевної порожнини на 5 добу. На 14 добу пацієнт виписаний з відділення у задовільному стані з аналізами крові і сечі в межах норми. При огляді через 1 рік післяопераційної вентральної грижі немає, рубець без особливостей. Заявлений спосіб використовують у клініці з 2005 року. Усього дренування за заявленим способом за період 2005-2010 pp. здійснено 35 хворим після гастректомій, виконаних з приводу раку шлунка. Післяопераційних ускладнень або проблем, пов'язаних з неадекватним дренуванням черевної порожнини, у цих хворих не спостерігалося протягом простежених 5 років. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 45 50 55 Спосіб дренування черевної порожнини після гастректомії, що включає в себе використання дренажів і їх розташування під куполом діафрагми та печінкою, який відрізняється тим, що підпечінковий простір дренують двома правими боковими дренажами - коротким і довгим, при цьому внутрішній кінець правого бокового короткого дренажу встановлюють в зоні кукси дванадцятипалої кишки, а внутрішній кінець правого бокового довгого дренажу встановлюють в зоні правого півкола стравохідно-кишкового анастомозу, крім того, додатково встановлюють лівий боковий дренаж і центральний дренаж, при цьому внутрішній кінець лівого бокового дренажу встановлюють між лівим півколом стравохідно-кишкового анастомозу і воротами селезінки, а внутрішній кінець центрального дренажу - у піддіафрагмальному просторі між селезінкою і діафрагмою, причому центральний дренаж виводять із черевної порожнини через додатковий канал, сформований у товщі черевної стінки на відстані 3-4 см від лапаротомної рани. 3 UA 101272 C2 Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4