Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу

Реферат: Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного ґенезу включає виконання відеоторакоскопії за загальновизнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини. Виконують візуальне визначення ділянки легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки, встановлюють в цьому місці другий торакопорт, витягують через нього назовні за допомогою затискача легеневу паренхіму з вогнищами дисемінації, пальпаторно уточнюють місце біопсії, виконують за допомогою зшивального апарата УС-30 крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, та укріплюють механічний шов безперервним обвивним швом. UA 109783 U (12) UA 109783 U UA 109783 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу. Синдром легеневої дисемінації (СЛД) - це гетерогенна група хвороб, які об'єднані рентгенологічним синдромом двобічної дисемінації. В даний час спостерігається тенденція росту абсолютного числа випадків СЛД, які в своїй більшості представляють складну діагностичну задачу для лікарів різних спеціальностей. СЛД за етіологічними ознаками можна розділити на захворювання з відомою етіологією (інфекційні - туберкульоз легень, паразитарні ураження, легеневі мікози; та неінфекційні - пневмоконіози, екзогенні алергічні альвеоліти та інші), невідомої природи (саркоїдоз, гістіоцитоз X, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, альвеолярний протеїноз та інші) та вторинні враження легень при системних захворюваннях (ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, системні васкуліти та багато інших). Оглядова рентгенографія органів грудної клітки є первинним методом виявлення СЛД. Клінічна симптоматика при даних захворюваннях неспецифічна і, як правило, включає в себе прогресуючу задишку, сухий кашель, іноді - кровохаркання, ознаки ураження плеври, а також позалегеневі прояви. Гістологічна верифікація діагнозу є найбільш точною і дозволяє швидко встановити природу СЛД (див. Трудности диагностики при диссеминированных процессах в легких [Текст] / Е. Ю. Пономарева, А. П. Ребров, С. В. Ландфанг, А. А. Рощина // Клиническая медицина. - 2013. - № 7. - С. 61-66). Відоме виконання фібробронхоскопічної трансбронхіальної біопсії легені при синдромі легеневої двобічної дисемінації. Маніпуляцію виконують під місцевою анестезією 1-10 % розчином лідокаїну або з внутрішньовенною седацією 1 % розчином пропофолу. До пацієнта, який лежить на спині, підводять рентгентелескопічну установку та на екран виводиться зона, яка підлягає біопсії. Після оглядової фібробронхоскопії, в робочий канал фіброскопу вводять щипці, які через відповідний бронх під рентгенівським контролем проводять до місця біопсії. Виконують біопсію під обов'язковим контролем гемостазу. Отриманий матеріал направляють на цитологічне та гістологічне дослідження. Як правило, кількість шматочків біопсії становить від 1 до 5 (див. Ефективність трансбронхіальної біопсії легень в діагностиці захворювань органів дихання [Текст] /I. В. Ліскіна [та ін.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2014. - № 1. Том 18. - С. 13-18). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - низька інформативність методу при СЛД із-за невеликих розмірів біоптату; - відсутність адекватного контролю за аеро- і гемостазом; - неможливість застосування методики при локалізації вогнищ дисемінації в кортикальних шарах легені. Відомий спосіб голкової біопсії легені під контролем спіральної комп'ютерної томографії (СКТ). Напередодні біопсії хворому проводять багатоосьову СКТ органів грудної порожнини з визначенням найкоротшої відстані, в аксіальному напрямку, від центру вогнища дисемінації до шкіри грудної стінки. За допомогою голки для аспіраційної біопсії або трепанаційної біопсійної голки, трансторакально проходять до центру вогнища дисемінації, для контролю знаходження голки повторно виконують СКТ, після чого здійснюють безпосередньо біопсію легені з направленням біоптатів на цитологічне і гістологічне дослідження (див. Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии в диагностике объемных образований легких и средостения [Текст] / Ю.А. Рагулин, В.С. Усачев, В.Н. Медведев, А.В. Дементьев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 24-27). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - відсутність контролю аеро- і гемостазу, що збільшує ризик таких ускладнень, як спонтанний пневмоторакс і гемоторакс на стороні маніпуляції; - необхідність двічі виконувати СКТ, та, відповідно, збільшення променевого навантаження для пацієнта; - необхідність виконання маніпуляції в рентгенологічному відділенні з умовним дотриманням правил асептики і антисептики; - неможливість застосування методу при малих розмірах вогнищ дисемінації (1-5 мм); - низька інформативність методу при СЛД із-за невеликих розмірів біоптату. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб біопсії легені, який передбачає проведення відеоторакоскопії на стороні більшого ураження за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту здійснюють візуальне визначення місця біопсії. Встановлюють другий торакопорт. Тоді виконують крайову резекцію ураженого відділу легені за допомогою одноразового ендоскопічного зшивального апарата. Отриманий біоптат відправляють на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної 1 UA 109783 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 порожнини (див. Возможности разных хирургических технологий при выполнении видеоторакоскопических резекций легкого [Текст] / В.В. Грубник [и др.] // Хірургія України. 2014. - № 4. - С. 53-57). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - висока вартість методу за умов застосування одноразових зшивальних апаратів; - відсутність пальпаторного контролю при виборі місця біопсії легені може призвести до попадання вогнищ дисемінації в механічний шов, що сприятиме розвитку таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання тощо. Все вище перераховане призводить до збільшення рівню таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання та значно здорожує вартість методу. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, в якому шляхом візуального визначення ділянки легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки, встановлення в цьому місці другого торакопорту, витягування через нього назовні з допомогою затискача легеневої паренхіми з вогнищами дисемінації, пальпаторного уточнення місця біопсії, виконання за допомогою зшивального апарата УС-30 крайової резекції ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, укріплення механічного шва безперервним обвивним швом досягається зменшення рівня таких ускладнень, як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання та значне зменшення вартості способу. Поставлена задача вирішується тим, що в способі біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, який включає виконання відеоторакоскопії за загальновизнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, згідно з корисною моделлю, виконують візуальне визначення ділянки легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки, встановлюють в цьому місці другий торакопорт, витягують через нього назовні за допомогою затискача легеневу паренхіму з вогнищами дисемінації, пальпаторно уточнюють місце біопсії, виконують за допомогою зшивального апарата УС-30 крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, та укріплюють механічний шов безперервним обвивним швом. Візуальне визначення ділянки легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки, і встановлення в цьому місці другого торакопорту дає можливість без зайвих зусиль витягнути паренхіму назовні і накласти на неї зшивальний апарат УС-30. Зшивальний апарат УС-30 є інструментом багаторазового використання (може бути застосований більше 1000 разів), тоді, як ендоскопічний зшивальний апарат є одноразовим і при тому дуже дорогим. УС-30 за допомогою недорогих танталових скобок створює 2-рядний шов на паренхімі легені, що забезпечує задовільний аеростаз. Тому використання УС-30 для біопсії легені є економічно вигідним. Пальпаторне уточнення місця біопсії після витягування легеневої паренхіми назовні дозволяє накласти УС-30 таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, що сприяє зменшенню рівня прогресування основного захворювання після операції. Останнє переважно стосується легеневої дисемінації інфекційної етіології (дисемінований туберкульоз, аспергильоз, бруцельоз тощо). Додаткове укріплення механічного шва обвивним безперервним швом виконують з метою досягнення надійного аеростазу, що дозволяє зменшити частоту таких післяопераційних ускладнень як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє знизити рівень таких ускладнень як тривале недорозправлення легені, емпієма плеври з бронхіальною норицею, прогресування основного захворювання та значно зменшити вартість методики. Спосіб виконують наступним чином: Хворому із синдромом легеневої дисемінації неясного ґенезу виконують відеоторакоскопію за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту, візуально визначають ділянку легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки. В цьому місці грудної клітки встановлюють другий торакопорт, і через нього за допомогою затискача витягують легеневу паренхіму з вогнищами дисемінації назовні. Пальпаторно уточнюють місце біопсії і виконують за допомогою зшивального апарата УС-30 крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав 2 UA 109783 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 на вогнища дисемінації. Після цього укріплюють механічний шов безперервним обвивним швом. Отриманий біоптат легені направляють на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом) Хворий С., 32 роки, історія хвороби № 1176, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом легеневої дисемінації неясного генезу. При госпіталізації пред'являв скарги на фебрильну температуру тіла. Після дообстеження було прийнято рішення провести хворому відеоторакоскопічну біопсію лівої легені. Хворому проводилась відеоторакоскопія за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту було встановлено наявність вогнищ дисемінації в другому сегменті лівої легені. Прийнято рішення провести біопсію цього сегмента. Був встановлений другий торакопорт. За допомогою однократного накладання ендоскопічного зшивального апарата було проведено крайову резекцію другого сегмента. Отриманий біоптат легені був відправлений на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Операція була закінчена дренуванням плевральної порожнини. В післяопераційному періоді спостерігалось тривале недорозправлення лівої легені, що проявлялось скидом повітря по дренажах. На 7-му добу після операції розвинулась гостра емпієма плеври з бронхіальною норицею. Хворому протягом 3-х тижнів проводилась санація плевральної порожнини розчинами антисептиків. Дренажі були видалені через 1,5 міс. після операції. За результатом гістологічного дослідження було діагностовано дисемінований туберкульоз легень. Хворий був виписаний із стаціонару через 50 днів після операції. Приклад 2 (за способом, що заявляється) Хворий К., 24 роки, історія хвороби № 2314, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України" з діагнозом легеневої дисемінації неясного генезу. З анамнезу стало відомо, що хворий ВІЛ-інфікований. Після дообстеження було прийнято рішення виконати біопсію правої легені. Хворому проводилась відеоторакоскопія за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Після встановлення першого торакопорту справа візуально було встановлено наявність вогнищ дисемінації по маргінальній поверхні середньої частки, при цьому верхівка останньої з патологічними змінами розташовувалась найближче до грудної стінки в проекції 5-го міжребер'я по передній аксілярній лінії. В цьому місці був встановлений другий торакопорт. За допомогою затискача через другий торакопорт верхівка середньої частки була витягнута назовні. Пальпаторно було уточнено місце біопсії і виконана за допомогою зшивального апарата УС-30 крайова резекція ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Після цього механічний шов був укріплений безперервним обвивним швом. Отриманий біоптат легені направили на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Був здійснений контроль аеро- і гемостазу. Операція була закінчена дренуванням плевральної порожнини. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. За результатом гістологічного дослідження у хворого було діагностовано пневмоцистну пневмонію. Хворий в задовільному стані був виписаний із стаціонару через 7 днів. Нами був проведений ретроспективний аналіз 57 випадків виконання біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації. Запропонований спосіб біопсії легені був використаний у 25 хворих, 32 пацієнтам проводилась відеоторакоскопічна біопсія легені (за способом-прототипом). Результати наведено в таблиці. 3 UA 109783 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації №№ п/п 1 2 3 4 5 10 Спосіб біопсії Спосіб, що Прототип заявляється (32 хворих) (25 хворих) 1 (4,0 %) 5 (15,6 %) Клінічні показники Запізніле розправлення легені Емпієма залишкової плевральної порожнини з бронхіальною норицею Частота прогресування основного захворювання 1 (4,0 %) після операції Вартість методу дешевий 2 (6,3 %) 3 (9,4 %) дорогий Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - повністю уникнути такого ускладнення, як емпієма залишкової плевральної порожнини з бронхіальною норицею; - зменшити частоту запізнілого розправлення легені на 11,6 % випадків; - зменшити частоту прогресування основного захворювання після операції на 5,4 % випадків; - значно зменшити вартість біопсії легені. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, що включає виконання відеоторакоскопії за загальновизнаними правилами торакальної хірургії, встановлення першого торакопорту, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, який відрізняється тим, що виконують візуальне визначення ділянки легені з патологічними змінами, що найближче розташована до грудної стінки, встановлюють в цьому місці другий торакопорт, витягують через нього назовні за допомогою затискача легеневу паренхіму з вогнищами дисемінації, пальпаторно уточнюють місце біопсії, виконують за допомогою зшивального апарата УС-30 крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, та укріплюють механічний шов безперервним обвивним швом. Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4