Спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу

Реферат: Спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу включає виконання двобічної біопсії плеври з дренуванням обох плевральних порожнин, накладання діагностичного пневмотораксу та проведення відеоторакоскопії. В день госпіталізації хворого проводять ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин, накладають діагностичний 3 пневмоторакс об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно, проводять багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту. Після чого пневмоторакс розпускають. Наступного дня виконують відеоторакоскопію спочатку на стороні більшого ураження, а потім на протилежній стороні. UA 84916 U (12) UA 84916 U UA 84916 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до пульмонології, торакальної хірургії, фтизіатрії, онкології, кардіології, терапії, педіатрії і може бути використана в клінічній практиці для лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу. Характерною рисою сучасної медицини є зростання рівня плевральних випотів неясного генезу. При цьому необхідно відмітити зростання рівня випадків двобічних плевральних випотів, що супроводжуються важким перебігом, тенденцією до хронізації та рецидиву процесу, підвищенням рівня інвалідизації та летальності. Лікування двобічних плевральних випотів неясного генезу є досить складною задачею, особливо у онкологічних хворих, пацієнтів з вираженою супутньою кардіогенною патологією, поліорганною недостатністю, людей середнього та похилого віку, тенденцією до фрагментації плевральної порожнини. Не дивлячись на певну кількість існуючих ефективних методів лікування, проблема далека від остаточного рішення. Значна кількість авторів використовує для лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу двобічне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією та введенням препаратів інтраплеврально (див. Fukunaga М. Bilateral pleural effusion following cervical abscess drainage: a case report [Text] / M. Fukunaga [et al.] // Kurume Medical Journal.2000. - Vol. 47, № 2. - P. 239-241). Основними недоліками даного способу є: - в значному проценті випадків важко або неможливо встановити генез випоту (особливо при відсутності легеневого компоненту) і виникають труднощі з вибором лікарських препаратів, що, в свою чергу, може призводити до збільшення строків лікування та навіть прогресування процесу; - використання даної методики досить обмежене при наявності поширеного спаечного процесу, що призводить до фрагментації порожнини і робить дренування малоефективним; - в ряді випадків дану маніпуляцію виконати неможливо (невеликий розмір плевральної порожнини, або розташування її в міждольовій борозні). Існує спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу, що включає виконання двобічної біопсії плеври, через день - діагностично-лікувальної фібробронхоскопії, а через 5 днів проведення відеоторакоскопії (з однієї сторони з біопсією плеври), а також проведення дренування обох плевральних порожнин (див. Morrone, N. Bilateral pleural effusion due to mediastinal fibrosis induced by radiotherapy [Text] / N. Morrone [et al.] // Chest.-1993. - Vol. 104, № 10. - P. 1276-1278). Проте даний спосіб має такі суттєві недоліки: - проведення дренування обох плевральних порожнин лише після відеоторакоскопії не дозволяє радикально зменшити дихальну недостатність у хворого внаслідок наявності двобічного випоту; - не забезпечуються оптимальні умови для проведення відеоторакоскопії; - відеоторакоскопію проводять на тлі існування двобічного плеврального випоту, що може приводити до значної дихальної недостатності як під час операції, так і після неї; - застосування найбільш інформативного методу - відеоторакоскопії - відстрочене у часі, що приводить до збільшення кошториси на лікування; - відстрочення у часі проведення відеоторакоскопії може призвести до облітерації плевральної порожнини, що унеможливлює її проведення; - виконання відеоторакоскопії лише з однієї сторони, а з протилежної - тільки дренування можуть призводити до подовження терміну лікування, хронізації процесу, виникнення емпієми плеври внаслідок можливої фрагментації плевральної порожнини зі сторони звичайного дренування, що вимагатиме, в подальшому, додаткового дренування плевральної порожнини; - виконання відеоторакоскопії лише з однієї сторони незавжди дозволяє остаточно визначитися з причиною плеврального випоту зі сторони звичайного дренування плевральної порожнини (або враження основним процесом, або реактивні зміни). Існує спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу, в якому в день госпіталізації хворого проводять дренування обох плевральних порожнин дренажами "Блейк" з біопсією плеври, застосовують спіральну комп'ютерну томографію, накладають діагностичний пневмоторакс зі сторони більшого ураження і наявності спаєчного процесу, а наступного дня виконують фібробронхоскопію з біопсією слизової трахеобронхіального дерева та аспірацією патологічного вмісту, як перед проведенням, так і в кінці відеоторакоскопії, що виконують на стороні більшого ураження, під візуальним контролем розташовують дренажі "Блейк" в оптимальній зоні, відразу після завершення операції дренажі підключають до активної аспірації, а в кінці операції і щодня виконують міжреберну блокаду в місці розташування дренажів та 1 UA 84916 U 8 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну (див. Пат. 66029 Україна, МПК А61В 17/00, 2011). Однак, даний спосіб має такі суттєві недоліки: - проведення дренування обох плевральних порожнин без попереднього визначення можливих осумкувань може призводити по-перше, до травми легені і виникнення ускладнень (бронхіолярні нориці, кровотеча, напружений пневмоторакс та інші), а по-друге, дренаж буде встановлений не в самому великому осумкуванні і, таким чином, явища дихальної недостатності не зникнуть внаслідок недостатьнього дренування плевральної порожнини, що може, в подальшому, ставати на заваді проведенню відеоторакоскопії; - виконання відеоторакоскопії лише з однієї сторони, а з протилежної - тільки дренування можуть призводити до подовження терміну лікування, хронізації процесу, виникненню емпієми плеври внаслідок можливої фрагментації плевральної порожнини зі сторони звичайного дренування, що вимагатиме, в подальшому, додаткового дренування плевральної порожнини; - виконання відеоторакоскопії лише з однієї сторони не завжди дозволяє остаточно визначитися з причиною плеврального випоту зі сторони звичайного дренування плевральної порожнини (або враження основним процесом, або реактивні зміни); - застосування спіральної комп'ютерної томографії збільшує кошторис дослідження та не в усіх лікувальних закладах він є. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу, в якому в день госпіталізації хворого проводять ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин, накладають діагностичний 3 пневмоторакс об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно, проводять багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту, після чого пневмоторакс розпускають, а наступного дня виконують відеоторакоскопію спочатку на стороні більшого ураження, а потім на протилежній стороні, що дозволяє досягти підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків лікування, зменшення частоти ускладнень, рецидивів та хронізації процесу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу, що включає виконання двобічної біопсії плеври з дренуванням обох плевральних порожнин, накладання діагностичного пневмотораксу та проведення відеоторакоскопії, згідно з корисною моделлю, в день госпіталізації хворого проводять ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин, накладають діагностичний 3 пневмоторакс об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно, проводять багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту, після чого пневмоторакс розпускають, а наступного дня виконують відеоторакоскопію спочатку на стороні більшого ураження, а потім на протилежній стороні. Відоме використання ультразвукового дослідження плевральних порожнин для визначення наявності рідини та розташування осумкувань в них. Цей метод безпечний, не несе шкідливого рентген-променевого навантаження, високоінформативний та дає змогу, на відміну від способупрототипу, дренажі в плевральні порожнини встановлювати прицільно, що знижує ризик пошкодження легені та підвищує ефективність дренування. Відомо використання пневмотораксу з лікувальною метою у фтизіатрії для забезпечення оптимальних умов загоєння легеневих деструкцій або визначення плевральних злук. У способі, що заявляється, остаточне визначення майбутніх місць розташування першого торакопорту 3 приймають після накладання діагностичного пневмотораксу об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно та проведення багатоосьової рентгеноскопії плевральних порожнин, на відміну від спіральної комп'ютерної томографії, що несе значно більше променеве навантаження на хворого та потребує значних матеріальних затрат. Двосторонній пневмоторакс, сам по собі, викликає дихальну недостатність, але невеликий його об'єм та можливість його розпустити, завдяки дренажам, після визначення місць постановки торакопортів, нивілюють цю проблему. Відомо використання відеоторакоскопії для діагностики та лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу. В способі, що заявляється, відеоторакоскопію виконують з обох сторін - спочатку на стороні більшого ураження і наявності плевральних злук, а потім на протилежній стороні. Виконання відеоторакоскопії з обох сторін дозволяє повноцінно зруйнувати кишені в обох плевральних порожнинах, що значно знижує ризик хронізації процесу, виникнення емпієми плеври внаслідок можливої фрагментації плевральних порожнин, що вимагатиме, в подальшому, додаткового дренування та подовжує терміни лікування. Виконання відеоторакоскопії лише з однієї сторони не завжди дозволяє остаточно визначитися з причиною плеврального випоту зі сторони звичайного дренування плевральної порожнини (або враження основним процесом, або реактивні зміни). Виконання 2 UA 84916 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 відеоторакоскопії з обох сторін дозволяє достовірно встановити причину виникнення плеврального випоту з обох сторін, що вимагає принцип доказової медицини. Таким чином, застосування всіх цих заходів дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок скорочення строків лікування, зменшення частоти рецидивів, ускладнень та хронізації хвороби. Спосіб виконують наступним чином. В день поступлення хворого в стаціонар з двобічним плевральним випотом неясного генезу проводять ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин, виконують двобічну біопсію плеври з дренуванням обох плевральних порожнин, накладають діагностичний пневмоторакс 3 об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно, проводять багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту, після чого пневмоторакс розпускають, а наступного дня виконують відеоторакоскопію спочатку на стороні більшого ураження, а потім на протилежній стороні. Також проводять щоденне введення лікарських препаратів в плевральні порожнини, активну аспірацію до зупинки ексудації плеврального вмісту та видалення дренажів. Для внутрішньоплеврального введення використовують антибіотики широкого спектра дії (відповідно до результатів посіву рідини та біоптатів) при неспецифічному, кардіогенному та онкологічному плевриті (при останньому додаючи також цитостатики), при туберкульозному туберкулостатики, а при системному враженні - глюкокортикоїди відповідно. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора В., 36 років, історія хвороби № 126, була прийнята у хірургічне відділення Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру з діагнозом "Двобічний плевральний випіт неясного генезу, дихальна недостатність II ступеня". Лікувалася 2,5 місяця в терапевтичному відділенні за місцем проживання без значного клінічного ефекту. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в лівій плевральній порожнині було виявлено рівень рідини по ходу III ребра, в правій плевральній порожнині - косий рівень рідини по ходу VII ребра. В день надходження хворої в стаціонар було виконано дренування обох плевральних порожнин дренажами "Блейк" з біопсією плеври. При цьому з лівої плевральної порожнини виділилося 1800 мл серозного ексудату, а з правої - 300 мл відповідно. Цитологічне дослідження біоптатів - неінформативне. Через декілька годин після дренування обох плевральних порожнин явища дихальної недостатності зникли, хвору турбував біль в області розташування дренажів та сухий кашель. В той же день хворій була виконана спіральна комп'ютерна томографія, завдяки якій було визначено, що в обох плевральних порожнинах намічаються явища фрагментації порожнини, але більш виражений цей процес зліва. Таким чином, після отримання даних спіральної комп'ютерної томографії, було встановлено, що ліва плевральна порожнина є стороною більшого ураження. Зліва було накладено діагностичний пневмоторакс і визначені місця встановлення торакопортів. Наступного дня хворій була проведена відеоторакоскопія. Але перед її проведенням була виконана фібробронхоскопія з біопсією слизової трахеобронхіального дерева та аспірацією патологічного вмісту. Було аспіровано незначну кількість серозного харкотиння, наявність якого була обумовлена попередньою компресією легеневої тканини плевральним випотом. Ендоскопічна картина відповідала дифузному ендобронхіту І ступеня. При проведенні відеоторакоскопії було виявлено помірну кількість фібринозних спайок, які ділили плевральну порожнину на кілька кишень, що вміщували серозний ексудат. Було проведено руйнування цих перетинок і видалення фібринозних мас з ексудатом. При цьому парієтальна плевра була ін'єкована судинами, визначалися явища затухаючого запалення. При цитогістологічному дослідженні плевральних біоптатів було отримано заключения - системне враження сполучної тканини, колагеноз. Після утворення монопорожнини під візуальним контролем розташували дренажі "Блейк" в оптимальній зоні. В кінці відеоторакоскопії провели повторну фібробронхоскопію, але бронхи виявились чистими. Відразу після завершення відеоторакоскопії дренажі підключили до активної аспірації. При цьому було відмічено повний герметизм в плевральній порожнині, а в кінці операції виконали міжреберну блокаду в місці розташування дренажів та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну. Протягом 5-х діб через дренажі двічи на добу вводили антибіотик широкого спектру дії (цефазолін 0,5 гр) та гормон-кортикостероїд (преднізолон 30 мг). Також щодня виконували міжреберну блокаду в місці розташування дренажів та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну. Системні аналгетики взагалі не призначали. Зліва протягом двох діб ексудація зменшилася до 30,0 мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в 3 UA 84916 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 плевральній порожнині. На 5-у добу за допомогою електровідсмоктування аспіровано 10,0 мл ексудату зліва і дренажі було видалено. Справа ексудат на 5-й день набув гнійного характеру, підвищилась температура тіла до 38,2° С. Рентгенологічно виявлено осумкування справа. Хворій проведено додаткове дренування осумкування, призначено тієнам по 0,5 гр тричі на день внутрішньовенно та 0,5 гр в дренаж. На 14-ту добу температура нормалізувалась, на 22-у добу кількість ексудату зменшилась до 10 мл і дренаж було видалено. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в плевральних порожнинах не виявлено, легені розправлені, синус справа облітерований, там же легенево-діафрагмальна спайка. На 28-у добу від початку лікування хвора виписана для продовження лікування у ревматолога за місцем проживання. Оглянута через 4 міс. Продовжує курс підтримуючої гормонотерапії. Скарг не виказує, працює за фахом. Рентгенологічно визначаються плевральні нашарування, більше справа. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора К., 28 років, історія хвороби № 5972, була прийнята до відділення торакальної хірургії і інвазивних методів діагностики ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського Національної академії медичних наук України", з діагнозом "Двобічний ексудативний плеврит неясного генезу" зі скаргами на фібрильну температуру, задишку та болі в грудній клітці при диханні та рухах. До цього лікувалась консервативно 1,5 місяці у терапевтичному відділенні за місцем проживання з незначною позитивною динамікою. На представленому рентгенологічному архіві у хворої має місце двобічний гідроторакс, більше справа. В день надходження хворій було проведено ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин. Було встановлено місця, найбільш сприятливі для дренування плевральних порожнин. Під місцевою анестезією проведено двобічну біопсію плеври з дренуванням обох 3 плевральних порожнин та накладання діагностичного пневмотораксу об'ємом до 300 см (враховуючи невеликий розмір грудної клітки) з обох сторін поетапно. Потім було проведено багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту білатерально. Встановлено, що спайковий процес має місце з обох сторін, але більш виражений справа. Після цього пневмоторакс розпустили, а наступного дня виконали відеоторакоскопію спочатку справа, а потім на протилежній стороні. Під час операції з обох сторін було зруйновано кишені з мутним ексудатом, виконано частковий пневмоліз, взята біопсія парієтальної плеври та проведена санація плевральних порожнин з подальшим адекватним дренуванням. Цитологічний діагноз - туберкульоз плеври. У післяопераційному періоді призначена протитуберкульозна терапія та введення стрептоміцину у дренажі з обох сторін. На 5-й день нормалізувалась температура. Зменшення ексудації дозволило видалити дренажі на 6-й день зліва та на 7-й - справа. Гістологічне заключення - туберкульозна емпієма плеври з обох сторін. Хвора проконсультована фтизіатрами, на 12-у добу виписана з відділення для продовження лікування у терапевтичному відділенні протитуберкульзного диспансера. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Б., 49 років, історія хвороби № 757, був прийнятий до відділення торакальної хірургії і інвазивних методів діагностики інституту з діагнозом "Двобічний ексудативний плеврит неясного генезу" зі скаргами на високу температуру тіла (до 39,0° С), слабкість, задишку та болі в грудній клітці при диханні та рухах. Хворіє більше 5 місяців. Лікувався у міській лікарні, обласному протитуберкульозному диспансері. Декілька разів виконувались пункції, але через деякий час стан знову погіршувався, рідина знову накопичувалась. Діагноз так і не був встановлений. На представленому рентгенологічному архіві у хворого має місце двобічний гідроторакс, зліва - осумкований. В день надходження хворому було проведено ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин. Було встановлено місця, найбільш сприятливі для дренування плевральних порожнин. Під місцевою анестезією проведено двобічну біопсію плеври з дренуванням обох плевральних порожнин та накладання діагностичного пневмотораксу 3 3 об'ємом до 500 см справа та до 100 см зліва. Потім було проведено багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту білатерально. Встановлено, що спайковий процес має місце з обох сторін, але зліва є осумкування. Після цього пневмоторакс розпустили, а наступного дня виконали відеоторакоскопію спочатку справа, а потім на протилежній стороні. Під час операції справа було виконано частковий пневмоліз, зруйновано кишені з серозним ексудатом, взята біопсія парієтальної плеври та проведена санація плевральної порожнин з подальшим адекватним дренуванням. Зліва оглянуто місце осумкування, видалено до 100 мл гнійного ексудату, детрит, 4 UA 84916 U 5 10 15 взята біопсія парієтальної плеври, гнійні маси направлено до мікробіологічної лабораторії, проведена санація плевральної порожнин з подальшим адекватним дренуванням. Цитологічний діагноз: туберкульоз плеври справа, неспецифічне запалення зліва. У післяопераційному періоді призначена протитуберкульозна терапія, цефалоспорини, введення стрептоміцину у дренажі справа та цефтриаксон зліва. Після отримання результатів посіву виявилось, що збудником емпієми зліва є гемолітичний стрептокок, чутливий до лінезоліду та левоміцетину. Хворому призначено левоміцетин по 1,0 гр тричі на день внутрішньом'язово та 1,0 гр у дренаж зліва. На 8-й день нормалізувалась температура. Зменшення ексудації дозволило видалити дренажі на 5-й день справа та на 13-й - зліва. Гістологічне заключения - туберкульоз плеври справа та неспецифічне запалення зліва. Хворий проконсультований фтизіатрами, на 15-у добу виписаний з відділення для продовження лікування у терапевтичному відділенні протитуберкульзного диспансеру. Запропонований спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу був використаний у 21 хворого, контрольну групу склали 26 хворих, які лікувалися за способомпрототипом (літературні дані). Результати наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х спосібів лікування двобічного плеврального випоту неясного ґенезу №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 20 25 Клінічні показники Строки лікування (в днях) Рецидив плевриту Ускладнення Хронізація хвороби Кількість вилікуваний хворих Спосіб лікування Спосіб, що заявляється Прототип (26 хворих) (21 хворий) 6-22 9-26 1 (4,7 %) 2 (7,7 %) 1 (4,7 %) 3 (11,5 %) 1 (4,7 %) 3 (11,5 %) 20 (95,2 %) 23 (88,5 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - підвищити ефективність лікування з 88,5 % до 95,2 %; - скоротити строки лікування на 3-4 дні, а відповідно й розхід лікарських препаратів; - зменшити частоту ускладнень з 11,5 % до 4,7 %; - зменшити частоту рецидивів хвороби з 7,7 % до 4,7 %; - зменшити частоту хронізації хвороби з 11,5 % до 4,7 %. Спосіб лікування, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 Спосіб лікування двобічного плеврального випоту неясного генезу, який включає виконання двобічної біопсії плеври з дренуванням обох плевральних порожнин, накладання діагностичного пневмотораксу та проведення відеоторакоскопії, який відрізняється тим, що в день госпіталізації хворого проводять ультразвукове дослідження обох плевральних порожнин, 3 накладають діагностичний пневмоторакс об'ємом не більше 500 см з обох сторін поетапно, проводять багатоосьову рентгеноскопію плевральних порожнин з визначенням майбутніх місць розташування першого торакопорту, після чого пневмоторакс розпускають, а наступного дня виконують відеоторакоскопію спочатку на стороні більшого ураження, а потім на протилежній стороні. Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5