Спосіб відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу

Реферат: Спосіб відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу включає виконання спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини для визначення місця біопсії легені, пальпаторне і візуальне уточнення місця біопсії, виконання крайової резекції ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини. Виконують відеоторакоскопію за загальновизнаними правилами торакальної хірургії під однолегеневим інтубаційним наркозом, встановлюють перший торакопорт в передніх відділах гемітораксу, а другий - в задньо-нижніх, розширюють один з торакопортів до 3-х см, вводять в плевральну порожнину через розширений торакопорт зшивальний апарат УС-30, встановлюють 3-й торакопорт над місцем біопсії і підтягують через нього легеню за допомогою затискача Кохера, укріплюють механічний шов медичним альфа-ціанакрилатним клеєм, ушивають лише м'які тканини розширеного торакопорту та здійснюють ендоскопічний контроль аеро- і гемостазу. UA 109782 U (12) UA 109782 U UA 109782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу. Синдром легеневої дисемінації (СЛД) - це клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується рядом клінічних ознак і наявністю на рентгенограмі легень двосторонніх дисемінованих тіней. У більшості випадків при відсутності специфічних скарг і клінічних ознак об'єднує дану групу захворювань саме наявність рентгенологічного синдрому легеневої дисемінації. Для позначення цієї групи захворювань поширеними термінами є дисеміновані захворювання легень, гранульоматозні хвороби, інтерстиціальні хвороби, дифузні паренхіматозні хвороби легень. Найбільш часто СЛД зустрічається при дисемінованому туберкульозі, саркоїдозі, пневмоконіозі, канцероматозі, ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті. Загалом нараховується близько п'ятидесяти захворювань, що характеризуються СЛД (див. Шальмин, А.С. Синдром легочной диссеминации [Текст] / А.С. Шальмин, Е.Н. Разнатовская // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2012. - № 2. - С. 93-96). Диференційна діагностика при СЛД базується на детальному вивченні анамнезу захворювання, даних рентгенологічних (комп'ютерна томографія органів грудної порожнини), функціональних (спірометрія), імунологічних (імунограма), бактеріологічних (бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження харкотиння) та інструментальних (фібробронхоскопія з комплексом біопсій) методів діагностики. Проте основним методом встановлення етіології СЛД залишається гістологічне дослідження біоптату легені (див. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких [Текст] / О.В. Демихова [и др.] // Актуальные вопросы фтизиатрии. -2012. - № 11. - С. 15-21). В клінічній практиці широко використовується спосіб голкової біопсії легені під рентгенконтролем. Методика передбачає виконання багатоосьової рентгеноскопії для визначення місця і глибини вводу біопсійної голки. Як правило, використовується голка Франсена 21 G (див. Трахтенберг, А.X. Рак легкого: руководство, атлас [Текст] / А.X. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - відсутність чіткого контролю положення біопсійної голки; - можливість відхилення від запланованої траєкторії вводу біопсійної голки в результаті дихальних рухів грудної клітки і екскурсії легені; - відсутність контролю аеро- і гемостазу при розміщенні вогнищ дисемінації в глибині паренхіми легені, та, відповідно, збільшення ризику таких ускладнень, як спонтанний пневмоторакс і гемоторакс; - при ускладненні маніпуляції пневмотораксом унеможливлюється подальша біопсія через зміщення вогнищ дисемінації в результаті скопичення повітря в плевральній порожнині; - необхідність виконання багатоосьової рентгенскопії як перед біопсією, так і після неї, несе велике променеве навантаження для пацієнта. Відомий спосіб голкової біопсії легені під контролем спіральної комп'ютерної томографії (СКТ). Напередодні біопсії хворому проводять багатоосьову СКТ органів грудної порожнини з визначенням найкоротшої відстані, в аксіальному напрямку, від центру вогнища дисемінації до шкіри грудної стінки. За допомогою голки для аспіраційної біопсії або трепанаційної біопсійної голки, трансторакально проходять до центру вогнища дисемінації, для контролю знаходження голки повторно виконують СКТ, після чого здійснюють безпосередньо біопсію легені з направленням біоптатів на цитологічне і гістологічне дослідження (див. Трансторакальная биопсия под контролем компьютерной томографии в диагностике объемных образований легких и средостения [Текст] / Ю.А. Рагулин, В.С. Усачев, В.Н. Медведев, А.В. Дементьев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 24-27). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - відсутність контролю аеро- і гемостазу, що збільшує ризик таких ускладнень, як спонтанний пневмоторакс і гемоторакс на стороні маніпуляції; - необхідність двічі виконувати СКТ, та, відповідно, збільшення променевого навантаження для пацієнта; - необхідність виконання маніпуляції в рентгенологічному відділенні з умовним дотриманням правил асептики і антисептики; - неможливість застосування методу при малих розмірах вогнищ дисемінації (1-5 мм); - низька інформативність методу при СЛД із-за невеликих розмірів біоптату. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб відкритої біопсії легені, який передбачає, після виконання спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини для визначення місця біопсії під ендотрахеальним наркозом, проведення аксілярної мініторакотомії 1 UA 109782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 довжиною 10-14 см. За допомогою ранорозширювача розводять краї рани. Після цього пальпаторно і візуально уточнюють місце біопсії легені. В плевральну порожнину вводять зшивальний апарат УС-30 і виконують крайову резекцію ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Біоптат легені направляють на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Виконують контроль аеро- і гемостазу. Встановлюють в плевральну порожнину дренажі і після цього пошарово ушивають мініторакотомну рану з обов'язковим накладанням двох поліспасних лігатур на ребра (див. Фергюсон, Марк К. Атлас торакальной хирургии [Текст] / Марк К. Фергюсон; пер. с англ. под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -304 с). Проте даний спосіб має наступні недоліки: - виконання мініторакотомії з наступним накладанням поліспасних лігатур на ребра сприяє розвитку стійкого больового синдрому в післяопераційному періоді, що сприяє збільшенню ознак і так наявної у даного контингенту хворих дихальної недостатності, подовжує період реабілітації хворого і виписки його із стаціонару; - мініторакотомна рана не дає можливості здійснити адекватний контроль гемостазу після її зашивання, що збільшує ризик розвитку інтраплевральної кровотечі в ранньому післяопераційному періоді; - виконання аксілярної мініторакотомії утруднює біопсію легені при локалізації вогнищ дисемінації в задньо-нижніх відділах легені; - прошивання легені багаторазовим зшивальним апаратом УС-30 не забезпечує надійного герметизму шва, що може бути причиною таких ускладнень, як запізніле розправлення легені та емпієма залишкової плевральної порожнини. Все вище перераховане зменшує інформативність біопсії, збільшує ризик ускладнень від маніпуляції, погіршує загальні результати лікування даного контингенту хворих. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, в якому шляхом виконання відеоторакоскопії за загально визнаними правилами торакальної хірургії під однолегеневим інтубаційним наркозом, встановлення першого торакопорту в передніх відділах гемітораксу, а другого - в задньо-нижніх, розширення одного з торакопортів до 3-х см, введення в плевральну порожнину через розширений торакопорт зшивального апарата УС-30, встановлення 3-го торакопорту над місцем біопсії і підтягування через нього легені за допомогою затискача Кохера, укріплення механічного шва медичним альфа-ціанакрилатним клеєм, ушивання лише м'яких тканин розширеного торакопорту та здійснення ендоскопічного контролю аеро- і гемостазу досягається технічна можливість проведення біопсії різних відділів легені, зменшення таких ускладнень, як інтраплевральна кровотеча, запізніле розправлення легені, емпієма залишкової плевральної порожнини, зменшення частоти прогресування дихальної недостатності в післяопераційному періоді та скорочення термінів стаціонарного лікування. Поставлена задача вирішується тим, що в способі відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, який включає виконання спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини для визначення місця біопсії легені, пальпаторне і візуальне уточнення місця біопсії, виконання крайової резекції ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, згідно з корисною моделлю, виконують відеоторакоскопію за загальновизнаними правилами торакальної хірургії під однолегеневим інтубаційним наркозом, встановлюють перший торакопорт в передніх відділах гемітораксу, а другий - в задньо-нижніх, розширюють один з торакопортів до 3-х см, вводять в плевральну порожнину через розширений торакопорт зшивальний апаратт УС-30, встановлюють 3-й торакопорт над місцем біопсії і підтягують через нього легеню за допомогою затискача Кохера, укріплюють механічний шов медичним альфа-ціанакрилатним клеєм, ушивають лише м'які тканини розширеного торакопорту та здійснюють ендоскопічний контроль аеро- і гемостазу. Проведення відеоторакоскопії за загальновизнаними правилами торакальної хірургії під однолегеневим інтубаційним наркозом забезпечує задовільну оглядовість зони операції, можливість доступу до важкодоступних ділянок легені (базальна поверхня, корінь і верхівка легені), відсутність коливань легені при маніпуляціях з останньою. Також це дає можливість візуально та за допомогою інструментальної пальпації визначити поширеність процесу. Розташування одного торакопорту в передніх відділах гемітораксу, а другого - в задньонижніх дає можливість розширити один з них до 3-х см і без зайвих технічних складнощів виконати біопсію будь-якого відділу легені, залежно від локалізації вогнищ дисемінації. 2 UA 109782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Встановлення 3-го торакопорту і підтягування через нього легені затискачем Кохера дає можливість завести легеневу паренхіму в зшивальний апарат таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Використання медичного альфа-ціанакрилатного клею має низку переваг. Дана клейова композиція створена на основі ефіру α-ціанакрилової кислоти, яка при контакті з рідкими середовищами полімеризується протягом 10-120 секунд, переходячи з мономера в полімер. Складається з трьох компонентів, перший із яких - етиловий ефір α-ціанакрилової кислоти визначає її здатність при контакті із середовищами, що містять воду, утворювати полімер. Другий компонент - бутилакрилат входить до складу співполімеру, надаючи йому еластичності. Третій компонент - метакрилат-3-оксисульфалан має антибактеріальні та протизапальні властивості, сприяє швидкому загоєнню рани. При нанесенні на вологі біологічні тканини, клейова композиція надійно їх склеює, утворюючи міцну еластичну плівку. Клей має бактерицидні властивості по відношенню до деяких грам-позитивних та грам-негативних мікроорганізмів, зокрема - Е. соlі, S. aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. В організмі клейова композиція підлягає поступовій фрагментації та розсмоктуванню. В процесі розсмоктування в низькомолекулярній частині утворюються пори, які проростають сполучною тканиною. Повне розсмоктування клею наступає через 30-45 днів від моменту його нанесення на тканину. Тому використання медичного альфа-ціанакрилатного клею дає можливість надійно герметизувати механічний шов, і попередити такі ускладнення як запізніле розправлення легені і емпієма залишкової плевральної порожнини. Ушивання лише м'яких тканин розширеного торакопорту без накладання поліспасних лігатур на ребра значно зменшує інтенсивність больового синдрому в післяопераційному періоді, що сприяє швидкій мобілізації хворих, зменшенню частоти прогресування дихальної недостатності, а це, в сукупності впливає, на скорочення термінів стаціонарного лікування. Здійснення ендоскопічного контролю аеро- і гемостазу після ушивання м'яких тканин розширеного торакопорту (до дренування плевральної порожнини) дає можливість вчасно помітити ознаки геморагії з торакопортів і провести адекватний гемостаз, що загалом сприяє зменшенню такого ускладнення як інтраплевральна кровотеча. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє однозначно створити технічну можливість проведення біопсії різних відділів, зменшити рівень таких ускладнень як інтраплевральна кровотеча, запізніле розправлення легені, емпієма залишкової плевральної порожнини, зменшити частоту прогресування дихальної недостатності в післяопераційному періоді та скоротити терміни стаціонарного лікування хворих з синдромом легеневої дисемінації. Спосіб виконують наступним чином: В день госпіталізації хворого в стаціонар із синдромом легеневої дисемінації неясного генезу йому виконують стандартну спіральну комп'ютерну томографію органів грудної порожнини для визначення місця біопсії легені. Далі під однолегеневим інтубаційним наркозом виконують відеоторакоскопію за загальновизнаними правилами торакальної хірургії, при цьому перший торакопорт встановлюють в передніх відділах гемітораксу, а другий - в задньо-нижніх. Додатково проводять візуальне та пальпаторне уточнення місця біопсії, після чого розширюють один з торакопортів до 3-х см. В плевральну порожнину через розширений торакопорт вводять зшивальний апарат УС-30. Над місцем майбутньої біопсії встановлюють 3-й торакопорт і через нього з допомогою затискача Кохера підтягують легеню. Здійснюють крайову резекцію легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Отриманий біоптат легені направляють на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Після цього механічний шов укріплюють медичним альфа-ціанакрилатним клеєм, ушивають лише м'які тканини розширеного торакопорту і здійснюють ендоскопічний контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом) Хворий P., 52 роки, історія хвороби № 6737, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом легеневої дисемінації неясного генезу. Ніяких скарг при госпіталізації не пред'являв. Зміни в легенях були виявлені випадково при профілактичному огляді і виконанні оглядової рентгенографії органів грудної порожнини. В день госпіталізації хворому було виконано СКТ органів грудної порожнини, де визначалось тотальне ураження легень поліморфними вогнищами дисемінації, місцями зливного характеру. Після дообстеження хворому була запропонована відкрита біопсія правої легені. 3 UA 109782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Під ендотрахеальним наркозом була проведена аксілярна мініторакотомія справа довжиною 14 см. За допомогою ранорозширювача були розведені краї операційної рани. При ревізії (пальпаторно і візуально) встановлено наявність субплевральних вогнищ дисемінації на верхівці середньої частки. В плевральну порожнину був введений зшивальний апарат УС-30 і з його допомогою була проведена крайова резекція верхівки середньої частки таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Біоптат легені був направлений на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Був проведений контроль аеро- і гемостазу. Передні відділи мініторакотомної рани візуалізувались незадовільно. Була дренована плевральна порожнина, після чого операційна рана була пошарово ушита з накладанням двох поліспасних лігатур на ребра. Через 3 години після операції було діагностовано інтраплевральну помірну кровотечу: надходження геморагічного ексудату по дренажах в об'ємі 200 мл за 1 год. з гемоглобіном 98 г/л. Прийнято рішення реторакотомії. В ургентному порядку хворому була проведена реторакотомія (довжина розрізу 20 см), під час якої було встановлено підтікання крові з міжреберної артерії в місці мініторакотомії. Був виконаний остаточний гемостаз шляхом прошивання і перев'язки країв судини, що кровила. Операція була закінчена типово. Післяопераційний період перебігав з ознаками геморагічного шоку. За результатами гістологічного дослідження був встановлений діагноз канцероматозу легень. Хворий з помірними ознаками дихальної недостатності був виписаний із стаціонару через 21 день для продовження лікування у онколога за місцем проживання. Приклад 2 (за способом, що заявляється) Хворий Г., 32 роки, історія хвороби № 372, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України" з діагнозом легеневої дисемінації неясногогенезу. З анамнезу стало відомо, що протягом останніх 6-ти місяців отримував лікування з приводу туберкульозу легень, проте жодного разу в харкотинні мікобактерій туберкульозу не було виявлено. В день госпіталізації хворому було виконано СКТ органів грудної порожнини, де встановлено прогресування процесу в легенях у вигляді різнокаліберної дисемінації переважно у верхніх відділах. Було прийнято рішення провести хворому відеоторакоскопічну біопсію легені. Після дообстеження під однолегеневим інтубаційним наркозом хворому була проведена відеоторакоскопія справа за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Під час операції перший торакопорт був встановлений в передніх відділах гемітораксу, а другий - в задньо-нижніх. Візуально в 2-му сегменті легені визначалась крупновогнищева дисемінація, вісцеральна плевра над процесом була втягнута. Прийнято рішення провести біопсію 2-го сегмента. Враховуючи локалізацію 2-го сегмента (задні відділи легені), був розширений до 3-х см задній торакопорт. Пальпаторно встановлено, що субплеврально в 2-му сегменті знаходиться 2 крупних вогнища дисемінації. В плевральну порожнину через розширений торакопорт був введений зшивальний апарат УС-30. Над 2-им сегментом додатково встановлено 3-й торакопорт, через який був введений затискач Кохера і місце біопсії легені було підтягнуте. Була проведена крайова резекція 2-го сегмента легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації. Отриманий біоптат легені був направлений на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження. Після цього механічний шов був укріплений медичним альфа-ціанакрилатним клеєм, було ушито лише м'які тканини розширеного торакопорту і здійснено ендоскопічний контроль аеро- і гемостазу. Операцію закінчено дренуванням плевральної порожнини. Післяопераційний період перебігав гладко, без ускладнень. Дренажі було видалено на 3-ю добу після операції. За результатом гістологічного дослідження був встановлений діагноз саркоїдозу легень, і хворий в задовільному стані був виписаний із стаціонару на амбулаторне лікування через 6 днів після операції. Нами був проведений ретроспективний аналіз 64 випадків виконання біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації. Запропонований спосіб відеоторакоскопічної біопсії легені був використаний у 31 хворого, 33 пацієнтам проводилась відкрита біопсія легені (за способомпрототипом). Результати наведено в таблиці. 55 4 UA 109782 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації №№ п/п 1 2 3 4 5 6 5 10 Спосіб біопсії Спосіб, що Прототип заявляється (33 хворих) (31 хворий) Клінічні показники Технічна можливість проведення біопсії різних відділів легені Інтраплевральна кровотеча Запізніле розправлення легені Емпієма залишкової плевральної порожнини Частота прогресування дихальної недостатності в післяопераційному періоді Середній термін перебування хворого в стаціонарі після операції (дні) 31 (100 %) 30 (90,9 %) 1 (3,2 %) 2 (6,1 %) 3 (9,1 %) 1 (3,0 %) 2 (6,5 %) 8 (24,2 %) 7,5 18,4 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - створити технічну можливість проведення біопсії різних відділів легені в 100 % випадках; - повністю уникнути інтраплевральної кровотечі та емпієми залишкової плевральної порожнини в післяопераційному періоді; - зменшити частоту запізнілого розправлення легені на 5,9 % випадків; - зменшити частоту прогресування дихальної недостатності в післяопераційному періоді на 17,7 % випадків; - скоротити середній термін перебування хворого в стаціонарі після операції на 10,9 дня. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 Спосіб відеоторакоскопічної біопсії легені при синдромі легеневої дисемінації неясного генезу, що включає виконання спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини для визначення місця біопсії легені, пальпаторне і візуальне уточнення місця біопсії, виконання крайової резекції ураженого відділу легені таким чином, щоб механічний шов не попадав на вогнища дисемінації, направлення біоптату легені на мікробіологічне, цитологічне і гістологічне дослідження, виконання контролю аеро- і гемостазу та здійснення дренування плевральної порожнини, який відрізняється тим, що виконують відеоторакоскопію за загальновизнаними правилами торакальної хірургії під однолегеневим інтубаційним наркозом, встановлюють перший торакопорт в передніх відділах гемітораксу, а другий - в задньо-нижніх, розширюють один з торакопортів до 3-х см, вводять в плевральну порожнину через розширений торакопорт зшивальний апарат УС-30, встановлюють 3-й торакопорт над місцем біопсії і підтягують через нього легеню за допомогою затискача Кохера, укріплюють механічний шов медичним альфаціанакрилатним клеєм, ушивають лише м'які тканини розширеного торакопорту та здійснюють ендоскопічний контроль аеро- і гемостазу. 30 Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5