Спосіб комплексного лікування хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз легень із супутньою патологією гепатопанкреатобіліарної системи

Реферат: Спосіб комплексного лікування хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз легень із супутньою патологією гепатопанкреатобіліарної системи шляхом застосування хіміотерапії протягом 2-х місяців інтенсивної фази за допомогою таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг). Додатково застосовують внутрішньовенно краплинно рифампіцин в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазид в дозі 100 мг/мл (300 мг). UA 110295 U (12) UA 110295 U UA 110295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до фтизіатрії та внутрішньої медицини, і може бути використана у медичній практиці для лікування хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз (ВДТБ) легень із супутньою патологією гепатопанкреато-біліарної (Г-П-Б) системи. Одним з головних чинників контролю за епідемічною ситуацією щодо туберкульозу є ефективне лікування хворих, оскільки, крім вилікування конкретного випадку, відбувається розрив епідемічного ланцюжка, що сприяє поліпшенню епідеміологічної ситуації у цілому. Проведення повноцінної хіміотерапії, особливо при використанні стандартних режимів, може обмежуватися розвитком побічних реакцій на протитуберкульозні препарати (ПТП), які виникають переважно у перші тижні інтенсивної фази хіміотерапії. Особливо часто вони розвиваються у разі супутнього ураження гепатопанкреатобіліарної системи. За даними Центру моніторингу ПТП ВООЗ серед монопрепаратів за частотою виникнення побічних реакцій у світі домінують препарати ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду. Частота побічних реакцій при застосуванні стандартних режимів протитуберкульозної терапії становить 10-15 %. У 4 % випадків від подальшого застосування ПТП доводиться відмовитись. Наступна корекція стандартного режиму хіміотерапії внаслідок побічних реакцій часто супроводжується подовженням основного курсу лікування, що негативно впливає на прихильність до лікування з боку хворих. На сьогодні відсутні дані оптимізації лікування хворих на ВДТБ із супутнім ураженням Г-П-Б системи в інтенсивну фазу з використанням парентерального введення ізоніазиду та рифампіцину. У перспективі це дозволило б покращити епідеміологічну ситуацію в цілому, оскільки крім позитивного результату лікування для конкретного випадку, відбувається розрив епідемічного ланцюга та зменшується кількість побічних реакцій з боку гепато-панкреато-біліарної системи. Прототипом корисної моделі є спосіб лікування хворих на туберкульоз органів дихання [Пат. 96221 Україна, МПК А61К 31/00, А61М 5/00, А61Р 5/44/ Кужко М.М., Процик Л.М., Гульчук Н.М. (та ін.); заявник Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України - заяв. № u201408064 від 17.07.2014; опубл. 26.01.2015, бюл. № 2], в якому проводять хіміотерапію протягом 2-х місяців інтенсивної фази із застосуванням таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу(1200 мг) та додатково застосовують ізоніазидів дозі 0,15 г/кг та рифампіцин в дозі 0,15 г/кг інгаляційно через небулайзер та сальмотерол та флютиказонупропіонат у фармакопейно припустимих дозах. Недоліком прототипу-способу є те, що даний метод не дозволяє створити такий же високий бактеріостатичний рівень ПТП в крові, як при внутрішньовенному введенні. Висока, хоча і нетривала, концентрація препаратів у крові сприяє посиленню їх дифузії у вогнища ураження. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб комплексного лікування хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз легень із супутньою патологією гепатопанкреатобіліарної системи шляхом застосування хіміотерапії протягом 2-х місяців інтенсивної фази з використанням таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг), та додатково внутрішньовенно краплинно рифампіцин в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазид в дозі 100 мг/мл (300 мг). Спільними ознаками прототипу та корисної моделі є застосування хіміотерапії протягом 2-х місяців інтенсивної фази за допомогою таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг). Відмінними ознаками є додаткове застосування внутрішньовенно краплинно рифампіцину в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазиду в дозі 100 мг/мл (300 мг). 1 UA 110295 U Таблиця Порівняння корисної моделі та прототипу за ознаками Ознаки Застосування піразинаміду та етамбутолу Застосування рифампіцину та ізоніазиду 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Прототип таблетовані форми піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг) інгаляційно ізоніазид в дозі 0,15 г/кг та інгаляційно рифампіцин в дозі 0,15 г/кг через небулайзер Корисна модель таблетовані форми піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг) внутрішньовенно краплинно рифампіцин в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазид в дозі 100 мг/мл (300 мг) Визначення термінів, які використовуються при описі корисної моделі: хіміотерапія, вперше діагностований туберкульоз легень, гепатопанкреатобіліарна система, внутрішньовенне введення, піразинамід, етамбутол, рифампіцин та ізоніазид. Теоретичні передумови здійснення способу, що заявляється. Результати нашого дослідження показали, що патологія з боку ГПБ системи діагностується у 58 % випадків хворих на ТБ. За нозологіями щодо патології травної системи нами зафіксований наступний розподіл: хронічний некалькульозний холецистит визначався у 36,5 % обстежених, дифузні зміни печінки у 27,8 % хворих на ТБ та хронічний панкреатит діагностовано відповідно у 22,3 % пацієнтів. При невчасній діагностиці супутньої патології у хворих на ВДТБ і належному програмному лікуванні туберкульозу, у пацієнтів з коморбідністю часто розвивається непереносимість до ПТП і розвиток побічних реакцій, як наслідок, формується неефективне лікування та рецидиви туберкульозу, що узгоджується з результатами інших дослідників. Факторами, які підвищують ризик наявності супутньої патології ГПБ системи у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, є: прийом ряду антибіотиків широкого спектру дії; незадовільне харчування (у т.ч. низька якість харчових продуктів, незбалансована та гіповітамінізована їжа); серед хворих на туберкульоз переважають хворі з алкогольною хворобою печінки; різке виснаження організму; імунодефіцит; хворі на занедбані форми туберкульозу в переважній більшості мають кілька інших хронічних захворювань, що обумовлюють поліпрагмазію, що часто закінчується токсичним гепатитом. Під час ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, у хворих на ВДТБ виявляються наступні зміни - потовщення стінки жовчного міхура більше 3 мм, ущільнення стінки жовчного міхура, негомогенність порожнини та деформація жовчного міхура; збільшенням задніх сегментів печінки, товщина правої частки більше 13 см, посилення акустичної щільності паренхіми печінки, наявністю неоднорідних ділянок з нечіткими межами зниженої щільності, нечітким зображенням вен печінки. Збільшення розмірів підшлункової залози, також зустрічаються додаткові ознаки: кісти підшлункової залози 0,5 %, розширення протоки підшлункової залози 19,7 %. Виявлені зміни вказують на важливість парентерального шляху введення протитуберкульозних препаратів, оскільки в основі запропонованої нами схеми лежить можливість швидкого створення високих концентрацій медикаментів в легеневій артерії, оминаючи печінку та уникаючи пресистемного метаболізму. При внутрішньовенному введенні концентрація препаратів значно перевищує бактеріостатичний рівень, який дає прийом препаратів всередину і навіть внутрішньом'язево. Висока, хоча і нетривала, концентрація препаратів у крові сприяє посиленню їх дифузії у вогнища ураження. Такий метод дозволяє створити достатню бактеріостатичну концентрацію навіть у малодоступних для препаратів казеозних вогнищах. Тому лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із застосуванням ін'єкційних форм ізоніазиду та рифампіцину протягом інтенсивної фази хіміотерапії є доцільним та призводить до швидшого знебацилення [Кужко М.М. Можливості фармакотерапії туберкульозу легень / М.М. Кужко, М.Т. Клименко, Н.М. Гульчук, М.І. Линник, О.В. Аврамчук, Л.М. Процик // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. - 2012. - № 4. - С. 57-64.]. Корисна модель здійснюється таким чином. 2 UA 110295 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Хворому із вперше діагностованим поширеним туберкульозом легень із супутньою патологією гепатопанкреатобіліарної системи проводять хіміотерапію протягом 2-х місяців інтенсивної фази за допомогою таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг) та додатково застосовують внутрішньовенно краплинно рифампіцин в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазид в дозі 100 мг/мл (300 мг). Приклад використання способу, що заявляється. Хворий А., 41 рік. Клінічний діагноз: ВДТБ (05.02.2015 р.) легень (дисемінований), Дестр+, МБТ+ МГ + Риф - М+ К+, Резист І -, Резист II 0, Гіст 0,Кат 1,Ког 1 (2015 р.). При госпіталізації в стаціонар скарги на кашель із виділенням слизово-гнійного харкотиння, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, нічну пітливість, загальну слабкість, зниження апетиту, схуднення протягом останнього часу на 7 кг., важкість у правому підребер'ї. Дані об'єктивного обстеження: загальний стан відносно задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді. Зниженого живлення, астенічної тілобудови. Межі серцевої тупості відповідають віковій нормі. Тони серця ритмічні, звучні. Над легенями перкуторно ясний легеневий звук, незначне притуплення над верхівками з обох сторін; аускультативно - дихання везикулярне, над верхівками обох легень ослаблене, хрипів немає. Живіт звичайних розмірів, при пальпації м'який, чутливий при пальпації по ходу товстого кишечнику. Розміри печінки по Курлову 9,5 × 8x7 см. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Периферичні набряки відсутні. 12 Додаткові методи дослідження: загальний аналіз крові: Ер. - 4,31×10 /л; Нв - 141 г/л; КП 9 0,98; Л - 11,1×10 /л; e-1 %, м - 4 %, п - 12 %, с - 64 %, л -19 %; ШОЕ - 11 мм/год.; цукор крові 4,52 ммоль/л; біохімічні показники: сулемова проба - 1,95, загальний білок - 68 г/л; сечовина 4,7 млм/л, креатинін - 86,9 мкм/л, тимолова проба - 2,8 од.; антитіла до ВІЛ - не виявлено; аналіз мокротиння на МБТ:мікроскопічно - МБТ [+]; GeneXpertMTB/Rif - виявлено МБТ, стійкість до рифампіцину не встановлено; культурально: на середовищі Левенштейна-Йєнсена - 12 колоній, ВАСТЕК - позитивний. ТМЧ: чутливість збережена. Результати інструментальних методів дослідження. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС 76/хв. ЕВС відхилена вліво, напівгоризонтальна позиція. Рентгенографія ОГК:в легенях симетрично з обох сторін у верхніх і середніх відділах множинні вогнищеві тіні різної інтенсивності з ділянками просвітлення, корені легень розширені. Синуси вільні. УЗД органів черевної порожнини: потовщення стінки жовчного міхура більше 3 мм, дифузне; рівномірне ущільнення стінки жовчного міхура; пристінкова негомогенність порожнини жовчного міхура, внутрішньопорожнинна деформація жовчного міхура. Збільшення правої частки печінки, нерівний край печінки, посилення акустичної щільності паренхіми, значна її нерівномірність. Вени печінки нормального калібру, просвіт нижньої порожнистої вени не змінюється. Висновок: хронічний некалькульозний холецистит, дифузне ураження печінки. Схема лікування включала проведення хіміотерапії протягом 2-х місяців інтенсивної фази за допомогою таблетованих форм піразинаміду (2000 мг) та етамбутолу (1200 мг) та додаткове застосування внутрішньовенно краплинно рифампіцину (Ріфонат, "Юрія-Фарм", Україна) в дозі 30 мг/мл (600 мг) на 100 мл фізіологічного розчину NaCl та внутрішньовенно ізоніазиду (Бітуб, "Юрія-Фарм", Україна) в дозі 100 мг/мл (300 мг). У динаміці проведеного лікування стан хворого покращився: нормалізувалася температура тіла, періодичний кашель із виділенням незначної кількості харкотиння, зменшилась пітливість, пацієнт набрав вагу (+3 кг), через тиждень від початку лікування покращився апетит, покращилися показники загального аналізу крові. Після отримання 60 доз в інтенсивній фазі лікування, згідно з Наказом МОЗ України № 620 від 4.09.2014 р., проведено мікроскопічне дослідження мокроти та біохімічний аналіз крові. Аналіз мокротиння на МБТ: мікроскопічно - МБТ [-]. Після проведення рентгенологічного дослідження, виявлена позитивна рентген динаміка, часткове розсмоктування вогнищевоінфільтративних та деструктивних змін у обох легенях. У біохімічному аналізі крові відмічається зниження рівня білірубіну, АлАТ і АсАТ та тимолової проби. Рішенням ЦЛКК хворий підлягав переведенню у підтримуючу фазу лікування, амбулаторно 120 доз таблетовані рифампіцин та ізоніазид. Необхідність застосування внутрішньовенного шляху введення протитуберкульозних препаратів у хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз легень в інтенсивну фазу лікування підтверджується результатами, які були отримані у ході проведеного дослідження, в основі якого лежало порівняння запропонованої схеми лікування та стандартного режиму із використанням таблетованих форм ПТП у 60 хворих на ВДТБ легень в інтенсивну фазу лікування. 3 UA 110295 U 5 10 15 20 Результати дослідження довели, що застосування в ІФ лікування ін'єкційних форм рифампіцину та ізоніазиду у хворих на вперше діагностований поширений туберкульоз легень зі збереженою чутливістю до ПТП та супутнім ураженням гепатопанкреатобіліарної системи сприяє досягненню значного клінічно-рентгенологічного ефекту, а саме: інтоксикаційний та бронхолегеневий синдроми через 2 місяці ІФ були відсутніми або легко вираженими у пацієнтів, які отримували запропоновану нами схему, а розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін та загоєння порожнин розпаду спостерігались на 50 % частіше (р